新型冠状病毒，从沉默到爆发，究竟为何？

新型冠状病毒爆发流行后，源头直指武汉的华南海鲜市场，一时间该市场成了万恶之源。最近，新的证据表明一些病例与华南海鲜市场毫无关联，该市场又有了背锅侠的身份了。

华南海鲜市场究竟是不是新型冠状病毒传入人类的源头？在此时此刻，厘清这个问题不仅仅是回答对此次疫情的疑问、追究相关人员的责任、平息民愤等等，更重要的是关系现行的防治策略，进而关系到亿万国民的健康与日常生活，关系到这场举国防疫的大局。

新型冠状病毒究竟从何而来？让我们先回顾一下相关的其他病毒从何而来。

你觉得明白，其实并不明白

新型冠状病毒的难兄难弟是SARS病毒，因为SARS病毒也是冠状病毒，而且也是新出现在人类的冠状病毒，就让我们先看看SARS病毒是怎么来的。

2003年SARS爆发，到现在16年多了，我们对SARS病毒的来源清楚吗？

我们知道导致SARS的一型新的人类冠状病毒SARS-CoV，果子狸一开始被认定是SARS-CoV的动物来源，现在被推翻了，从基因证据上看，感染人和感染果子狸的SARS病毒都来自蝙蝠SARS病毒。对云南洞穴中的中华菊头蝠所携带病毒的研究似乎证明SARS病毒的真正来源。

但是，这个证据链很不完美，因为既缺乏蝙蝠病毒直接到人的有利证据，也缺乏蝙蝠病毒经过果子狸或者其他动物然后到人的有利证据，科学家们似乎只追求真正的源头，而忽略了中间过程。

对于传染病防治的前车之鉴而言，中间过程最为重要。假设SARS-CoV确实来自中华菊头蝠，我们希望知道它是怎么从偏僻的云南山洞来到千里之外的广东病人身体内的。如果这中间有动物接力，是果子狸还是其他动物？是一次接触还是多次传入，等等这些，我们一无所知。

从某种程度上讲，正因为这个一无所知，才有武汉的新型冠状病毒流行。

SARS流行之后，2012年另外一种死亡率更高的新型人类冠状病毒MERS-CoV出现了，7年之后，我们对MERS-CoV怎么来的知道多少？

知道得多了很多，MERS-CoV也是来自蝙蝠病毒，中间宿主是骆驼，这种病毒在骆驼群内已经存在至少20年了，在2011年12月到2012年6月之间从骆驼传给人。这样就清楚多了，中东地区的人和骆驼接触很多，还吃骆驼肉、喝骆驼奶、用骆驼尿当药物等等，预防控制就有了明确的方向。

这个链条还有些粗糙，还需要补充更多的证据。

回到SARS病毒上，并不是科学家无能，而是还没有找到所需的证据。

找到有说服力和确凿的证据，很多时候需要运气，但更需要认真两字。

国士无双

SARS爆发后，伍连德先生从历史中走出，重新赢得他在中国医学史和中国历史上顶天立地的地位。

新型冠状病毒流行后，关于110年前那场大鼠疫和伍连德先生领导防疫的往事再一次在网上流传。

那些10万+的文章只是在重复当年的严峻疫情和伍连德先生的功绩，却没有人提到伍连德先生在厘清东北大鼠疫来源上的重大贡献。

东北防疫成功后，伍连德闻名全球，但他并没有被盖世声名所迷惑，谢绝了国家卫生系统总管的任命，再度北上，亲临满洲里，实地考察了旱濑的捕获情况。在当地，他走访了旅店，亲身经历了捕获旱濑的现场，获得了宝贵第一手资料，并亲手进行了旱濑解剖。这样，他完成了东三省鼠疫防治的科学论文，于1913年发表在《LANCET》杂志上。

几个月后，伍连德率中俄联合调查组进入俄国境内，在一队哥萨克骑兵的护卫下，在大草原上风餐露宿一个多月，白天在露天做实验，夜晚宿营在帐篷中，详细地对草原原生啮齿类动物进行调查，同时详细了解中俄旱獭贸易。 

正是在这次调查中，伍连德确定了东北大鼠疫的疫源。

1910年的春夏之交，在俄国西伯利亚的斯列坚克斯即已出现鼠疫，接着俄属黑龙江下游的尼克拉耶夫斯克城也发生鼠疫。但由于俄远东地区人烟稀少，居住分散，加上俄国方面严密控制，使疫情没有扩大。当时俄国方面出于自身的利益，规定中国人一旦有鼠疫的嫌疑的立即驱逐出境。

1910年10月初，在俄国大乌拉站一间华人工棚里，突然有7个人暴死。俄国人知道是鼠疫，将这个棚屋和里面华人的衣服全部烧毁，幸存的华人立即驱除。其中两人于10月19日来到满洲里，10月25日发病后死亡，同院居住的房东、客人等也相继感染鼠疫死亡，从此开始了东北大鼠疫。

此外，伍连德发现在俄国境内自1905年起就有散发的鼠疫病例。证实了他的一个假设，鼠疫是从俄方传过来的。这次大鼠疫虽然来源于华人捕捉旱獭，但俄方这种不负责任的防疫措施才是造成如此大规模流行的真正原因。这次调查的结果后来由他在伦敦的国际医学大会上宣读，并发表在《LANCET》杂志上，是当年一项非常重要的流行病学研究成果。

正是靠着深入细致的研究和铁一般的事实，伍连德先生洗脱了东北大鼠疫这次全球震惊的大疫情中我们中国人的黄祸形象。

这些研究也使得伍连德先生于1935年被提名为诺贝尔医学与生理学奖候选人，成为第一位获此殊荣的中国人。

个人的荣辱是和国家民族的命运息息相关的，一个人的成就再大，与对国家对民族的贡献相比，都是微不足道的。

国内的一些科学人为了科研成果罔顾大局，甚至隐瞒疫情，SARS时如此，此次新型冠状病毒流行时又如此。

事到如今，我们的科学家能不能像伍连德先生那样，搞清楚新型冠状病毒的来龙去脉，不要让每一个武汉人，甚至每一个湖北人都成了背锅侠？

华南海鲜市场是源头吗？

最近《Science》的在线文章对华南海鲜市场是新型冠状病毒的源头提出了质疑，这个质疑非常合情合理。

目前看来，每一例病例都指向武汉，包括国外的病例，当然这不排除是因为专门针对武汉人或者去过武汉的人进行监测的缘故。

我们姑且认为这是真实的。

然而并不是每一例都和华南海鲜市场有关。

所以就解释为出现第二代、第三代、第四代传播，甚至可能到了更多代。

新型冠状病毒已经到了流行程度了，并非禽流感那样的零星病例，确诊病例接近5000例了，就算从2019年10月1日算起，传染能力也不弱了，如果华南海鲜市场是源头，请回答：在2019年10月1日到该市场关闭期间，在该市场内常驻的人员，感染率是多少？

该市场是关门了，那些店主都作鸟兽散了，但是以现在全国抓武汉人的动员能力，把这些店主抓回来，好好做个流行病学调查，看看是有核酸还是有抗体，就可能在一定程度上解答这个问题。

换句话说，如果华南海鲜市场是源头，这些人和与他们密切接触的人才是最危险的人群，应该统统隔离筛查，而不是每一个武汉人。

从华南海鲜市场内的动物身上查出2019-nCoV，就说明是动物传给人吗？

2009年猪流感爆发后，一开始认为是猪身上的流感病毒传给人，然后引发流行。后来发现猪是背锅侠，猪群里确实发现了这种流感病毒，但那是患流感的人传给猪的。

病毒跨界传播是双向的，动物病毒可能进入人类，人类病毒也可能进入动物，华南海鲜市场内的动物身上2019-nCoV也有可能是市场里的人传给动物的。

如果真是这样的话，就能够解释为什么全国各地和其他国家不断地发现新型冠状病毒病例这个事实了。

就拿美国为例，这一次美国的反应很寻迅速，对武汉直飞美国的航班进行症状筛查，对于去过武汉的、有感冒或流感症状的人进行确认。

迄今美国26个州发现110例这种病例，到现在为止，5例确认，32例阴性，其余73例待定。

这些待定的人绝大多数会是阴性，他们都是患了普通感冒、流感等呼吸道传染病的人，只是因为去过武汉，成了疑似。

再看这5例确诊的，都是最近去武汉短期旅行的，结合国内的很多病例，也就是说在过去两三个月内短时间去武汉旅游的话，有一定的风险会被新型冠状病毒感染。

说明在武汉地区，至少在过去的一段时间内，新型冠状病毒在人群中以某种程度流行着。

进入人群，请保持沉默

从SARS-CoV、MERS-CoV到2019-nCoV，我们都认为这是动物冠状病毒在刚刚进入人类的时候就被发现了，MERS-CoV的证据可能比较充分，SARS-CoV则不好说，那么2019-nCoV哪？是过去三个月内刚刚由动物病毒演变成人类病毒的吗？

动物病毒刚刚进入人类，因为还不太适应，因此致死率较高。在上述三种冠状病毒中，死亡率将近35%的MERS-CoV有这种可能，SARS-CoV不好说，死亡率更低的2019-nCoV就更不好说了。

其他病毒哪？

让我们看看研究得最为充分的1型艾滋病毒（HIV-1）。

在野生黑猩猩中，已经找到和HIV-1几乎相似的SIVcpz，从基因变异上推断最早进入人类发生在1908年左右，很可能在中非的某个偏僻之地，某位猎人和某只黑猩猩发生了一场决斗，结果是遍体鳞伤的猎人获胜，杀死了黑猩猩。黑猩猩的血沿着伤口进入猎人的血管，这位猎人就成了第一位HIV携带者。

猎人后来死于艾滋病，但HIV通过性接触传给他的妻子或者其他女人，之后就通过性传播的途径在当地流传着，由于非洲既贫穷、医疗水平又低，当地人早早就死于各种疾病，因此直到艾滋病出现在全球后，非洲的艾滋病才被注意到，在此之前，艾滋病人或者死于其他疾病，或者被归为其他疾病。

因为当地的交通工具是船，所以HIV就慢慢地沿着扎伊尔河，以沉默的方式传播。

扎伊尔河的下游金沙萨，当时叫利奥波德维尔，与布拉柴维尔与之隔河相望，这两个地方是贸易中转站，来往很频繁，HIV携带者肯定会来到这里。

1914年，布拉柴维尔大概有6000人，因为法国殖民地政策不鼓励携带家眷，这里男女比例严重失调，因此有数百名来自上刚果的妓女，上刚果正是HIV最先出现的地方。利奥波德维尔的男女比率更加失调，男女比例为10:1，性交易非常活跃。

1940年，利奥波德维尔人口增加到6万，1960年人口增加到40万。这种大规模的人口增加，给了HIV大规模传播的土壤。

1921年到1959年这40年之间，殖民地当局在利奥波德维尔周围进行了一项靠注射药物来控制热带病的项目，包括昏睡病、疟疾和麻风，那年月注射器属于重复使用的医学仪器，也基本上不消毒。

与此同时，利奥波德维尔推行了一项新政策，进入城市的新移民都要去诊所做性病检查，发现问题后予以治疗。随着该市的人口越来越多，接受治疗的人也越来越多，高峰期是1953年，诊所治疗了146800人，平均每天400人，大多是静脉注射，注射器只是洗一下就重复使用。这些被注射的人有很多是妓女。

几十年的大范围注射使得HIV在本地广泛传播，并出现了各种变异型。

刚果独立后，施行歧视白人的政策，导致上万名白人顷刻之间返回比利时，这个突发事件导致的一个最大的后果是医生没有了，教师也没有了。无奈之下，刚果政府只好向WHO求救，WHO紧急派医生来解燃眉之急，联合国则在全球范围内征集医护人员、教师以及其他专业人员，到刚果去帮忙，很多海地人踊跃应征，因为他们和刚果人一样讲法语，又是黑人，加上在海地没什么机会。很快刚果的教师一半是海地人，到刚果工作的海地人将近5万。

来到利奥波德维尔的海地人多是单身男子，于是HIV通过妓女传给海地人，几年后接受教育的刚果人多了起来，1965年蒙博托上台后，开始扎伊尔化运动，排斥外国人，海地人开始纷纷离去，HIV就这样被他们从非洲带到加勒比海。

1969年左右，估计起源于某一瓶HIV-1感染者的血浆，或者某位美国同性恋者和海地同性恋者的亲密接触，HIV来到美国。

依旧沉默地流行。

十几年后，HIV才在美国被发现，很快成为世纪瘟疫。

从1908年开始，HIV数次进入人类，然后在这70多年间，并没有被医学界意识到，对于人类来说，这种病毒的流行是沉默方式。

新型冠状病毒在2020年爆发之前，是不是也以沉默的方式流行着？

根源何在？

武汉也许是新型冠状病毒从动物病毒演变成人类病毒的所在地，也许不是。也许真的像三个月以前约翰·霍普金斯健康安全中心与世界经济论坛、盖兹基金会在纽约联合举办的Event 201大流行推演上所假设了一场冠状病毒大流行那样，从农村开始，在演变后进入人口稠密的城镇。

也许发生在另外一个人和动物接触频繁的地方，以另外一种人和动物接触的方式，或者直接来自蝙蝠，或者间接来自蝙蝠。

在沉默中，病毒适应了人体，具备了较强的传播能力，来到了人口密集的交通枢纽武汉。

新型冠状病毒感染并没有特异的症状，和普通感冒或流感的症状相似，于是就和普通感冒或者流感混为一谈。

那么为什么突然爆发？

华南海鲜市场也许起到重要作用，有感染者把新型冠状病毒传染给市场里的野生动物，病毒在动物体内重组变异，再传回给人类之后毒性增加，重症肺炎的比例增高，就这样终于从沉默变成爆发。

气候变化也许起到重要作用，导致病毒繁殖能力增加，人体的免疫系统无法有效地抑制，重症和死亡的比例增高，就这样终于从沉默变成爆发。

医院内相互感染也是一种可能，像SARS那样，借助中国人山人海的医院，完成了从沉默到爆发的路程。

无症状者的发现，可以理解为存在着感染扩散的风险，也可以理解为病毒长期沉默流行的证据，如果对健康人群进行新型冠状病毒抗体检测，有没有可能发现一定比例的抗体阳性者，以此证明这种病毒并非新近流行？

华南海鲜市场早就该关，但最多是亡羊补牢而已，对现有疫情帮助不大。真的找到另外一个源头，同样帮助不大，因为中国以至亚洲食用野生动物的习惯靠一场SARS的教训并没有改变，靠一场新型冠状病毒流行也不太可能改变，此外还有对活物的偏好、对动物生态环境的不断侵袭等等，这是瘟疫存在的基础。

不让武汉人当这次新型冠状病毒流行的背锅侠，也不让华南海鲜市场当这次新型冠状病毒流行的背锅侠，对于目前的防治意义何在？

要不要改变方向？

这场疫情出现后，防控的方向是将新型冠状病毒感染控制住。

首先，这是基于新型冠状病毒是类似禽流感那样，通过和华南海鲜市场里的动物密切接触进入人类，即便能人传人，传播能力也很有限的认知，这个认知已经被证明是错误的，新型冠状病毒已经具备了相当的人传人的传播能力。

对于这一点，很多人已经意识到了。

其次，这是基于新型冠状病毒在人群中刚刚流行，流行范围不大，只要像控制禽流感那样找到每一个感染者，就能够将疫情控制住。

对于这一点，大多数人还没有意识到，尤其是各地防控的主事者。所以全国各地还像抓间谍那样不断地扩大范围，扩大到每一个武汉人和去过武汉的人，扩大到湖北人和去过湖北的人，然后进一步扩大。

很多人包括医学工作者在网上忧心重重地担心那些轻症和那些无症状者导致的传染，可是如果这种病毒已经沉默地流行不短的时间里，已经随着几百万到过武汉、离开武汉的人扩散开了，你们这些担心还有意义吗？

呼吸道传播的病毒如果具备了一定程度的人传人能力之后，隔离的速度永远赶不上病毒传播的速度。

如何是好？

也许到了重新审视这场疫情的时候了。

确诊病例将近5000，还有将近7000疑似病例，接受医学观察的几万人，新增病例的数和出现的区域不断扩大，还有预测的大爆发，在这种情况下还有全面控制的可能性吗？

冬季是传染病高发期，这种大规模控制起码要筛查所有和武汉有关的呼吸道传染病例，肯定有扩大化，现在是流感高峰季节，加上普通感冒，这是多大的工作量？

这样下去，能坚持多久？如果坚持不住的，会不会反而导致大爆发？

传染病的防控，坚持才能胜利。

按照确诊病例，死亡率约为2.3%，低于SARS的10%，约等于1918年大流感的2.5%，但大流感的死亡率是基于25%人群患病的基数，我们现在不知道新型冠状病毒的真实感染人数。美国每年流感住院人数与死亡人数相比的比例大约是5-8%，新型冠状病毒有可能和这个比例接近，也就是说，其流行可能等于每年的流感流行，或许更为严重一些。 

如果是这样的话，也许应该改变方向，承认新型冠状病毒的存在已成定局的现实，不再追求发现每一例感染者，而是靠有呼吸道症状者自我隔离、在可以被民众接受的程度之内限制人员交流、把有限的医疗力量用在救治中症重症患者上，这样才能够一方面减少重症患者的死亡率，另一方面不影响其他疾病的诊治。才能一方面保证民众正常生活，一方面控制疫情。 

有很多的疑问需要流行病学资料解答，但是目前的防控策略有调整的必要。