指南与共识 | 胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识
本文引用格式:中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会青委会.胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2018,6（3）：188-194.
共识制定参与人员
组长：郭志（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科）
成员（按姓氏汉语拼音排序）：崔丽（解放军总医院介入科），段峰（解放军总医院介入科），高炜（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），韩建军（山东省肿瘤医院介入科），何东风（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院介入科），何新红（复旦大学附属肿瘤医院介入科），李家平（中山大学附属第一医院介入科），李勇（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），林冬梅（北京大学肿瘤医院病理科），刘长富（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），李文涛（复旦大学附属肿瘤医院介入科），刘周（深圳市肿瘤医院介入科），柳晨（北京大学肿瘤医院介入科），马春华（天津市环湖医院肿瘤介入科），潘杰（北京协和医院介入科），邵海波（中国医科大学附属第一医院介入科），涂强（江西省肿瘤医院肝肿瘤治疗中心），史红（中华医学会杂志社），司同国（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），王长利（天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科），王森（天津市第三中心医院放射科），王莹娟（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），吴瑕（浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科），谢辉（解放军三0二医院介入科），邢文阁（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），熊斌（华中科技大学同济医学院附属协和医院介入科），许林锋（中山大学孙逸仙纪念医院介入放射科），徐彦（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），袁敏（复旦大学附属公共卫生临床中心介入科），于海鹏（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），杨雪玲（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），张炜浩（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科），周彩存（上海市肺科医院肿瘤科），邹强（天津医科大学肿瘤医院介入治疗科）。
活检应用于胸部疾病的诊断已有百余年历史。根据取材方法不同，胸部肿瘤活检可分为经支气管镜活检、经皮穿刺活检、经胸腔镜活检和开胸性活检。胸部肿瘤经皮穿刺活检(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)是在影像设备引导下完成的活检操作，随着影像技术设备的不断更新，经皮穿刺活检的临床应用范围不断拓展，从最早的病理诊断扩大到组织亚型分类、基因诊断，临床需求日益增多。与此同时，提高我国专业技术人员对经皮穿刺胸部肿瘤活检的认识，规范其操作流程，加强围手术期管理显得尤为重要。早在2003年，英国胸科协会(British Thoracic Society, BTS)发布了经皮穿刺肺活检指南规范(以下简称《BTS指南》)，2016年，中华医学会呼吸病学分会和中国肺癌防治联盟组织发布了《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识》，对经皮穿刺肺活检临床实践中常见关键问题进行了分类解答。目前，尚无针对胸部肿瘤经皮穿刺活检的中国专家共识，系统性规范和指导胸部肿瘤经皮穿刺活检的临床实践。据此，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会发起制定胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识，在充分借鉴《BTS指南》和《肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识》的基础上更新证据，并汇集多学科专家意见，最终形成适合我国国情的胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识。
共识要点
·存在相对禁忌证，建议小组讨论或多学科会诊评估活检操作的益处与风险。
· 所有患者术前推荐检查血常规、凝血功能、血生化、血型和感染筛查等。
· 术前建议停用抗凝、抗血小板药物及抗血管生成类药物。
· 对于合并基础肺疾病的患者，推荐肺功能检查。
· 制定计划前应仔细阅读近期胸片、CT或MRI等影像学检查图像资料。
· 术前应告知患者及委托代理人手术带来的益处和可能存在的风险，征得患者本人及其委托代理人的知情同意，并签署书面知情同意书。
· 术前建立静脉通路，并给予心电监护。
· 建议采用分步进针法和同轴技术穿刺获取标本。
· 活检后24 h内完善胸片检查。
· 术后监测患者生命体征、血氧饱和度等。
· 术后监测期间，嘱患者尽可能避免增加胸腔压力的任何活动，如咳嗽等。
· 低风险患者可考虑以日间/门诊手术方式进行活检操作。
· 操作者应该能够识别和及时处理术后并发症。
·急救设施和胸部引流设备应能立即获得。
· 建议标本离体后及时固定并尽快送检。
· 推荐有条件单位开展由细胞病理学家参与的现场细胞学评估或现场印片。
· 对于活检阴性患者，高度怀疑恶性的可行再次活检，未行再次活检者建议定期进行影像学复查。随访过程中病情进展，建议再次活检或手术。
· 再程活检(二次或多次活检)建议采用组织学检查。
一共识的制定
(一)共识范围
本共识包括：(1)影像引导方式；(2)适应证；(3)禁忌证；(4)手术人员配置；(5)活检操作；(6)日间/门诊活检；(7)并发症及处理；(8)病理检查；(9)临床诊断价值。本共识不包括经支气管镜活检、经胸腔镜活检和开胸性活检。
(二)文献检索策略
外文数据库：PubMed、EMBASE和Cochrane Library，检索词：needle、needles、fine-needle、fine needle、biopsy、rebiopsy/ lung、chest、pleura、pleural、thoracic、pulmonary、thorax、mediastinum、mediastinal。中文数据库：CNKI(中国知网)、VIP(维普)和万方数据库，检索词：肺、胸壁、胸膜、纵隔、活检、穿刺。同时对纳入研究的参考文献辅以二次检索。检索年限为自建库以来至2017年6月。
文献纳入标准：与肺部结节或肿物在X线、CT、超声及MRI引导下经皮胸部穿刺活检相关的论著、系统综述、荟萃分析、共识或指南，或经皮穿刺活检与其他取材方法(如支气管镜)的比较。
文献排除标准：(1)非经皮胸部穿刺活检研究；(2)非英语或汉语发表的论文；(3)在母语为非英语国家期刊上发表的研究，且无法获得全文；(4)会议壁报、会议摘要、讲座。
(三)共识的修订与更新
随着技术的进步，如诊断和组织取样方法的变化，以及新证据的出现，中国抗癌协会肿瘤介入学专业委员会将适时更新本共识内容，自修订版共识或指南发布之日起，原共识内容不再适用。
二概 述经皮穿刺活检在肺、胸壁、肺门和纵隔肿瘤的诊断、分期和治疗方案制定中起着至关重要的作用。依据活检针类型不同，经皮穿刺活检可分为细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)和切割针活检(coreneedle biopsy, CNB)两大类。前者采用抽吸针，可获取高质量的细胞学标本用于疾病诊断；后者采用切割针，其直径一般大于抽吸针，用于获取组织学标本。
三影像引导方式胸部肿瘤经皮活检的影像引导方式包括X线透视、C形臂锥束CT、CT或CT透视、超声及MRI。引导方式选择应根据病灶大小、位置、辨识度、与周围重要解剖结构的关系、可使用的影像设备和操作者偏好等。
(一)X线透视
X线透视是传统引导方式，主要用于周围性肺病变和较大病灶的穿刺活检，对病灶周围血管解剖显示欠佳，逐渐被CT引导所代替。
(二)C形臂锥束CT
C形臂锥束CT也可用于经皮胸部肿瘤活检的影像引导。其优势在于辐射剂量低，可模拟实时引导，但其图像密度分辨率不如常规CT。
(三)CT
CT具有很高的空间分辨率和密度分辨率，应用广泛。胸部CT扫描可清晰显示病灶大小、深度，以及病灶与肋骨、纵隔、叶间裂和血管的关系，有助于设计安全的穿刺路径，同时早期发现并发症，已成为PTNB优先选择和最常用的引导方式。增强CT检查有助于鉴别肿物内坏死与实性区域，明确病灶周围血供情况，一定程度上有助于提高活检阳性率，降低术后并发症发生概率。CT透视近乎实时成像的能力有助于操作医师随呼吸运动调整穿刺针，还有助于穿刺移动的结节和避开肋骨，可缩短操作时间，减少并发症，对于老年患者或配合度较差患者具有优势，但可明显增加患者和操作医师的辐射剂量。CT引导下活检的学习曲线较短，但是，熟练取到足量有病理诊断价值组织，尤其是小病灶、移动病灶，则需更注重细节、掌握相关技术和进行大量实践。
(四)超声
超声可实时监控穿刺针进针过程、角度和深度，能准确定位针尖位置，避免损伤邻近结构，通常用于邻近胸壁的浅表病灶活检。增强超声扫描可清晰显示肿瘤供血血管和坏死病灶，一定程度上减少穿刺活检的假阴性率。
(五)MRI
与其他影像设备相比，MRI具有较高的组织分辨率和多平面成像能力，近实时成像，无辐射，使用呼吸门控技术可以在较短的扫描时间内采集图像，在明确胸部血管和引导纵隔、肺门及胸壁肿物活检中有其独特优势，已有MRI引导下胸部肿瘤经皮活检的文献报道。但术中相关耗材及设备需磁兼容处理，成本费用较高，操作耗时较长。MRI引导下穿刺活检可在有条件开展的单位进行。
四适应证
1．需明确性质的孤立结节或肿块、多发结节或肿块、肺实变等。
2．支气管镜、痰细胞学检查、痰培养无法明确诊断的局灶性肺实变。
3．怀疑恶性的磨玻璃结节。
4．已知恶性病变但需明确组织学类型或分子病理学类型(再程活检)。
5．疾病进展或复发后局部组织学或分子病理学类型再评估(再程活检)。
6．其他如支气管镜检活检失败或阴性的肺门肿块、未确诊的纵隔肿块、怀疑恶性的纵隔淋巴结等。
五禁忌证
(一)绝对禁忌证
1.重心肺功能不全(如严重肺动脉高压)。
2.不可纠正的凝血功能障碍。
(二)相对禁忌证
1．解剖学或功能上的孤立肺。
2．穿刺路径上有明显的感染性病变。
3．肺大疱、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺纤维化。
4．机械通气(呼吸机)。
六手术人员配置
建议术前进行多学科讨论，确定手术与否及实施方案。经皮穿刺活检应由经验丰富的术者操作或在其指导下完成，并由接受过系统训练的医护人员做好术前、术中和术后配合，细胞病理学家在场可提高诊断准确率。对于配合困难时，可考虑请麻醉医师进行麻醉干预，确保手术顺利完成。
七活检操作
(一)术前评估与管理
术前应详细询问患者病史、用药史、过敏史等，并进行体格检查，注意患者心肺功能、配合能力(如屏气呼吸、制动能力)。术前需进行胸部增强CT扫描或增强MRI检查明确病灶部位、形态、大小、与周围脏器、血管和神经的关系，设计穿刺入路。疑似包虫囊肿或血管畸形者不宜进行活检，应行胸部CT检查加以确认。所有患者术前推荐进行血常规、凝血功能检查、感染筛查(乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等)、心电图、血生化、血型检查等，特殊人群建议做血管弹力图。对于合并基础肺疾患(慢性阻塞性肺疾病、肺气肿等)，推荐肺功能检查，以评估患者的氧合能力和肺功能储备能力。
术前建议停用抗凝和抗血小板药物，并复查血常规、凝血功能，具体如下：(1)术前1周将华法林改为低分子肝素，术前24h停用低分子肝素；(2)阿司匹林和氯吡格雷术前至少停药7 d；(3)复查血小板计数>50×109/L、INR<1.5可行活检操作。
对使用抗血管生成类药物的患者进行活检时，建议按照药物体内清除半衰期酌情停药，如贝伐珠单抗，建议术前停用6周。
(二)术前制定活检计划
术前必须仔细查阅患者影像学资料，并根据病灶大小、部位、解剖学关系、影像引导方式及工作经验制定活检方案。存在相对禁忌证或病情特殊情况下，建议多学科专家参与讨论。
穿刺路径应在避开重要脏器和肋骨、肩胛骨等骨性结构前提下，同时避开肺大泡、大血管、气管和叶间裂，尽可能使病变与胸膜穿刺点间的距离最短，尽可能减少经过正常肺组织。
(三)知情同意
术前应详细告知患者及其委托代理人手术的目的、益处和可能存在的风险，以及可能的替代方法，征得患者本人及其委托代理人知情同意并签署书面知情同意书(详见附录1)。
(四)术前准备
术前建议给予患者心理疏导和宣教，以减轻患者焦虑紧张情绪；训练患者平静呼吸及术中呼吸配合；术前应常规建立静脉通路，并给予心电监护。
(五)麻醉与镇静
PTNB需要患者维持适度的意识水平以便配合手术和监测，常规选择局部麻醉。对于焦虑或术中配合困难者可考虑给予基础麻醉和镇静，但要保持患者足够清醒，能够配合手术完成相关指令。
(六)活检步骤
1．选择穿刺点：术前根据CT或其他影像设备先行定位扫描，在避开骨骼、血管、气管等重要解剖结构的前提下，选择最短穿刺路径。
2．局部麻醉：常规消毒铺无菌巾，用1%～2%利多卡因溶液逐层浸润麻醉，根据患者反应、麻醉效果及进针深度，适时调整麻醉剂量。
3．穿刺及获取标本：以CT引导下穿刺为例，建议采用分步进针法，根据CT定位，先将穿刺针穿刺至壁层胸膜外进行局麻，再将穿刺针置于肺组织内，扫描确认。如进针路径正确，则可将穿刺针直接穿刺到病灶。需根据病灶的性质来选择活检取材的部位，病灶体积较大时，应避开中央缺血坏死区域；空洞性病变应在实性组织部位取材(附录2，3)。
4．应用同轴技术：一次穿刺即可多次活检取材，创伤较小。在出现气胸或血胸时，可以利用同轴通道抽吸积气或积血、注射药物等，有助于即刻处理并发症。同轴通道的保护作用可在一定程度上降低针道种植转移的风险。
(七)术后观察
CT引导下穿刺活检术后，建议即刻行全胸部CT扫描，观察有无气胸、出血等并发症，必要时进行处理。无需处理的患者可转运至病房或观察室，监测患者生命体征、血氧饱和度等，嘱患者尽可能避免任何增加胸腔压力的活动，如咳嗽、说话等。建议术后24 h内完善胸片检查。病情变化者及时复查胸片或胸部CT检查。
胸部肿瘤经皮穿刺活检最常见并发症是气胸、出血、胸膜反应等，系统性空气栓塞、心包填塞和肿瘤针道种植等相对罕见。PTNB的死亡率为0.02%～0.15%，主要死亡原因包括：急性大出血或肺出血、心脏骤停、空气栓塞等。
(一)气胸
气胸是PTNB术后常见并发症，文献报道气胸发生率为2.4%～60.0%(平均为20%)，5%～18%的气胸患者需要胸腔置管引流。导致气胸发生率和(或)置管引流率增高的因素包括：患者体型高瘦、高龄、吸烟、基础肺部疾病(如肺气肿或慢性阻塞性肺疾病)、病灶位置较深、病灶直径小、穿刺针与胸膜切面不垂直、多次经胸膜穿刺、穿刺路径跨肺间裂或肺大疱、手术时间长等。气胸多在术后1 h内发生，部分患者术后出现迟发性气胸(24 h以上)。气胸治疗效果欠佳，可能出现皮下气肿。
处理原则：少量气胸、无症状和稳定性气胸无需特殊治疗。气胸超过30%或气胸范围持续增大或患者出现严重临床症状，应置管抽吸或行胸腔闭式引流。
预防：患者保持安静，避免说话、咳嗽；选择合适的穿刺路径；减少穿刺次数。通过外源性注射生物胶、注射用明胶海绵糊、无菌生理盐水等封堵穿刺针道是否可有效减少气胸发生尚无定论。
(二)出血和咯血
出血(伴或不伴咯血)是PTNB另一常见并发症，文献报道出血发生率为5.0%～16.9%，咯血发生率为1.25%～7%。通常具有自限性，但也有肺内大出血导致死亡的病例报道。导致肺内出血风险提高的因素包括：病灶距胸膜的距离、活检次数、活检针类型(切割针活检)、病灶位于纵隔内或心脏纵隔旁、富血供病变(如转移性肾细胞癌)、靠近扩张的支气管动脉分支(慢性空洞性疾病)、凝血功能障碍、肺动脉高压等。
处理原则：少量咯血、肺实质内出血、针道出血以及少量血胸等不需特殊处理，可以自行吸收。咯血量较大时，建议患者患侧卧位(穿刺侧朝下)，防止血被吸入健侧支气管，注意保持气道通畅，必要时行气管插管，可用止血药物、输血等处理。血胸量大时则推荐胸腔置管引流。出血量大、持续出血时，及时采用介入手段或外科干预，并组织相关科室参与救治。
(三)胸膜反应
胸膜反应是指胸膜腔穿刺过程中患者出现连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、大汗、甚至晕厥等一系列表现，可能与迷走神经反射有关。导致胸膜反应发生的可能因素包括患者体型偏瘦、情绪紧张、基础血糖偏低、多次经胸膜穿刺等。
大多数患者症状轻微，可自行缓解，无需处理；严重者可出现大汗、血压进行性下降、甚至休克、晕厥，应立即停止操作，及时给予肾上腺素或葡萄糖溶液对症处理，同时予以氧气吸入并注意保暖，监测生命体征，注意预防休克。
(四)系统性空气栓塞
系统性空气栓塞分为静脉系统性空气栓塞和动脉系统性空气栓塞，发生率为0.02%～1.80%。其中静脉系统性空气栓塞多无明显症状，而动脉系统性空气栓塞则为肺穿刺活检最严重的并发症，可引起休克、心脏骤停、偏瘫等严重后果。虽然罕见，但因其可导致致命性的临床后果，应当引起术者的足够重视。
目前认为动脉系统性空气栓塞发生的机制为空气沿同轴套管直接进入肺静脉或穿刺损伤造成医源性支气管/肺泡-肺静脉瘘，气体进入肺静脉进而回流至左心，通过体循环进入到冠状动脉、颅内动脉等血管。发生诱因包括：活检空洞性病变或血管炎性病变(如磨玻璃影)、咳嗽、正压通气等。如进入左心腔的空气量较少，对血流动力学无明显影响，患者可以没有症状，发生冠状动脉空气栓塞时可以表现短暂意识丧失和心肌缺血的心电图表现，颅内动脉空气栓塞则可以导致癫痫发作或者意识丧失。CT扫描可以在栓塞器官或血管内看到气体征象，这也是诊断空气栓塞的客观依据。
处理原则：迅速识别空气栓塞并且立即实施治疗十分重要，部分患者可以改善预后。一旦怀疑空气栓塞，应立即撤针，患者应被置于头低脚高位(Trendelenburg position)，如果左心腔内气体量较多，应将患者置于右侧卧位，此时左心房位置高于左心室，可防止气体通过位于左心室底部的流出道进入体循环从而引起前述严重并发症。同时，密切监测生命体征，积极给予面罩吸氧及其他抢救措施。如发生颅内动脉空气栓塞，条件允许时，可转运至高压氧仓接受治疗。
预防：(1)谨慎选择空洞性病灶、血管炎性病灶等类型的病灶进行穿刺活检；(2)避免直立体位进行穿刺活检；(3)避免正压通气状态下进行穿刺活检；(4)避免同轴套管长时间暴露于空气中，注意随时插入针芯；(5)术中减少出血等医源性损伤，如反复穿刺等；(6)术中减少咳嗽、深呼吸、说话等行为。
(五)其他少见、罕见并发症
针道种植转移非常罕见，文献报道发生率为0.012%～0.061%，同轴技术可以减少针道种植转移。其他罕见并发症包括：心包填塞、肋间动脉假性动脉瘤、房颤和胸部感染、血管迷走神经反应和胸膜转移等。
十病理检查
(一)标本处理
用于细胞学检查的标本离体后应尽快涂片，涂片轻柔均匀，潮干后马上固定以防细胞退变，固定剂用95%乙醇固定至少15 min；液基涂片样本需马上放入消化液或保存液里送实验室按照操作规程进一步处理；细胞病理学家参与的现场细胞学评估(rapid on-site evaluation of cytology, ROSE)与现场印片均可提高诊断准确率。用于组织病理学检查的标本取得后应立即放入4%甲醛固定液中固定；若新鲜组织用于分子检测，原则上应确保所取组织中有符合质控要求的肿瘤成分，并将所取组织放入液氮中速冻或RNA保存液中保存。
送检前在病理申请单上准确、详细标注患者基本信息、病史、相关检查及治疗史、临床初步诊断、取材部位、穿刺条数等项目内容。
(二)染色方法
FNA标本涂片固定后可行巴氏或HE染色；怀疑淋巴造血系统肿瘤可以选择空气干燥固定瑞氏或吉姆萨染色，Diff-Quik染色常规用于取材现场样本满意度评估。目前液基细胞制片技术诊断后剩余样本离心处理后尽量做蜡块包埋，以保存细胞用于免疫细胞化学检查或基因突变检测。许多数据已证实细胞微量样本做免疫细胞化学检查或基因突变检测与组织学检测具有近似的效果。CNB组织病理学标本常规石蜡包埋切片行HE染色，必要时行免疫组织化学染色或相关分子病理检测。分子病理基因检测需经病理质控合格后的标本方可进入分子检测流程。
十一临床诊断价值
(一)准确率
PTNB在胸部恶性疾病(肺周围性病灶、肺门淋巴结、肺门肿物和纵隔肿物)诊断中具有很高的准确性。FNA对恶性疾病诊断准确性为64%～97%，对良性疾病诊断局限性大，准确性10%～50%，对肿瘤精准分型也有其局限性。CNB对恶性疾病的诊断准确率与FNA类似(74%～95%)，但对良性疾病的诊断准确性高于FNA。病灶大小和位置、操作者经验、引导方式选择、现场细胞学评估均影响诊断准确性。
(二)活检阴性的随访管理
导致活检阴性的原因可能包括：患者配合不佳、病变太小、肿瘤类型特殊、病理诊断困难等。对于活检阴性患者，高度怀疑恶性的可行再次活检；未行再次活检者建议定期进行影像学复查。随访过程中病情进展，建议再次活检或手术。
(三)再程活检
再程活检又称二次活检，即患者根据一次活检的结果，明确诊断后接受相应治疗，由于疾病进展需要再次对患者的病变组织或者血液样本进行活检，用以监测疾病进展、阐释耐药机制，为靶向药物治疗失败或耐药的患者后续治疗方案制定提供参考依据。首程活检发现EGFR突变的非小细胞肺癌患者，33%～63%EGFR-TKI药物治疗后病情进展者经再程活检证实出现EGFR T790M突变，病情进展后再程活检时间选择不影响T790M突变检出率，暂不适宜活检患者应在后续治疗期间择期行再程活检。再程活检建议采用组织学活检，采用CT引导方式取材成功率高且较为安全(气胸发生率6%，出血发生率7%)。
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