隐瞒病史投保获赔偿——论保险行业的告知义务规制
【案情介绍】
2014年5月1日，原告吴某为女儿张某在被告人寿保险公司投保了终身寿险及附加险。2016年4月1日，被保险人张某因疾病死亡，保险公司认为吴某作为投保人为其女张某在被告公司投保了终身寿险及附加险，但吴某投保时故意隐瞒了被保险人身患精神运动发育迟缓、急性惊厥、抽搐、脑瘫等疾病以及就上述疾病症状多次住院治疗的事实，系故意未履行如实告知义务，保险公司据此已于2016年4月21日向原告送达了解除保险合同通知书，案涉保险合同已经解除，对合同解除前发生的保险事故，依法不应承担保险责任，吴某向被告人寿保险公司理赔未果，遂将被告人寿保险公司作为被告诉至如皋市人民法院（本案后调解结案）。
【法院审理】
一审法院审理认为，首先，原告吴某投保时存在未履行如实告知义务的情形。本案中，吴某投保时对被保险人张某的既往史应为明知，其在投保单健康询问栏中有关被保险人既往病史询问的问题上均做了否的答复，故应认定吴某在投保时未履行如实告知义务。
其次，原告吴某未履行如实告知义务的主观状态不应认定为故意。本案中，吴某投保的主险为终身寿险，系以被保险人身故为给付保险金条件的，被保险人所得的系婴幼儿常见病，一般能治愈，而发育迟滞也并不必然影响被保险人的寿命，原告吴某作为普通民众对被保险人的既往病史是否影响保险人风险评估并不知晓，原告若认真阅读保险人提供的电子投保单的重要提示，其应知此影响与相应法律后果，但原告实际上未认真阅读保险人提供的电子投保单的重要提示，致其最终未知其应告知的被保险人既往病史与保险人风险评估相关及相应未履行如实告知义务的法律后果，应认定原告吴某未履行如实告知义务系出于重大过失，而非故意。
最后，难以认定原告吴某投保时未如实告知的有关被保险人的既往病史对被保险人最终身故有严重影响。张某身故时所患疾病与被保险人此前所患疾病并不相同，被告人寿保险公司并未证据表明原告吴某未如实告知的有关被保险人既往病史对被保险人身故具有严重影响，故难以认定原告吴某投保时未如实告知的有关被保险人的既往病史对被保险人最终身故有严重影响。
一审法院最终判决原告由于重大过失未履行如实告知义务，但难以认定原告吴某投保时未如实告知的有关被保险人的既往病史对被保险人最终身故有严重影响，故被告人寿保险公司承担赔偿责任。
【以案释法】
依据《中华人民共和国保险法》第16条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金责任。
在实务中，经常会引发纠纷的事项就是投保人是否尽到了告知义务，而书面询问中的概括性条款由于含义模糊更容易产生纠纷，本案中关于被保险人既往病史的书面询问条款一般而言，属于概括性条款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2013〕14号）第6条第2款否定了纯粹的概括性条款的法律效力，即“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外”。若概括性条款含有具体内容比如需要告知是否曾患有具体内容中列举的十几种疾病，那么投保人未告知其曾患有与这十几种病例类似的疾病是否属于未尽告知义务？在【（2000）沪一中民终字第1722号】判决书中法院认为，被保险人患有十二指肠球部溃疡，虽然保险人在书面询问中，投保人应告知的有关身体健康状况的分列条款“是否曾患有以下疾病”项中第a至i项，未将“十二指肠球部溃疡”列举在内，但根据诚信原则，投保人应告知其患病事实。在理论上认为保险人的专业能力有限，对被保险人情况不能一一查明，因而若未被告知的事项与具体列举事项具有同质性，应认为投保人违反了如实告知义务，当然对询问的具体内容若在理解上有疑义的，可类推适用格式合同条款最常用的解释原则，即不利于保险人的解释，就附带具体问题的概括性条款出现疑义时，判断到底是因该条款本身模糊有疑义还是投保人故意模糊条款，应依不具有保险法专业知识的一般投保人的标准来决定。在本案中，既往病史属于概括性条款，若非受到提示，不应认为原告应知如何填写，但本案这是影响保险人承保的事项且保险人电子投保单的提示相关内容，原告未读取相关内容具有过失。
告知义务另一个容易引发纠纷的事项是告知义务的范围的问题，从保险法的16条来看，保险人的询问内容可以推定为应告知的影响承保的重要事项，那就意味着，确实属于重要事项，经由保险人询问，就成为投保人的应告知事项；如果不属于重要事项，保险人的询问并不能使之成为应告知的事项，即询问的事实与保险人决定是否同意承保以及确定保险费率无关，也与保险事故发生无直接联系，投保人即使未予告知，保险人也无权解除合同，或拒付保险金。在实务中容易引起争议的一点就是，虽属重要事项，若未经保险人询问，投保人有没有如实告知的义务？关于此问题保监会在2006年2月21日做出的《中国保险监督管理委员会关于保险合同纠纷案件有关问题的复函》（保监厅函〔2006〕36号）规定“投保时，如果投保人明知或应当知道某些重要事项涉及保险标的风险，影响到保险人决定是否承保或提高保险费率，即使保险人没有进行明确询问，投保人基于诚信原则，也应进行适当说明或者告知”。但实务中，由于投保人缺乏专业知识，很多情况下对未告知事项是否影响承保并不知，此时就不是故意而是过失，判断主观过错应结合证据，本案中，原告吴某在投保时未认真阅读保险人提供的电子投保单，因而对应当告知的事项缺乏了解，法院认定其存在重大过失。此外，需要考虑的还有影响承保的重要事项的认定属于主观标准还是客观标准，保险的运营需要专业知识，在书面询问条款上的设置上可以采取保险公司认定的主观标准，而在涉及到合同解除等实质问题时，应采取客观认定，即该事项须对保险事故的发生具有重大影响。
告知义务的时间，一般认为是在16条第1款规定的订立保险合同时，而保险标的在合同订立后出现危险程度的增加状况，应通过准用我国保险法第52条的规定来调整。与之相关的还有人身合同复效问题，投保人的如实告知义务在保险合同缔结之后即不再存在，之后，保险标的的危险程度显著增加导致对价平衡状态被打破，应该由保险法第52条规定的保险标的危险程度显著增加后被保险人的通知义务来调整。如实告知义务和危险增加通知义务属于两个不同的范畴——前者为合同成立前的“先合同义务”，其制度之功能与效用在于“估测危险”;后者为合同成立后的“附随义务”，其制度之功能与效用在于“控制危险”。
保险纠纷纷杂繁多，针对告知义务这个问题，应该结合投保人自身的认知程度，订立合同时的主观状态，来进行判断，切实保护投保人权益，也要注重诚实信用原则的适用。（作者单位：中国政法大学国际法学院）
（本期责编：焦冲）
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