连续多家投保重疾险，患癌后她被拒赔，只因......

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随着健康意识的觉醒

买保险成为大多数人

“让生命多一层保障”的选择

与此同时

保险纠纷案件数量与日俱增

今日分享的案例有些“特殊”

一女士在查出患癌前

竟向9家保险公司

投保重疾险累计640余万

在她要求理赔时

保险公司要求解除合同并拒赔

到底是保险公司无故拒绝理赔

还是投保人不诚信？

一起来看

四川省成都市高新区法院审结的一起

新类型人身保险纠纷案件

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案情回顾

购买巨额重疾险，半年后她

确诊患癌遇理赔纠纷

2018年9月24日，原告艾某某以自己为被保险人向被告某人寿保险股份有限公司四川分公司（以下简称某人寿四川分公司）申请投保重大疾病保险，基本保险金额为85万元，交费年限20年，保险费每年2.754万元，保险期间为终身。

当日，艾某某签署了某人寿四川分公司的《人身保险投保书》，投保书中“财务和其他告知事项”一栏第4项注明：您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买（指提交投保申请但保险公司还未正式签单）人身保险合同？艾某某的回答为“否”。并在确认投保书和相关问卷各项陈述准确无误的声明栏签字确认。投保时，艾某某在年收入告知情况栏填写年收入为20万元。

2019年4月23日，艾某某被诊断为甲状腺乳头状癌。5月23日，艾某某向某人寿四川分公司提出索赔申请。6月21日，某人寿四川分公司以其总公司甲人寿保险股份有限公司（以下简称甲人寿保险公司）名义出具理赔结论告知书，以艾某某投保时未如实告知、影响其承保决定为由解除保险合同，不退还保险费，并不予赔付。

经查，在2017年至2018年期间，艾某某还向其他八家保险公司投保了十份重大疾病保险，保险金额累计644万元。上述十份投保单载明的针对投保人是否已购买或正在申请购买人身险保险合同的告知事项，其中九份艾某某均回答“否”。

艾某某投保情况汇总表

其中，2018年9月23日，艾某某向乙人寿保险公司申请投保保险金额分别为20万元和70万元的两份重大疾病保险。该公司于当天出具《核保函件——契调通知书》，要求对艾某某的投保动机、保险经历、健康情况等进行调查，同时出具《核保函件——体检通知书》，要求艾某某进行体检，体检项目包括甲状腺B超。艾某某拒绝乙人寿保险公司的体检要求，并于9月26日出具“本人要求撤销函件”的书面材料。

另查明：

2001年至2002年期间，艾某某在某保险公司从事理赔员工作。2017年3月13日至2019年3月12日期间，艾某某代理某保险公司四川分公司推销保险产品。艾某某大学攻读专业为医学相关专业。

艾某某于2019年8月以某人寿四川分公司与其总公司甲人寿保险公司为被告提起诉讼，认为未告知在其他保险公司投保人身保险并不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费。某人寿四川分公司无权解除保险合同，请求法院确认某人寿四川分公司单方解除保险合同的通知无效；并请求某人寿四川分公司按照保险合同的约定向其支付重大疾病保险金85万元及利息。

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法院审理

争议焦点：投保人是否如实告知相关情况

四川省成都市高新区人民法院认为，本案的争议焦点在于：艾某某未就购买或正在购买的其他保险公司相关人身保险的情况向保险公司如实告知，保险公司是否有权解除保险合同。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除合同”的规定，保险公司解除保险合同需要具备三个条件：一是保险人在订立保险合同时已就被保险人的有关情况提出了询问；二是投保人故意或因重大过失未如实告知有关询问事项；三是投保人未履行如实告知义务的情形，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费。

本案证据能够证明某人寿保险公司对艾某某是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同已经提出询问，而艾某某并未如实回答。

至于未如实告知是否足以影响某人寿四川分公司决定是否同意承保或提高保费，首先，艾某某未向某人寿四川分公司如实告知是否已经购买或正在向其他保险公司申请投保人身保险保险金额合计已高达621万元，是某人寿四川分公司设置的免体检限额120万元的五倍。各保单缴费期间为19年-30年不等，累计每年交纳保费20余万元，与艾某某年收入水平相当，一定程度上有违常理。

其次，以艾某某的专业能力，足以挑选规模、产品、价格都较优的一家或几家公司投保，但事实上却分别选择了九家保险公司投保，且均在免体检额度内（并且其体检保额与免体检额非常接近），其投保动机存疑。

再次，艾某某的医学专业背景，使其对疾病的认识及诊断条件均优于普通人。艾某某作为曾有过保险经纪从业经验的人，应熟知重疾险规则及如实告知义务的重要性和法律后果，但其隐瞒多份投保、刻意规避体检但又希望享受更高保额的投保方案设计，明显违背保险的最大诚信原则。

因此，艾某某未如实告知相关情况的行为足以影响某人寿四川分公司是否同意承保或提高保费，故某人寿四川分公司有权解除保险合同，且不退还保险费。

艾某某提起上诉，二审法院判决维持原判。

法官说法

对于人身保险合同，健康告知事项无疑对保险公司是否承保或提高保费影响巨大，但对于向其他多家保险公司投保这样的非健康告知事项未如实告知的后果，若保险公司没有提供明确的相关规则，法院可以从重疾险的本质、行业惯例、保险的最大诚信原则等角度去考察是否达到了可以让保险公司有权解除合同的程度。

第一，就重疾险的本质来看，重疾险产品是一种收入损失补偿保险，本质是防止更多家庭因病致穷并非让患者及家庭因病致富。

第二，从行业惯例来看，连续多家投保的情况一般存在很高的逆选择风险，因此会从严处理，在财务审核方面，会加大契调力度（包括投保目的、健康状况、财务状况、工作环境、习惯嗜好、社会关系等），并核实累计风险保额是否达到公司高额保单或特殊风险保单标准，在健康核保方面也会视投保人累计投保的额度，从严审查，启动健康体检。若投保人如实告知多份投保情况，会导致保险公司提高保费或/和增加核保体检的要求。

第三，艾某某未如实告知多份投保的行为已违背保险的最大诚信原则。对于投保人而言，投保人自身的财产状况、利益的大小以及危险程度只有投保人最清楚，一旦隐瞒或欺骗，很容易损害保险公司的合法利益，从根本上违背了保险制度的初衷和价值。

—法条链接—

《中华人民共和国保险法》

第十六条  订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）

第六条  投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

声明：本文转载自“成都市中级人民法院”微信公众号，在此致谢！

编辑：朱   琳

排版：孙   丽

审核：刘   畅

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