国医大师李士懋：治疗温病只需掌握一条要义

养老关切你我他→ 亚太养老产业力量 2023-03-08

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导读：本文是国医大师李士懋和其夫人田淑霄对赵绍琴赵老的温病学术思想进行的探折，作者认为温病的本质是郁热，卫气营血皆然，而治疗温病必须宣展气机，透邪外达，不可陡执清热养阴，以遇伏气机。其中对于“在卫汗之可也”，大家也可参考李老另一文《李士懋：发汗法不仅仅是用于解表》。

宣展气机解郁透邪为治疗温病之要义——学习赵绍琴老师阐发温病理论的心得

赵绍琴老师出身中医世家，自幼禀承家学，稍研医理，行医五十余年，经验宏丰，医道精邃，对温病造诣尤深。赵师治温病，着眼于气机的升降出入，重视展布气机透邪外达，每获奇效。下面试从叶天士关于卫气营血各阶段的治则，对赵老的温病学术思想加以探讨。

一、在卫汗之可也

关于“汗之可也般皆理解为汗法，独赵老认为：“汗之绝非用发汗之法，它不是方法，而是目的。”

温邪最易伤阴，发汗法又每易劫伤阴液，致邪热内陷，所以温病大家都谆谆告诫温病忌汗。吴鞠通曰：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”；并于《温病条辨·汗论》中说：“温热病断不可发汗”。叶氏于《幼科要略》中亦说：“夫风温春温忌汗”；又于《临证指南·卷五》中指责以汗法治温病者：“温病忌汗，何遽忘也？以汗法来解释“在卫汗之可也”，显然与温病治则相抵牾。

治疗原则的错误，反映了对温病的邪气侵袭途径、病机、病位、本质等一系列基本理论理解的错误。发汗法是邪袭肌表的一种治疗方法。风寒闭郁肌表，卫阳被遏而发热，皮毛失于温煦而恶寒，表气不通而头身痛。治当解表发汗，祛其在表之邪，假如温病的卫分证也用发汗法来治疗，那么温邪袭入的途径就必然也是由肌表而入，产生寒热头痛等症的机理，也必然是邪闭肌表，卫阳被遏。这与温邪上受，首先犯肺的温病理论相矛盾，与伤寒的治法亦无大异可言。

有人争辩曰：温病忌汗，是忌辛温发汗，不忌辛凉发汗。辛温发汗固然当禁，而辛凉发汗毕竟未趄出汗法范畴，亦在当禁之列。

关于卫分证的病机，有人辩之曰：肺主气，其合皮毛，故云在表。邪犯肺或犯表是一致的，并不矛盾。温邪由口鼻而入还是由肌表而入，是两个不同的途径；邪犯肺之寒热与邪犯肌表之寒热，是两种不同的病机，绝不能等同。若皆施以汗法，显然是错误的。

赵老师指出，卫分证的实质是郁热，这就明确地揭示了卫分证的本质。因肺主一身之气，卫气的宣发，津液的敷布，皆由肺气所主。当温邪由口鼻而入侵袭于肺，则肺气贲郁，卫气不宣，津液不布。卫阳郁遏而发热，不能达于肌表而恶寒。这种寒热虽与表证相似，但病位、病机不同，故实非表证。正如杨栗山所说：在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表证。由此可见，卫分证的实质是一种郁热，其病位在肺而不在肌表。

既然是一种郁热，就应该遵循“火郁发之”的原则进行治疗，妄用汗法，乃诛伐无过。吴鞠通云，“病自口鼻而入，徒发其表亦无益。”欲使肺中郁热得以透解，关键在于开达肺郁，舒展气机，使郁热有透达之路。《金寿山论医集》曰：“全部《温热论》精神，一方面是透邪外达，另一方面是转正存津。”这是很有见地的高度概括。

上述问题的探讨，不是纯理论之争，而是直接关系着临床实践。临床治疗温病初起的卫分证，易见两种错误倾向：一是以汗法治疗，往往造成津伤热陷；一是过于寒凉，致使气机冰伏，郁热不得透达，反逼邪内陷。瞿文楼曰：“温虽热疾，切不可简单专事寒凉。治温虽有卫气营血之别，阶段不同，方法各异，但必须引邪外出。若不治邪，专事寒凉，气机闭塞，如何透热，又如何转气？轻则必重，重则无法医矣。”章虚谷亦告诫曰，“始初解表，用辛不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也。”金寿山说：“上海已故名医夏应堂先生，连翘常用，金银花则以清势解毒为主，大多用于热象显著兼有喉痛赤肿等症，否则尚嫌太凉。”一味银花尚且如此谨慎，搜用芩连膏知、紫雪安宫者宁不畏乎？

现代名医蒲辅周对治疗温病造诣颇深，他在《中医治疗重症肺炎44例临床报告》一文中说:“以桑菊饮加味，共治疗9例，均表现高热嗜睡。7例髙烧40℃以上（其中1例合并昏迷抽风），2例髙烧在39℃左右，9例无1例死亡，均于连服二剂后，烧退而症状好转以至痊愈。这个经验很值得重视。桑菊饮看似平淡无奇，但因其轻灵透达，能宣解肺郁，不仅可治温病初起之轻症，即使高热、喘促、昏迷、抽搐，只要卫分证仍在，用辛凉宣透之法，皆可取得显著疗效。此时“治上焦如羽，非轻不举”之谓。赵老曾指出“韩一斋赢别人，就赢在豆豉上。”为此乃医棘手之疾而韩氏能应手而效？豆豉为何有诺大之功效？揣度其理，在于宣透耳。豆豉味辛，能宣上焦郁热，透邪外达。他医滥施寒凉，冰伏气机，而韩氏反其道，转用宣透，故应手而效。

既然温病忌汗，那么，“在卫汗之可也”又当如何理解呢？赵老说：“汗之，是目的，而不是方法。”意即卫分证经过辛凉透解后，汗已出来就可以了。显然“汗之可也”指的是治疗目的，也可以说是使用辛凉宣透剂的指征、火候。

另外，从桂枝汤的服法上，亦可给“汗之可也”并非汗法这一见解提供佐证。桂枝汤服法云：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间……若不汗出，乃服至二三剂，继续服用和停止服用桂枝汤的指征，都是以汗出为依据，与“汗之可也”理出一辙。

所谓“汗之可也”之“汗”，是指正汗。正汗的标准有四：微似汗出、通身皆见、持续不断、随汗出而热衰脉静，此即正汗。正汗的出现，必须具备两个条件：一是阴精的敷布，二是阳气的蒸化。正如《内经》所云：“阳加于阴谓之汗。”吴鞠通亦说：“汗之为物，以阳气为运甩，以阴精为材料。”阳施阴布，方可作汗。卫分证之无汗，是由于肺气贲郁，阳气郁遏，津液不敷所致。当施用辛凉宣透后，肺郁得开，阳布津敷，自然涔涔汗出。临床见此汗，可推断肺郁已解，至此即“可也”。勿再过剂。这就是测汗之法，也是“温病忌汗，又最喜汗解”的道理。

诚然，卫分证多有自汗，此乃邪汗，因热郁较重，迫津外泄而自汗。既有自汗，是否仍须宣透？答曰：仍须宣透。恰如太阳中风证本已有汗，然仲景仍孜孜以求汗，已有之自汗乃邪汗，孜孜以求之汗乃正汗。卫分证自汗仍予宣透者，亦求其正汗耳。邪汗的特征，恰与正汗相对，往往为大汗而非微汗：阵阵汗出而非持续微汗，头胸部多汗而非遍体微汗，汗出热不衰脉不静。故见邪汗时，只要卫分证仍在，就要辛凉宣透，直到邪汗退、正汗出，即标志肺郁已解，卫分证将罢，此即汗之可也”。

测汗，是热病中据汗以测病情转归的重要方法，首载于《吴医汇讲·温热论治篇》，曰“救阴不在补血，而在养津与测汗。”据以测病之汗，就是指正汗。“测汗”与“汗之可也”是一个问题的两个方面：一方面是指使用辛凉宣透剂的火候，正汗出来即可；另一方面是指见到正汗，就可据以推断病情转归。从测汗法亦可佐证“汗之可也”是目的而不是方法。

当然，测汗一法不仅适用于卫分证，对气分、营分、血分各阶段乃至伤寒三阳证亦皆适用。当热结胃肠而灼热无汗、肢厥脉沉时，遂其热结，气机通畅，阳布阴敷，往往可见遍身涔涔汗出。据此汗就可证之为里和表解矣。当热陷营血而灼热无汗时，清营涼血之后，可见正汗出，据此可推断气机已畅，营血郁热已然透转。当阴液被耗而身热无汗时，养阴生津之后亦可见正汗出，这正是阴液来复的表现。金寿山云：“大多数温病须由汗出而，……在气分时，清气分之热亦能汗解。里气通，大便得下，亦常能汗出而解。甚至在营分、血分时，投以清营凉血之药，亦能通身大汗而解。”

假如说辛凉宣透之剂还因辛能散而涉发汗之嫌，那么大承气汤、清营汤、犀角地黄汤、加减复脉汤等，则绝无发汗作用，但服后仍可汗出，这正是邪退正复，气机通畅的结果，与“汗之可也”之理相同。正如章虚谷所说“测汗者，测之以审津液之存亡，气机通畅也。”若删去测字，不仅湮没了叶氏这一重要学术思想，也使叶氏的这段属文“反而晦涩费解”。

二、到气才可清气

“到气才可清气”是指病用清气法的指征。邪在卫尚未到气，早用寒凉清气则冰伏气机；热已入营血而仍固守清气法，则徒伤其正而无助驱邪。即使邪在卫气之间，赵老亦认为一定以卫为主，必须疏卫同时清气，决不能以清气分之热为主。疏卫为主，正是为了保证郁热外达之路通畅。

气分证虽正邪抗争剧烈，然其本质仍属郁热。赵老说：“清气法之用寒凉，应注意寒而不涩滞，以利于郁热外达。"既属郁就应于清气热同时，贯穿透邪外达的原则，否则纯用寒凉沉降，易使气机闭塞，热不得透，或逼热内陷，致生痉厥之因气分证型颇多，所以具体运用透达方法时又各有不同，兹择要列举之。

热郁胸膈者，因胸膈乃心肺所居，肺主气属卫，心主血属营，故邪在上焦者，可见卫气营三个阶段的病变。胸膈之气热。外可达卫由肌表而解，内可陷入心营，热扰胸膈之心烦懊侬，已露气热入营之端倪。当此之时，务在疏泄胸膈之气机，使郁热外达，庶不致转而内陷，逼乱神明，主以栀子豉汤。栀子清泄郁热，豆豉宣郁透邪，辛开苦降，一宣一泄，为热郁上焦之主方。叶氏尝用栀子皮代栀子，更宜宣泄。余常以升降散合栀子豉汤，挟痰热者加栝蒌，挟湿者加杏仁、藿梗，挟淤者加丹参、紫草。无论热病杂病，凡见胸膈窒闷、烦味不安者，皆可用之。

热灼胸膈者，郁热已甚，热灼胸膈而身热烦躁、胸膈灼热；热下移大肠，闭结肠而便结。主以凉膈散，方中薄荷、连翘、竹叶宣透郁热；硝黄逐热结，祛其壅塞。气机宣畅，胸膈郁热自可透达而解。

热邪壅肺者，肺气为热邪壅遏不得宣降，气逆而为咳喘，气机窒塞而胸痛。主以麻杳石甘汤，清宣肺气，止咳平喘。麻黄配以石膏，则专于宣肺平喘而不发汗；石膏清肺之热，伍以麻黄则专于清肺，一清一热，凉而不遏，更增杏仁以降气，该方仍贯穿与表通达的原则。

气分无形热盛者，实质仍是郁热，惟汗出、肌热、脉洪等，乃里之郁热已有外达之机，主以白虎汤。吴鞠通称：“白虎本为达热出表。”可见白虎汤证依然属郁热。至于热结肠腑的承气汤证，乃热结阻塞气机，阳气不得宣发，故肢厥脉沉。以承气逐其热结，郁解气畅，厥回脉复。承气之逐热结，亦寓解郁透邪之意。

总之，从气分证各型来看，本质皆为郁热。清热固属正治，但须贯穿透邪外达的原则。正如旲锡璜所云：“治温病虽宜凉解……宣透法仍不可少。”

三、入营犹可透热转气

营分证的实质仍属郁热，其郁闭程度较气分证更甚。气热陷营原因有二：一为营阴素亏，邪热易陷；一为邪气壅遏，逼热内陷。导致气机闭塞的邪气，有痰湿、食积、瘀血、热结等。透热转气之关键，务在祛其壅塞，展布气机，使营热透转气分而解。赵老说：“只要排除气营之间的障碍，如痰热、湿浊、食积、瘀血、腑气不通等所致之气机不畅，就可以达到营热顺利地转出气分而解的目的。”具体通转方法，当依邪气不同而异。如“风热陷入者，用犀角竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角花露之品，参入凉血清热方中”；“舌绛中夹秽浊之气者，急加芳香以逐之”；“舌纯绛鲜泽者”，用菖蒲、连翘、郁金豁痰开窍；瘀热相搏者用琥珀、丹参、桃仁、丹皮等；“若平素心虚有痰”者，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。这类药物皆具透热转气之功。

赵老还提出，营热透转气分的指征有五：神志转清；舌质由绛变红；舌绛无苔转为有苔；脉位由按部转到中部；脉象由细数变为软滑或徐缓。据此，说明营热已透转气分，邪去阴复，可遍体微似汗出而愈。赵师对透热转气的精湛理解，确为毕生经验之谈，很有临床指导价值。

四、直须凉血散血

热入血分，虽较营分证更加深入一层，热郁更甚一层，然举血可以赅营，营血之病机证治多有雷同，可以互参。

血分证的基本病变，除营分证之表现外，更增耗血动血两个方面。以耗血为主者，呈现一沉肝肾真阴耗伤表现，以动血为主者，呈现一抓血热迫血妄行之症。凉血散血之法，适用于血分实热证。

血热固当凉血，但血分证的出血，不仅是因于邪热迫血妄行，还因瘀血阻滞，血不循经，瘀热相合而造成出血。瘀血的形成，是由于热邪煎烁阴血，血浓稠而滞泣，致瘀阻血脉，闭塞气机。气机不畅，则热邪郁遏不得外达。所以凉血的同时须佐以散血。

散血，不仅可活血化瘀，防凉血药物之凝滞，且可散血中伏火，畅达气机。瘀血散，气机畅，血分之热方能外达。试观犀角地黄汤中之丹皮、赤芍，能散血中伏火，祛其迤塞，透热外达。据临床所见，热入血分而迫血妄行者，鲜有热邪纯在血分而不涉气营者，往往气营血同病，热邪燔灼三焦，余素以清瘟败毒饮为主方，其效颇著。

综上所述，可得出如下结论：

1、温病本质是郁热，卫气营血皆然。

2、治疗温病必须贯彻展布气机、透邪外达的原则，不可徒执清热养阴，遏伏气机。

3、“在卫汗之可也”绝非汗法，它是目的而不是方法。

4、透热转气具有广泛含义，凡能祛其壅塞、展布气机，使营热透转气分而解之诸法，皆属透热转气之范畴。

赵老师精于温病，见解透辟深邃。笔者受老师启迪，略有所悟。然或有谬解亦未可知，陈之以就正于同道。