解剖 | 胸壁

胸壁可分为浅、深两层结构。浅层结构包括皮肤、浅筋膜；深层结构包括深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间隙软组织（肋间肌、血管和神经）以及胸内筋膜等。

▍浅层结构

>>>>皮肤

胸前区和胸外侧区皮肤较薄。胸骨区皮肤移动性小，其余部位皮肤有较大的移动性。胸前区皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。

>>>>浅筋膜

胸前区和胸外侧区的浅筋膜与颈部、腹部和上肢浅筋膜相延续。浅筋膜内含浅血管、皮神经、浅淋巴管、女性乳腺和脂肪。其厚度个体差异大。

1.浅血管

(1)动脉：主要有胸廓内动脉、肋间后动脉和脑动脉的分支。

1）胸廓内动脉穿支：在距胸骨外侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。女性胸廓内动脉的第1~4穿支较粗大，发出分支至乳房，在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉。

2）肋间后动脉的分支：与肋间神经外侧皮支伴行，分布于胸前区和胸外侧区的皮肤、肌和乳房。

3）腋动脉的分支：胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。

(2)静脉：主要有胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。

浅筋膜内的浅静脉吻合成静脉网，并汇集成胸腹壁静脉（thoracoepigastric veins)。胸腹壁静脉起于脐周静脉网，沿腹前外侧壁上部上行至胸前、外侧区，汇入胸外侧静脉，收集腹前外侧壁上部、胸前区和胸外侧区浅层的静脉血。此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当肝门静脉回流受阻时，借此静脉可建立门-腔静脉侧支循环，血流量增大时产生静脉曲张。

2. 皮神经胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。

(1)锁骨上神经（supraclavicular nerves）：约3-4支，为颈丛的分支，自颈丛发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。

(2) 肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线或腋中线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部的皮肤；近胸骨外侧缘处发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。 第2~4肋间神经的前皮支和第4~6肋间神经的外侧皮支还分布于女性乳房。

肋间神经的皮支分布具有两个特点：

①明显的节段性和带状分布，自上而下按神经序数排列，第2肋间神经皮支分布于胸骨角平面的皮肤；第4肋间神经分布于男性乳头平面；第6肋间神经分布于剑突平面；第8肋间神经分布于肋弓平面。肋间神经皮支的分布特点有助于测定麻醉平面和诊断脊髓损伤节段。

②重叠分布，相邻的3条皮神经互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。一条肋间神经受损,其分布区的感觉障碍不明显，只有在相邻两条肋间神经同时受损时,才出现这一共同管理带状区的感觉障碍。

临床上常在胸前外侧壁取皮瓣和肌皮瓣作为移植体，以修复皮肤缺损或肌功能重建。常用的皮瓣有：

①胸前外侧壁外侧部皮瓣，此区的皮肤薄，皮纹细，色泽良好，皮肤的移动性较大，供区切口缘容易对合，血管蒂长，是头面部植皮较理想的皮瓣供区。皮瓣的主要动脉为胸外侧动脉，主要皮下静脉为胸腹壁静脉。

②胸大肌皮瓣，胸大肌纤维丰厚，切取带血管神经蒂的肌皮瓣，适用于受区肌功能重建。肌皮瓣的主要血管为胸肩峰动、静脉，经锁骨中点下方3〜5cm处出入胸大肌；主要神经来自臂丛的胸内、外侧神经。

>>>>乳房

乳房（mamma）是皮肤特殊分化的器官，其形态发育受内分泌激素的影响，故具有明显的性别特征。男性乳房停止于青春期前状态，终生不再发育。在女性，从十四五岁开始，乳房逐渐发育完善，并在妊娠的后几个月和哺乳期迅速增生增大。

1.位置和形态结构：女性乳房位于胸肌筋膜浅面。发育良好的乳房呈半球形，上界可达第2肋水平，下界达第6肋水平，内侧邻近胸骨侧缘，外侧可达腋中线。乳房外上份的腺组织可在胸大肌下缘、平第3肋间隙处穿腋筋膜孔伸入腋窝，称为“腋尾"（axillary tail）。乳房外上1/4象限是乳腺癌的好发部位，检查乳房时切勿遗忘“腋尾”。

乳房由皮肤、皮下脂肪、结缔组织和乳腺等构成。乳头（nipple）位于乳房中央，在男性约在锁骨中线上平第4肋间隙；在女性则随乳房发育的情况及授乳的情况而变化。乳头周围含有较多色素的皮肤环形区称为乳晕（areola of breast），妊娠前呈淡红色，妊娠后呈棕褐色，终生不褪色。乳晕皮肤深面无脂肪，紧邻许多输乳管。乳晕皮肤内含有乳晕腺、汗腺和皮脂腺，乳晕腺分泌脂类物质滋润乳头，孕期和泌乳期腺体显著增大。

乳腺（mammary gland）位于胸前壁浅筋膜浅、深两层之间，它与胸大肌和前锯肌表面的深筋膜之间隔以疏松结缔组织，此处为乳房后间隙（retromammary space)。每侧乳腺被结缔组织分隔成15 ~20个乳腺叶。每一腺叶有一个输乳管（lactiferous duct），以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头的输乳孔。腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，称脂肪囊。乳腺和输乳管周围的纤维束，连于皮肤和浅筋膜深层之间，称乳房悬带（suspensory ligament of breast）或Cooper韧带，对腺组织和脂肪起支持和固定作用。韧带两端固定，无伸展性。乳腺癌侵及Cooper韧带，致韧带相对缩短，牵拉皮肤向内凹陷，使皮肤表面呈“酒窝征”。当乳腺癌肿扩大累及浅淋巴管时，可导致所收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，造成乳房局部皮肤呈“橘皮样”改变,是乳腺癌的重要体征之一。

由于输乳管以乳头为中心呈放射状排列，因此乳腺脓肿切开引流时，宜作放射状切口，以防损伤输乳管。

乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口，愈合后皮肤切口不明显，切开皮肤后作钝性分离引流脓液，切口不宜深。

若为乳腺深部脓肿，可自乳房下方与胸壁交界处的皮肤作弧形切口，经乳腺后间隙引流。此切口可避免损伤过多的腺组织，但要注意把脓腔之间的纤维隔切断，使其引流畅通。乳房后间隙内有疏松结缔组织等，但无大血管，有利于隆胸术时将假体植入，使乳房隆起。

2.血管：乳房的动脉主要有胸廓内动脉的肋间前动脉、腋动脉的分支（胸外侧动脉、胸肩峰动脉、胸背动脉等）和上4条肋间后动脉的前穿支。乳房的血供来源中，胸外侧动脉约占68% ,胸廓内动脉占30%。

乳房的静脉在临床上亦颇重要，不仅是因为静脉指示了淋巴引流的道路，还因乳腺癌可沿静脉转移。静脉受侵犯以后可产生远处转移。乳房的浅静脉汇入腋静脉、颈前静脉及胸廓内静脉;乳房的深静脉汇入胸廓内静脉、腋静脉及肋间静脉。胸廓内静脉是乳房静脉回流的主要静脉，也是乳腺癌肺转移的重要途径之一。肋间静脉向后与奇静脉系及椎管内静脉丛有交通，所以，乳腺癌晚期，可扩散到身体各部。

3.神经：主要由锁骨上神经分支及第2-6肋间神经的前、外侧皮支分布，传导乳房的感觉。其交感神经纤维分布至乳房，支配腺体分泌和平滑肌收缩。

4.淋巴引流：女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深两组。浅组位于皮下和皮内，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内。两组之间广泛吻合。

乳房的淋巴主要引流至腋淋巴结，部分回流至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。

引流方向主要有以下5条途径：

①外侧部和中央部的淋巴管汇集成2~3条较粗的淋巴管，沿胸大肌下缘，经“腋尾”注入腋淋巴结前群（胸肌淋巴结），是乳房淋巴回流的主要途径， 乳腺癌淋巴转移较早侵犯此群。

②上部的淋巴管注入腋淋巴结尖群和锁骨上淋巴结。

③内侧部的淋巴管穿经第1~5肋间隙，经肋间淋巴管注入沿胸廓内血管排列的胸骨旁淋巴结，胸骨旁淋巴结发出的淋巴管可经胸骨柄后淋巴结与对侧吻合。

④内下部的淋巴管注人膈上淋巴结前组，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管交通。

⑤乳房深部的淋巴管经乳房后间隙注人分布于胸大肌和胸小肌之间的胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结），或汇集成2~3条较粗的淋巴管，穿过胸大肌和胸小肌，直接注入腋淋巴结尖群。乳腺癌根治术时需切除胸大、小肌及其筋膜，广泛清除腋淋巴结，术中应特别注意保护邻近的血管和神经。

乳腺癌的转移途径：包括局部扩散、淋巴转移和血运转移。

①局部扩散，癌细胞沿输乳管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。

②淋巴转移，与上述乳房淋巴引流途径密切相关。

③血运转移，以往认为血运转移多发生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环而远距离转移。较常见的远距离转移依次为肺、骨和肝。

▍深层结构

>>>>深筋膜

胸前、外侧区的深筋膜分为浅、深二层。

浅层较薄，覆盖于胸大肌和前锯肌表面，向上附着于锁骨，向内侧与胸骨骨膜相连，向下、向后分别与腹部和胸背部深筋膜相延续。

深层位于胸大肌深面，上方附于锁骨，包裹锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层融合，续于腋筋膜。其中位于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜（clavipectoral fascia）。胸肩峰动脉和胸内、外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大、小肌，头静脉和淋巴管则穿此筋膜分别注入腋静脉和腋淋巴结。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经和头静脉。

>>>>胸廓外肌层

胸廓外肌层包括胸上肢肌和部分腹肌。浅层有胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；深层有锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。

1.胸大肌（pectoralis major）位于胸前区，起自锁骨内侧半、胸骨和第1~6肋软骨，止于肱骨大结节嵴。根据不同的起始部位，分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支，前者与胸外侧神经、后者与肋间神经前皮支各组合成血管神经束。胸大肌可使肩关节内收、旋内和前屈，如上肢固定，可上提躯干，也可提肋助吸气。

2.胸小肌（pectoralis minor）位于胸大肌深面,起自第3~5肋，止于肩胛骨的喙突，由胸内侧神经支配。作用为拉肩胛骨向前下，当肩胛骨固定时，可上提肋助吸气。

3.前锯肌（serratus anterior）位于胸外侧区，为一宽薄扁肌。起自第1-8或9肋骨，止于肩胛骨内侧缘及下角。主要由胸背动脉供血，胸长神经支配。该肌可拉肩胛骨向前紧贴胸廓，肩胛骨固定时，可上提肋助深吸气。若手术不慎损伤胸长神经，前锯肌瘫痪，可出现“翼状肩”。

胸大肌和前锯肌位置表浅，较为宽大，可供肌瓣移植。临床上常用胸大肌填充胸部手术的残腔或修补胸壁缺损。此外，胸小肌和肋骨带血管蒂的肌皮瓣移植可用于修补下颌骨和面部。

>>>>胸廓和肋间隙

胸廓（thoracic cage）除保护和支持胸腔内脏器和一部分腹腔器官外，主要参与呼吸运动。胸廓由12块胸椎、12对肋、1块胸骨及它们之间的连接构成。肋骨和肋软骨构成了胸廓的绝大部分。肋骨和肋软骨表面均有骨膜覆盖，骨膜含有丰富的血管，供给肋骨及肋软骨的营养。切除肋骨和肋软骨时，应保留骨膜，因骨膜内层细胞有分化为骨或软骨的能力，再生能力强，可再生肋骨或肋软骨。第7颈椎横突有时发出颈肋（cervical rib）,其前端常游离，也可借助纤维束或关节与第1肋相连。颈肋的出现率约为0.5%，有可能压迫臂丛的下干，引起前臂、手内侧的疼痛以及手肌萎缩，如压迫锁骨下动脉则可影响上肢的血液循环。

相邻两肋之间的间隙称肋间隙（intercostal space），11对肋间隙内有肋间肌、肋间血管和肋间神经等结构。各肋间隙的宽度略有不同，一般来说上位肋间隙较下位宽，前部较后部宽，前份以第2、3、4肋间隙最宽，胸廓内动脉结扎多在此处进行。由于第6、7肋软骨相互靠拢，故在胸骨旁的第6肋间隙很窄，几乎不存在。肋弯曲有弹性，其中第5 ~8肋曲度较大，但缺乏保护和活动度，因此肋骨骨折多见于第5 ~8肋。骨折断端若向内移位，可刺破胸膜、肺和肋间后血管，引起胸膜腔积气（气胸）、胸膜腔积血（血胸）和肺不张。

1.肋间肌位于肋间隙内，由浅入深为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。

（1）肋间外肌（intercostales extemi）：位于肋间隙浅层，起于上位肋的下缘，止于下位肋的上 缘，纤维方向由后上斜向前下方。该肌自肋结节向前至肋软骨止，更向前，为肋间外膜（external intercostal membrane）所代替，直达胸骨侧缘。该肌受肋间神经支配，具有提肋助吸气的作用。

（2）肋间内肌（intercostales intemi）:位于肋间外肌深面，起自下位肋上缘，纤维方向由后下斜向前上方，止于上位肋的肋沟外下缘，自胸骨侧缘向后达肋角处，再向后，移行为肋间内膜（internal intercostal membrane）,与脊柱相连。 该肌受肋间神经支配，具有降肋助呼气的作用。

（3）肋间最内肌（intercostales inlinii）:位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同，两肌间有肋间后血管、肋间神经通过。该肌薄而不完整，仅存在于肋间隙中1/3部，而前、后部无此肌,故肋间后血管、肋间神经直接与其内面的胸内筋膜相贴，当胸膜感染时，可刺激神经引起肋间神经痛。肋间最内肌可协助肋间内肌助呼气。

（4）肋下肌（subcostalis)：呈薄片状，从肋角的内面延伸到下位肋骨的内面，越过1~2个肋间隙。肋下肌的肌纤维方向与肋间内肌相同，并位于肋间内肌的深面。其功能可能协助肋间内肌助呼气。

（5）胸横肌（transversus thoracis)：由附着于剑突、胸骨体下部以及邻近肋软骨后面的4-5个肌片组成，向上走行并连于第2~6肋软骨。胸横肌向下与腹前外侧壁的腹横肌相延续。其功能也可能协助肋间内肌助呼气。

因肋间肌的纤维方向不同，临床上在切除肋骨游离骨膜时，若从肋骨上缘剥离骨膜，应由后向前推进剥离器；反之，若从肋骨下缘游离骨膜时，其方向相反。否则，不仅难以剥离，而且容易损伤肋间后血管和肋间神经。

2.肋间血管

（1）肋间动脉/肋间后动脉：神经分为上、下两支，分别沿肋上、下缘前行，肋间后动脉行至肋间隙前部和胸廓内动脉的肋间前动脉吻合，从而构成肋间动脉环（intercostal arterial circle）。由于肋间后动脉下支较细小，且也不一定存在，故胸腔穿刺的部位，多在腋后线（或腋中线以后）上，第7~9肋间隙，沿下位肋的上缘进针较为安全，若在胸前壁、侧壁穿刺，则应在上、下肋之间进行，才不至于伤及肋间血管神经。肋间后动脉沿途分支供应胸前区和胸外侧区，其第2~4支较大，营养乳房。

（2）肋间后静脉（posterior intercostal veins)：与肋间后动脉伴行，向前与胸廓内静脉交通，右侧注入奇静脉，左侧注入半奇静脉或副半奇静脉。

肋和肋骨膜的动脉供应来源有2条，即肋间后动脉和胸廓内动脉的肋间前动脉。前者是主要血供来源。从肋间后动脉沿途发出众多管径细小的营养支，故临床上作肋和肋骨膜移植时，直接以肋间后动脉为蒂。肋间后动脉起始处外径平均为2-3mm,肋间后静脉外径平均为3-5mm。

3.肋间神经（intercostal nerves)：

第1-11对胸神经前支行于相应的肋间隙中，称肋间神经，在肋间隙伴随血管走行于胸内筋膜与肋间内膜之间，继而经肋间内肌与肋间最内肌之间沿肋沟前行，于肋角附近发出一下支，近腋前线处发出外侧皮支。下支沿下位肋骨上缘前行。肋间神经本干又称上支，至胸骨外侧约1cm处浅出，改名为前皮支。第12胸神经前支行于第12肋下方，称肋下神经（subcostal nerve)。第2肋间神经外侧皮支跨腋窝分布于臂内侧皮肤,称肋间臂神经。

乳腺癌根治术应注意保护此神经。如术后臂内侧皮肤麻木，可能损伤了该皮神经。行肋间神经阻滞或封闭时，可在肋间神经行程中的任何部位进针，临床首选肋角至腋 后线之间，此处肋骨位置表浅，而且肋间神经在肋下缘的肋沟处。肋间神经呈重叠分布，应同时封闭上、下位肋间隙的神经。

肋间后动、静脉和肋间神经从脊柱至肋角一段走行不恒定，为避免损伤肋间血管和神经， 不宜在肋角内侧穿刺。在肋角外侧，肋间神经上支多与肋间后血管伴行，共同走行于上位肋的肋沟内，其位置自上而下排列顺序为肋间后静脉、肋间后动脉、肋间神经上支；肋间神经下支多与肋间后血管发出的下支共同走行于下位肋上缘，其位置自上而下排列顺序为肋间神经下支、肋间后动脉下支、肋间后静脉下支。因此，胸膜腔穿刺在近肋角处，应于下位肋的 上缘进针；在肋角外侧，应于肋间隙中部进针。临床上常在肩胛线第8或9肋间隙进行。

>>>>胸廓内动静脉和淋巴结

1.胸廓内动脉（internal thoracic artery）：

为锁骨下动脉第1段分支，向下经锁骨下静脉后方，紧贴胸膜顶前面人胸腔，沿胸骨外侧缘的外侧约1.25cm处下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉（musculophrenic artery)和腹壁上动脉（superior epigastric artery)两终支。

沿途的分支有：

①心包膈动脉（pericardiacophrenic artery），平第1肋高度发出，与脑神经伴行至心包和膈。

②肋间前动脉（anterior intercostal artery），在上6个肋间隙行向外侧,分布至肋间隙前部，并与肋间后动脉吻合。

③穿支,与肋间神经前皮支伴行浅出，分布于胸前内侧部皮肤，女性的第1~4穿支还分布至乳房。胸廓内动脉前面为上6个肋软骨及肋间内肌；上段的后面紧贴壁胸膜，下段借胸横肌与 胸内筋膜分隔。

2. 胸廓内静脉（internal thoracic veins）

通常每侧为1-2条，与同名动脉伴行，若为1条则行于动脉内侧，若为2条则在动脉两侧伴行一段后合为一条，走行于动脉内侧。右侧胸廓内静脉注入上腔静脉与头臂静脉交角处或右头臂静脉，左侧注入左头臂静脉。

3.淋巴结

（1）胸骨旁淋巴结（parasternal lymph nodes）：位于胸骨两侧第1~6肋间隙，沿胸廓内动、静脉排列，引流胸前区、乳房内侧部、膈和肝上面的淋巴，其中第1、2肋间隙出现率最高。其输出 管注人胸导管和右淋巴导管，亦可至支气管纵隔干。

肋间淋巴结（intercostal lymph nodes）：位于肋间隙内，分为前、中、后3组，分别称肋间前、中、后淋巴结，引流胸前区、胸外侧区和胸背区的淋巴。肋间前淋巴结位于肋骨与肋软骨交界处附近，其输出管注人胸骨旁淋巴结；肋间中淋巴结位于腋前线至肋角之间，注入腋淋巴结; 肋间后淋巴结位于肋角内侧，注入胸导管。肋间前、中淋巴结有时缺如，肋间后淋巴结较恒定。

>>>>胸内筋膜

胸内筋膜（endothoradc fascia）是一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间隙内面（包括胸横肌）。向上覆盖于胸膜顶上面并增厚，称胸膜上膜（suprapleural membrane）,即Sibson膜，对胸膜顶有固定和保护作用；向下覆盖于膈的上面，称膈上筋膜或膈胸膜筋膜（phrenicopleural fascia)。 壁胸膜与胸内筋膜之间含疏松结缔组织，手术中壁胸膜的分离要沿此间隙进行，容易分离，出血较少。临床上进入胸膜腔的手术路径需经以下层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜及胸壁浅层肌、切开 肋间肌经肋间隙（切断肋骨经肋骨床）、胸内筋膜、壁胸膜。