【好文】自伤的临床评估：实用指南
以往，自伤通常被认为与生命早期的丧失和创伤引发的功能障碍有关（Favazza, 1996, 1998;Walsh 等, 1988），或者是与严重的精神障碍相关，比如边缘人格障碍，创伤后应激障碍和重度抑郁（Linehan, 1993;Favazza, 1996;Simeon 等, 2001）。然而，最近报告的自伤行为，却越来越多来自高功能人群。随着临床上对自伤现象的兴趣激增，任何有效的自伤治疗必须从详尽、准确的评估开始，遗憾的是，关于自伤的正式评估目前依然相对较少。
在本文中，作者Walsh认为自伤的治疗应该与自杀区分开来，他探讨了自伤的功能，治疗师应如何与自伤者建立积极的关系，并重点描述了在对自伤进行评估的各个细节。
理解自伤的功能
在开始对自伤进行评估之前，临床医生需要对自伤的功能有一个基本的理解，首先很重要的一点，要意识到自伤通常与自杀无关。最常见的自伤形式，包括割伤、抓挠、雕刻、击伤、烧伤、擦伤和抓伤伤口（Simeon等, 2001;Walsh,2006），但这些方法很少会致死。美国疾病防控中心（2002）公布了自杀致命的七大基本方法，上面罗列的这些自伤形式，只有割伤有重合，但也仅占了1.4%。更何况，自杀者一般割的是脖子，他们割断自己的颈动脉或颈静脉，而大多数自伤者割伤的是四肢或腹部，不是脖子（Simeon等,2001）。由此可见，自伤被认为是一种不同于自杀的自残形式。
如果自伤与自杀无关，那是为了什么呢？大量的证据表明，多数人自伤是为了调解情绪痛苦和人际关系。内在情绪调节是自伤最常见的原因（Nock 等, 2004;Klonsky, 2007），自伤能有效地减少焦虑、愤怒、悲伤、抑郁、内疚、羞愧甚至死亡的感觉。较少的自伤者提到了人际关系的动机，Walsh（2006）总结自伤者的人际动机包括想要与人交流，强迫他人，与其他自伤者竞争，解决冲突或产生亲密关系。因此，临床医生要想了解自伤者，需要同时考虑他们内在和人际两个层面的需求。
需要注意的是，一般情况下自伤与自杀无关，但也有一些人会从自伤转变成自杀。换句话说，虽然这两种行为是不同的，但依然有可能同时发生在一个人身上。在这种情况下，治疗自伤者的临床医生需要以持续的方式监测他们是否有自杀的意念、计划和行为，并优先对自杀危机作出处理。
自杀的评估
Walsh提出的评估结构分为两部分：非正式回应和自伤的细节评估。
第一部分:非正式回应
一些研究者探讨了治疗师在遇到有自伤行为的来访者时出现的负面反应，如震惊、厌恶、退缩、贬义的判断、焦虑、恐惧、愤怒和困惑（Simeon等,2011; Walsh,2006），很难想象这些反应对治疗会有用。
因此，Walsh（2006）的一个重要建议是，治疗师在面对自伤者时，最初应以一种节制、冷静、不带评判的态度来回应，或者用Kettlewell（1999）的话说，要“带着尊重的好奇心”来回应自伤者。自伤的病人在情感上是痛苦的，他们当然不会在这种被评判、批评或谴责的回应中受益；用震惊和退缩来回应也没有帮助，自伤者会质疑自己是否应该向惊慌不安的治疗师透露更多信息；过分表达支持也是不明智的，这样的回应反而可能在不经意间强化他们的自伤行为。
Walsh还指出，治疗师常常为了和来访者迅速建立“安全契约”，而要求来访者放弃通过自伤的行为来调节情绪，这样的回应既不切实际又无效，来访者可能会将“安全契约”视为一种含蓄的谴责。更好的方法是让自伤者学习新的技巧来调节情绪，而不是禁止他们的自伤行为。
第二部分:自伤的细节评估
自伤的评估主要包括以下几个关键主题：
1.自伤史
评估的第一个部分是回顾自伤的历史，包括发病年龄、自伤类型（比如割伤、烧伤、殴打、擦伤）、问题的持续时间、自伤行为的频率、每次发作的伤口数量和身体损伤程度。总的来说，问题存在的时间越长，缓解的挑战就越大。
值得注意的是，在这个部分，治疗师还需要评估来访者是否还有其它形式的自残，尤其是自杀，这个问题永远都要比自伤优先处理。
2.近期自伤行为的细节
这一部分的评估从过往历史转移到近期行为，比如最近一两个月，评估来访者自伤的功能尤为重要，对治疗有相当大的影响。如果自伤的主要功能是情绪调节，那么治疗将需要有以下目标：（1）减少情绪触发；（2）培养替代性的情绪调节技巧。如果自伤的功能本质上是人际关系，也许适合针对来访者的社交技巧或人际关系工作进行训练。当然，对许多自伤者来说，这两个方面都适用。
除此之外， 这个部分的评估涉及到许多非常重要的细节：
（1）伤口数量。一般来说，每个发作周期伤口的数量越多，说明痛苦程度越高。
（2）身体的损伤程度。大量研究表明，多数自伤行为仅局限于适度的组织损伤，不需要进行医疗干预（Favazza,1996,1998;Simeon等,2001;Walsh,2006），但是来访者未必总能准确地报告自伤行为，因此Walsh建议治疗师在来访者允许的情况下，在适度范围内，亲自检查他们的伤口，以便获取客观信息。
（3）身体区域。大多数自伤者的受伤部位是四肢和腹部（Favazza, 1996;Simeon等, 2001），身体区域一般很少受到伤害，但如果发现女性的脸部、眼睛、乳房，或者无论男女生殖器部位有伤口，都值得高度警惕，这些自伤者应该接受紧急精神健康评估，通常需要住院治疗。
（4）特定的内容。一些自伤者会在身体上留下文字、符号或图案，常见的有“恨”、痛苦”、伴侣的名字等，为什么他们选择将这些特定的内容强加在自己的身体上，建议治疗师带着客观、尊重、好奇进行询问，探索这一点在治疗中会非常有用。
（5）时间因素。包括发作的持续时间、一天中发作的时间点、两次发作之间的时间间隔。发作的持续时间，并不是指单次自伤行为的持续时长，而是指一个发作周期内缓解痛苦所需要的累积时间。一天中发作的时间点也值得探究，比如许多自伤者会在睡前伤害自己，以缓和紧张情绪促进睡眠，确定一天中高风险的时间有利于帮助自伤者培养替代性技巧。记录两次发作之间的时间间隔可以用于追踪治疗的进展、评估危机是否有升级趋势。
（6）是否使用工具。一般来说，比起抓、刮、凿这些更为原始的自伤形式，使用剃须刀片、香烟头或小刀会显得自伤者更具控制力和精确度。
（7）物理位置。比如一个来访者经常在锁着的卧室里自伤，他/她可能会想尝试不锁门，改变已有的习惯或仪式会有利于行为的改变。
（8）社会情境。识别自伤行为背后的社会强化因素是评估的关键部分。大多数人会独自自伤，但一些青少年会一起割伤或烧伤，也有一些人的自伤行为是在参加自伤聊天室之后（甚至在此期间）被触发的（Whitlock等, 2006）。
3.前因
在对自伤本身的细节进行详尽的评估之后，下一步就是评估造成这种自伤行为的“触发因素”，包括环境、生理和心理因素。评估这些“触发因素”很重要，因为它们可以用来预测未来的自伤，下一次发作的高风险时期恰恰可以作为训练替代性技巧的机会。
环境因素通常是指日常生活中的诱因，比如发生冲突、分手、对自己在工作或学校的表现感到失望，或是一些会引发自伤者创伤的记忆或闪回。
生理因素包括疲劳、失眠、疾病和中毒等，比如使用酒精和大麻是一些人自伤的原因之一。此外，研究也发现一些复杂的生化因素可能与自伤有关，如边缘系统功能障碍、血清素水平下降、疼痛敏感性降低等（Simeon & Hollander, 2001）。
心理因素包括认知、情感和行为。自伤的一种普遍的认知是“它比其它任何方式都管用”（Walsh, 2006），重新检查这些习惯性思维的准确性是评估和治疗的关键。至于情感因素，自伤的情绪调节功能已在上文中多次提及，不再多述。行为因素是指自伤行为发生之前固有的习惯、实践、仪式等行为模式，一旦行为链开始运转就很难打断，因此在治疗中应找出这个链条中最早的环节，然后马上用其它技巧来替代。
4.后果和影响
这个部分的评估也包括环境、生理和心理三个层面。
环境层面主要是指社会强化因素，换句话说，个体的自伤行为是否受社会强化影响？如果重要的他人正在强化自伤者的这种行为，他们是否能改变自己的反应？
生理层面主要是指个体在自伤之后的生理感受，以及他们会不会对伤口进行护理。一个有点奇怪但很重要的问题是，自伤之后的疼痛感对来访者来说是好的还是坏的？他们会清洗伤口防止感染，还是会继续撕破伤口？
至于心理层面，认知部分需要评估的是自伤行为之后的心理状态，他们是后悔、中立还是兴奋？情感部分的评估着眼于，来访者通过自伤获得了怎样的情绪缓解？行为部分需要评估的是复发的倾向，比如他们会不会清理并隐藏工具，以备下次使用？
5.其它细节
自伤的评估，还有一个重要的议题是自伤者的自我形象。一些自伤者可能会对自己的身体有强烈的负面感受，比如仇恨，这种严重的身体异化可能与童年经历过身体/性虐待，或长时间的身体疾病有关（Favazza, 1996, 1998;Walsh,1988），治疗这种有创伤史的自伤者，治疗师面临的挑战要大得多。
摘自原文：Clinical Assessment of Self-Injury: A Practical Guide，2007，《临床心理学期刊》
翻译和整理：钱颖技
原文第一作者：
Barent Walsh
开放天空社区服务中心荣誉执行主任和资深临床顾问
美国哈佛大学医学院精神病学讲师
研究方向：自伤行为
著作：《治疗自伤》
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