阿司匹林，本无神坛，何来上下？
前不久，中文网络上刮起了一阵风，这阵风叫做《阿司匹林走下神坛》。
这阵风是怎么刮起来的？
阿司匹林发生了什么？
阿司匹林还能不能吃了？
秋风吹向阿司匹林
这件事起因是2018年8月26日，欧洲心脏病学会在德国慕尼黑召开年会。既然是关于心脏病的学术会议，就少不了作为预防心脏病的首选药物阿司匹林。在这次会议上，介绍了两项关于阿司匹林的大型临床试验，之后分别在顶尖医学杂志上发表。
第一项1是在7国进行的12546位55岁以上者参加的随机双盲对照试验ARRIVE项目，发现服用低剂量阿司匹林不能为健康老年人提供预防心脏病发作的益处，并且显著增加消化道内出血。
第二项2是15480位40岁以上糖尿病患者参加随机试验ASCEND项目，发现服用低剂量阿司匹林能够显著减少之前没有心脏病的糖尿病患者的心血管疾病发生率，但同时会显著增加大出血的风险。
紧接着《新英格兰医学杂志》发表了ASPREE项目的3篇论文3,4,5，ASPREE项目参加者为澳大利亚和美国19114位65岁以上老年人，发现服用低剂量阿司匹林无助于预防心脏病发作、脑卒中、老年痴呆或身体残疾，而且会增加内出血的风险。
这三项研究在国际上引发了对预防性服用阿司匹林重新定位的讨论，在一贯对科研成果过度解读和夹杂私货的中文媒体和网络上，又引起了一次颠覆论。
阿司匹林是不是真的废了？
这三项大型研究算是很有价值的研究，但都有其局限甚至是缺陷。
ARRIVE研究项目的问题最多，该研究的设计目的是验证阿司匹林对心血管疾病有中度风险的人群的预防效果，而5年追踪下来，服药组和安慰剂组的心血管疾病发病率都在5%以下，表明参加试验的是对心血管疾病有低度风险的人群，从实验设计的角度，整个试验失败了，无法给出服用低剂量阿司匹林能否为对心血管疾病有中度风险的人群提供预防效果的答案，换句话说，也许服用低剂量阿司匹林能够为对心血管疾病有中度风险的人群提供预防效果。
此外，阿司匹林对心血管疾病的预防效果要靠长期服用才能见效。这些研究服药组的很多病人中途中断了服药，这就有可能影响了最终结果，尤其是对于低风险人群，因为发病率低，这种情况很可能影响到统计结果。
再看看副作用，虽然在消化道内出血上服药组和安慰剂组有显著区别，但这种副作用比例很低，在1%以下，在整体的副作用和死亡率上，两组并没有区别，也就是说只有很少的人因为服用阿司匹林而出现消化道内出血。
ASPREE研究项目也只能说明健康的老年人服用阿司匹林的话可能弊大于利。
ASCEND研究项目的参加者不是低风险人群，而是高风险人群，所以能够得出服用低剂量阿司匹林能够显著减少心血管疾病发作率的结论。至于大出血的风险增高，这就是如何权衡利弊的事了。心脏病发作会导致心脏受到永久性伤害甚至死亡，而大出血会导致住院治疗和输血，这两者相权衡，应该是心脏和命更重要。
上述几项研究充其量表明健康人群和心脏病低风险人群不应该服用阿司匹林以预防心血管疾病，并没有彻底否定阿司匹林的应用价值。
阿司匹林上过神坛吗？
神坛是什么？
在药物领域，神坛是那些包治百病、让人长生不老的药物，这个神坛是伪科学和愚昧的神坛，在现代医学中，从来就没有神坛。
现代医学有一些药物可以被称之为魔药，是因为在长期的临床应用中，除了它们本来的药效外，陆续发现其他效果，比如用于降糖的二甲双胍有预防某些癌症的效果、还有可能减缓老年痴呆的进程、甚至可以让人长寿，用于降脂的他汀类药物能预防某些癌症。
百年老药阿司匹林也属于魔药，这个药本来是用于镇痛退烧的，预防心血管疾病就是在长期临床应用中发现的。除此之外，长期服用阿司匹林10年以上还有可能降低患消化道癌症的风险6。
无论阿司匹林有多少种健康效益，并不能正负相抵，阿司匹林的副作用并不会因为其新的健康效益而消失，阿司匹林的各种神奇的效果没有一个能够预防其副作用的出现。其他类似的魔药也一样，二甲双胍的长寿效果已经进入临床试验阶段，但该药以消化道症状为主的各种副作用并没有因此而减少。
阿司匹林的最严重副作用主要是内出血，包括消化道出血和脑出血，正因为这种严重的副作用，使得权威机构从来没有给阿司匹林一张特别通行证。前些年在阿司匹林的使用上，确实有个别专业组织放宽了标准，但医学界的主流在阿司匹林的使用上始终持有谨慎的态度，不推荐健康人群和心脏病低风险人群服用阿司匹林预防心脏病，因此不存在什么长达40年的错误。
正因为没有神坛，就谈不上拉下神坛。
在一些专业人员和受他们影响的民众之中，也确实存在着神话阿司匹林的趋势，一些没有心脏病风险的医生和民众长期服用阿司匹林。这种做法是否可取，要靠证据说话，前面提到的几项大规模研究正是要回答这个问题。
根据现有的证据，之前在阿司匹林用于健康和心脏病低风险人群上的观点是正确的，对于健康人群和心脏病低风险人群来说，服用阿司匹林预防心血管疾病的措施可能弊大于利。
但是，这些证据并没有动摇阿司匹林的地位。
要不要服用阿司匹林？
前面提到的ASCEND项目的结果再一次证明了阿司匹林对于预防高风险人群心血管疾病的效果，目前还没有定论的是对于中度风险人群，服用阿司匹林是否有预防心血管疾病的效果，从现有的证据看，可能性很大。
除了阿司匹林之外，并没有任何一种药物能够达到预防心血管疾病的效果。诸如辅酶Q10，还有借着蹭这个热点宣传的纳豆激酶，都没有拿得出手的效果。
这就是阿司匹林的地位。
阿司匹林并不是不可替代的，但绝对不是用那些没有证据的东西来替代。有些人通过生活习惯的改善，降低了自己的心血管疾病的危险程度，有些人通过服用降压药降脂药等加以控制，也降低了自己的心血管疾病的危险程度，这些人有可能不需要继续服用阿司匹林。但是否继续服用阿司匹林，并不是由个人决定的，而是要由医生决定。
阿司匹林导致内出血是因为阿司匹林是一种抗凝血药物，然而，内出血对于长期服用阿司匹林的人来说，是一种罕见的副作用。ASPREE研究发现服用低剂量阿司匹林会增加大出血的比例为每年千分之2.4，ASCEND项目发现服用低剂量阿司匹林会增加大出血的比例为千分之9，约合每年千分之1.8，这种年千分之二的几率是很低，对于高危人群，不值得为此冒心脏病发作的风险而停药。
有多少老年人是健康的？
前面提到的几项最新发布的研究集中在一点，健康老年人服用低剂量阿司匹林很可能弊大于利。这句话是很严谨的，健康老年人并不是那些能跳广场舞、能够晨练的老年人，也不是说能走能动就算健康。
从心血管疾病上来讲，健康老年人指得是没有相关的慢性疾病、也没有心血管疾病的危险因素。
对于实施ASPREE研究项目的美国和澳大利亚来说，健康老年人的比例还说的过去，其中美国也只能说很勉强，因为美国成年人肥胖和超重的比例达到2/3，肥胖症不能算健康人群，是心血管疾病的危险因素之一。
中美两国是糖尿病大国，中国成年人血压正常的占少数，中国成年人吸烟的比例极高，还有那些经常饮酒和酗酒的，还有高胆固醇、高血脂、经常处于二手烟之中的的，加上肥胖症，这些都是心血管疾病的危险因素，因此中国的很多老年人只是自我感觉健康而已。
美国的很多医生之所以服用低剂量阿司匹林，是因为他们工作压力很大，压力也属于心脏病的危险因素。近年来心脏病发病年轻化，就是因为现代社会日益严重的工作和生活压力。当代中国社会是一个高压力的社会，生活在这个社会中的大多数人承受着相当严重的长期性持续性心理压力，年轻人和中年人如此，老年人也如此。
中国的老年人，真正健康的占少数。因此，阿司匹林对健康人群和心脏病低风险人群的预防效果的研究成果对于中国老年人只能是借鉴，有待进行的阿司匹林对心脏病有中度风险人群的预防效果的研究结果对于中国老年人群体才更有意义
经过上百年的广泛应用，阿司匹林的副作用已经很清楚了。和其他药物相比较，这是一种相对安全的药物，比我们日常使用的大多数药物都安全得多。
阿司匹林不是神药，不可滥用，但对于很多正在服用阿司匹林的人来说，依然利大于弊。
参考文献：
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