胸片容易忽略的15个异常征象
读片时仍需仔细，以避免遗漏一些细微的异常结果。
来源丨华夏影像诊断中心
胸片是临床医生最常使用的一种影像学检查方法。胸片在肺部疾病的发现与筛查中有着非常重要的作用，虽然看似简单，但放射科医生绝不能大意。
结节病
结节病是一种在年轻患者（20-50岁）中，以肺（90%的患者）、眼睛以及皮肤为典型表现的，不明原因的多器官受累的肉芽肿性疾病。淋巴结、肝脏和其它组织器官也可受累。
在美国该病发生率较高，在黑人中的发病率高于白人，且女性比男性更易患此病。约80%的结节病患者在肺部影像学上会表现出以双侧肺门淋巴结肿大（图1箭头所示）和气管旁淋巴结肿大为特征的三联征。在更严重的进展性疾病中（4期），可能发展为肝纤维化，肝门收缩，肺容量降低和蜂窝肺。
图1
肺高压
肺高压是由肺动脉压力及肺血管阻力增加所致。
原发性肺动脉高压常好发于年轻女性且病因不明。
继发性肺动脉高压可由毛细血管前（例如左向右分流），毛细血管（例如静脉阻塞性疾病），或毛细血管后（例如慢性肺部疾病）等病因所致。特定的药物及违禁药品也可以引起肺动脉高压。
在胸片上最常见的征象是扩张的肺动脉（图2箭头所示）向外周变细(周围血管稀疏)。侧位胸片也可见右心室扩张伴胸骨后空间减少。
图2
Pancoast瘤
Pancoast瘤是位于肺上沟的肺部肿瘤。主要是非小细胞癌，尤其具有鳞状细胞组织。Pancoast瘤的特点是，可穿过胸膜屏障侵犯胸壁、臂丛和上交感神经节（导致Horner综合征）。
在胸片上，这些肿瘤表现为单侧肺尖部不透光（图3箭头所示）或者肺尖部不对称。局部肋骨受损，尤其是第一肋骨受损也可在胸片上观察。前凸位胸片可能有助于鉴别可疑病变。
图3
石棉相关疾病
石棉相关疾病是由于吸入石棉纤维，尤其是工业或职业暴露所引起的。若胸片上可见横隔、外周及纵隔胸膜上有胸膜钙化斑（图4白色箭头所示），提示患者之前有石棉暴露史。非钙化胸膜斑在胸片上不易鉴别，但这些病变可能充分呈现在CT中。
图4
石棉肺是石棉相关疾病进展侵入肺实质所导致的。其主要影响肺间质，在胸片上表现为肺间质纹理增粗、实质带粗糙、环形的肺不张（红色箭头所示）和肺实质变形。出现胸膜腔积液，特别是合并有胸膜肿块增大和局部疼痛，则提示进展性间皮瘤。
原发性胸膜瘤
局灶性（LFTP）/孤立性胸膜纤维瘤和恶性间皮瘤是两类主要的胸膜肿瘤。
局灶性胸膜纤维瘤一类良性的胸膜肿瘤，其与石棉暴露无关。胸片检查可经常偶见此类肿瘤，其典型特征是紧靠胸膜的、边界清楚、质地均一的软组织团块。该病变可见于肺边缘（如图5所示，左上）、肺裂间、纵隔以及横隔的任何位置。大的病变易与肺叶实变相混淆。
图5
恶性间皮瘤在胸片上的典型特征是单侧不规则、结节状，以及弥漫性胸膜增厚。胸膜增厚可表现为斑片状或结节状。胸膜腔积液可使胸膜难以辨认，因而很难评价胸膜增厚情况；然而，叶间裂也可增厚且轮廓不规则，此可有助于诊断。若胸片中出现胸膜斑片钙化则示有石棉暴露史，而石棉暴露史是发生间皮瘤的高危因素。
图6示左侧侧壁胸膜增厚（箭头所示）伴分叶和渗出。其它可以引起单侧胸膜增厚的原因包括脓胸、创伤、术后瘢痕和肿瘤转移性疾病。
图6
肺曲霉病
肺曲霉病是由曲霉菌引起的肺部真菌感染，最常见的致病菌是烟曲霉菌。肺曲霉病分为4类：变态反应性气管肺曲霉病（ABPA），曲霉球，慢性坏死性曲霉病（CNPA）和血管侵袭性曲霉病。
ABPA在胸片中表现为肺叶浸润，肺门周围“指套样”管状阴影提示充满粘液的支气管扩张，支气管壁出现轨道线样阴影则提示水肿。曲霉球在胸片上的典型表现为圆形团块，其周围毗邻一个新月形的含气间隔（图7箭头所示）。真菌球本身可自由活动，可随患者体位改变而运动。
图7
慢性坏死性曲霉病好发于肺上叶，可表现为肺节段性实变，并可进展为空洞。血管侵袭性曲霉病主要表现为片状实变，伴孤立性或多发结节以及由于出血梗死导致的外周楔形病变。
孤立性肺结节
孤立性肺结节指的是单一的、散在的、不透明的、周围被正常肺组织所包绕的病变，并且与淋巴结肿大，肺不张或者胸腔积液无关。
孤立性肺结节的鉴别诊断情况较广泛，包括良恶性肿瘤，感染，非感染性肉芽肿，发育性病变，血管性病变和其它系统性疾病在肺部的进展。虽然很难从胸片从辨析肺结节的病因，但若忽视病变也未进行后期随访，会导致患者显著的发病率和死亡率。
影像学鉴别的关键点在于明确结节的大小、位置、生长速度和结节的边缘特性，以及空洞和钙化的存在和形式。恶性结节多有进行性生长的、大的、不规则、分叶的、毛刺样边缘的特点，并且位于肺上叶。若病变与肋骨或锁骨重叠，易被忽视。
图8为一肺部孤立性结节（箭头）患者，稳定期2年，因此视为良性。
图8
气管狭窄
气管狭窄是由慢性炎症性疾病，肿瘤，创伤，医源性因素和外部病变如胸内甲状腺肿压迫所导致的气管缩窄。
胸片中，可较易评估气管和主支气管其管腔内径的改变。胸片也可为寻找气道狭窄的原因提供线索，如气管移位，纵膈增宽，或吸入异物等其它导致气促的病因。
图9是一例患有胸部恶性肿瘤患者的胸片，转移性疾病导致气管狭窄（箭头所示）。
图9
肺部空洞样病变
胸片上表现为肺部空洞样的病变多由脓肿、结核、癌、韦格纳肉芽肿、转移癌或脓毒性栓子所导致。其鉴别要点包括空腔的大小、腔壁的厚薄、空腔的位置（可为寻找病因提供线索）和腔内是否出现气液平。
肺脓肿胸片的典型特点为厚的空腔壁和有气液平。通常，转移性病变具有厚的空洞壁。韦格纳肉芽肿和脓毒性栓子一般病灶较小。
图10为原发性肺结核患者的胸片，显示为一个薄壁空腔（箭头所示）并且不伴气液平。
图10
骨髓炎
骨髓炎是骨和骨髓的感染，分为急性、亚急性和慢性。阅片时，若不对肺野之外的骨进行仔细关注，易漏诊骨髓炎。
急性或亚急性骨髓炎在平片上的典型特征为软组织肿胀、骨膜反应、皮质不规则和脱矿化。慢性骨髓炎患者可见骨膜抬高，并可见增厚、形状不规则并硬化的骨，且其上可散布放射线透射影。
图11来自于一名慢性骨髓炎的患者，其左侧锁骨出现骨膨胀、骨硬化和骨膜反应（箭头所示）。需注意的是，其大小与右锁骨显著不同。
图11
骨性病变
骨的原发癌和转移癌在胸片上易于观察。骨性病灶可表现为硬化性、溶骨性或混合性，并且这些征象可为寻找病因提供线索。能够引发硬化性骨转移的常见恶性肿瘤包括前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤；能导致溶骨性骨转移病灶的恶性肿瘤为肾细胞癌、多发性骨髓瘤和甲状腺癌。
图12近距离观察的胸片示恶性淋巴瘤所致左侧锁骨（箭头所示）弥漫性的混合有溶骨性和硬化性病变。
图12
压缩性骨折
当脊柱收到超过其强度和稳定性的外力时，易发生胸椎压缩性骨折。通过仔细评估椎体胸片，可首选发现病变。
前压缩性骨折在平片上的典型表现包括椎体皮质压缩、垂直高度的减少、前皮质屈曲、骨小梁压缩和椎体终板骨折。侧位片可提供更好的脊柱结构观察视角。
图13侧位胸片示胸椎后凸并发胸8椎体骨质疏松性骨折（箭头所示）。
图13
肺过度透亮
Swyer-James综合征，气胸，阻塞性肺气肿或者肺栓塞可以导致单侧肺透亮度增加。肺透亮度增加是肺泡扩张（空气潴留）和/或动脉血流减少所致。
Swyer-James综合征表现为儿童感染后闭塞性细支气管炎。图14示一侧肺透亮度增加且过度膨胀（如图所示，左肺），相比之下，对侧肺较小（如图所示，右肺）。
图中，需注意，与右肺相比，左肺过度膨胀，并且周边透亮度增加。
图14
气腹
气腹是指在腹腔内存在气体。 图15右上胸片中下或隔膜可见透明（箭头）。 隔膜下存在气胸并不总是意味着穿孔，也常见于术后，如图中所见。
通常情况下，手术造成的良性气腹在3-6天后可消失。左侧膈肌下的结肠或胃气可以造成自由气体的假象，因此，需密切关注腹部和胸部之间的薄隔膜，而非胃或结肠壁。
图15
心脏轮廓增大
心脏肥大，心包积液，心包囊肿，或动脉瘤等多种原因均可造成心脏轮廓增大。
心包积液是指心包腔内液体流量异常增多和/或液体异常。心脏有球状轮廓（图16所示），但可通过超声或CT扫描进行确认。淋巴通道堵塞可导致心包积液渗漏，感染、炎症或恶性肿瘤可导致心包积液渗出。积液常见于心脏手术后，通常1个月后患者。心包穿刺术是一种安全有效的治疗选择。
图16