推定医疗机构有过错及医疗机构免责情形之分析
过错推定（特殊情形下可以推定存在过错）
法言俗语
医疗损害责任最基本的归责原则是过错责任原则，即医疗机构对于患者的损害后果必须存在过错，才应当对患者的损害承担侵权赔偿责任。由于医疗机构是否存在过错涉及医学专业问题，应当通过相应的医疗鉴定来确定医疗机构是否存在过错及“过错参与度”比例。在某些特殊情况下，可以直接推定医疗机构对患者的损害后果存在过错，据此要求医疗机构对患者承担赔偿责任。此时，在认定医疗机构过错时采取的是推定其有过错的方式，这里的过错也属于过错责任范畴，只不过是通过推定的方式认定过错。也就是说，过错推定是过错责任原则中的一种特殊情况。从法律上讲，过错推定就是在受害人能够证明其受到的损害是由行为人所造成的情况下，行为人不能证明自己对造成损害没有过错的，则法律推定其有过错并就此损害承担侵权赔偿责任。医疗损害责任中有三种特殊情况采取的是过错推定原则，对此《民法典》第1222条进行了相应规定。
以案释法
方某因足月妊娠入住某医院妇产科，入院诊断：宫内孕38周头位先兆临产、甲状腺功能减退。某医院对其进行紧急剖宫产手术，分娩出一足月新生儿，但患儿出生后无生命迹象，积极抢救近3小时，仍无生命迹象，无呼吸、无心跳，遂停止一切抢救措施。对于新生儿死亡原因，尸检中心出具尸体解剖报告书，结论为“新生儿因宫内窘迫羊水吸入导致呼吸循环衰竭死亡”。为此，方某夫妇起诉某医院要求赔偿。诉讼中，经方某夫妇申请，法院委托鉴定机构对医方诊疗行为是否存在过错进行鉴定，鉴定机构经审查送检材料，认为患方提出医院伪造、篡改或者销毁病历资料的问题，故依据司法鉴定程序规定对案件不予鉴定。
从病历对照及诉讼过程可以确认，病历存在增写与修改的情形，某医院对病历部分内容进行增写与修改，不符合基本规范的规定，并且某医院修改病历的情形已经对鉴定产生了实质影响。因此，某医院修改、增写病历内容导致有关诊疗过错、因果关系的司法鉴定不能进行，依法应推定其存在过错，且其过错与方某夫妇的损害后果存在因果关系，某医院应当向方某夫妇承担侵权赔偿责任。
医疗机构在诊疗过程中存在篡改病历资料等严重过错情形的，会导致对医疗过错和因果关系的司法鉴定无法进行，此情形下可以直接推定医疗机构的诊疗行为存在过错而需承担侵权赔偿责任。
（万某、方某诉某医院医疗损害责任纠纷案，详见北京市第三中级人民法院（2017）京03民终9887号民事判决书。）
法官说法
根据《民法典》第1222条的规定，在三种特殊情形下，患者在医疗机构进行的诊疗活动中受到损害，可以推定医疗机构对此有过错而据此要求医疗机构承担赔偿责任。也就是说，只要医疗机构在诊疗过程中存在这三种特殊情形之一，患者就不需要提供证据证明医疗机构存在过错，而是直接推定医疗机构存在过错。
1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。对于医疗活动而言，由于其系专业性工作，并且事关人民群众的生命健康安全，因此法律、行政法规、规章对于医疗活动如何开展都作出了严格的规定；除此以外，医疗领域具体还存在各类诊疗规范。这些规定和规范是医疗机构和医务人员从事医疗活动的具体指针，医疗机构和医务人员在工作过程中自然应当严格遵守。如果医疗机构和医务人员在工作过程中并未根据法律、行政法规、规章的规定以及其他有关诊疗规范对患者进行诊疗活动，那么医疗机构的诊疗行为在根本上就缺少了合法性，其对患者造成损害显然存在过错，应当承担赔偿责任。
2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对在诊疗过程中收集到的资料进行归纳整理和综合分析，并按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床医疗实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。实践中，病历资料都是由医务人员制作并整理，住院病历资料最终由医疗机构作为档案进行保存。故《民法典》第1225条明确规定了医疗机构有保管病历资料的义务，患者有查阅和复制病历资料的权利。所以，从解决医疗纠纷的角度来讲，既然病历资料是认定医疗纠纷事实并明确最终责任的最重要证据，加上病历资料由医疗机构所保存和掌握，那么在医疗纠纷发生后，依法应当由医疗机构提供相关病历资料，用于确定医疗纠纷的事实和明确最终责任，否则医疗机构就必须承担相应的不利法律后果。在医疗损害责任纠纷中，如果医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，就会导致无法证明医疗机构的诊疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，其依法应当承担举证不能的法律后果，即可以直接推定医疗机构存在过错。
3.遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。病历资料是由医疗机构制作并保存的基础性诊疗资料，是认定医疗纠纷事实并明确最终责任的最重要证据，医疗机构对于病历资料有责任和义务妥善整理保存，并在发生医疗纠纷后如实提供。如果发生医疗纠纷，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，可以直接推定医疗机构有过错。而与医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形相比，其遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料显然属于性质更为严重和恶劣的行为。既然对于医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的情形应当直接推定医疗机构有过错，那么对于医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的情形，更应当直接推定医疗机构存在过错。
民法典条文
第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
第一千二百二十五条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。
免责事由（医疗机构有些情况下可以不担责）
法言俗语
患者在来到医疗机构就医治疗时，对于医疗机构而言，医疗机构自当根据法律法规的规定和具体的诊疗规范，尽其所能地对患者进行诊疗，医疗机构如果在诊疗过程中存在过错造成患者损害的，还应当承担侵权赔偿责任。然而从医学知识和医疗技术的角度来看，知识和技术都在不断发展，医学本身属于探索性的科学技术领域，既然是探索也就意味着存在风险。因此，患者在诊疗过程中出现不良后果，并非完全是由于医疗机构的过错所造成的，在排除医疗机构过错的情况下出现的不良后果显然不应再归责于医疗机构。这实际上可以称为医疗行为的豁免制度。这种豁免既是让医务人员能够放心尽力治疗的需要，也是保障医学知识和医疗技术发展进而维护社会公共利益的需要。换句话说，如果患者在接受诊疗后出现不良后果，医务人员的诊疗行为符合规范并无过错，在此情况下仍要求医疗机构承担赔偿责任，那么可能造成医务人员在之后的诊疗过程中下意识地采取防卫性的行为，甚至会有选择性地对一些患者变相拒绝诊疗，导致医学知识和医疗技术逐渐退步，最终损害患者自身权益和社会公共利益。因此，在法律上对医疗行为实施豁免制度是非常必要的。对此《民法典》第1224条进行了具体的规定。
以案释法
案例一
贺某到某医院就诊，初诊为四肢关节畸形，活动受限，并进行血常规检验、免疫学检验、生化检验，开服的药物有醋酸泼尼松片、甲氨蝶呤片、雷公藤多苷片、双氯芬酸钠肠溶胶囊、法莫替丁（每日两次、一次一片）等。三天后贺某第二次到某医院就诊，此时检验报告已出具，检验结果提示：血红蛋白83g/L、血清肌酐537umol/L、血沉（99mm/h)、类风湿因子阳性（80.16IU/mI)，肝功能正常。医生诊断为肾功能不全，建议查双肾B超，继续开服雷公藤多苷片、双氯芬酸钠肠溶胶囊、法莫替丁片（每日两次、一次一片）等药。贺某未按医生建议进行双肾B超检查。此后又过三天，贺某第三次到某医院就诊，诉前一日出现腹泻、发热、咽痛、乏力等，医生建议其住院，其表示拒绝，医生暂停以前开的药物，并嘱次日复诊，建议到耳鼻喉科、皮肤科就诊。之后又过了三天，贺某第四次到某医院就诊，诉吞咽、说话困难、呕吐少量血丝，医生再次建议其住院，其家人表示下午交钱但实际没有办理入院手续，只在急诊科留观输液。第二天凌晨贺某被收入肾内科，入院诊断为肾衰竭、类风湿性关节炎。两天后贺某因感染性休克死亡，其家属拒绝在《尸体解剖知情同意书》上签字。贺某的近亲属起诉某医院要求赔偿，并主张某医院对肾功能不全的贺某使用了禁用药物“法莫替丁片”，对于肾功能病患者的治疗是有替代药物的，并不一定要用法莫替丁片。某医院认为法莫替丁片是严重肾功能不全者慎用，患者只是中度的肾功能不全，医生已建议减半服用。贺某的近亲属申请对某医院的诊疗行为与贺某死亡是否存在因果关系进行鉴定，鉴定部门答复因未做死因鉴定，死因不明，无法做鉴定。
贺某死亡时其家属拒绝进行尸体解剖，致死因无法确定，进而导致无法对某医院的诊疗行为与贺某死亡是否存在因果关系进行鉴定，对此应承担举证不能的后果。但某医院在门诊诊疗过程中明知贺某肾功能不全，仍然为其开服对肾功能不全的禁用药物法莫替丁片，存在一定的过错，应承担一定的责任，但贺某家属无证据证明贺某当时是严重肾功能不全，故虽可认定医方过错可能会让患者肾功能受到损害，但并无证据可合理证实该损害必然导致贺某死亡。贺某在医生建议对双肾进行更详细、深入的检查并要求住院治疗的情况下，仍然坚持不配合进行检查并先后两次拒绝住院，属于不配合医疗机构进行合理诊疗的情形，且贺某不配合检查及拒绝住院治疗的行为，是自身疾病未能得到及时诊断和救治的直接原因。因此，在由于患方原因导致其无法确定死因的情况下，综合医患双方行为造成医疗损害的可能性，应认定贺某对自身死亡的发生负主要的责任，某医院负次要责任并酌定承担30%的赔偿责任。
患者不配合医疗机构进行合理诊疗导致病情恶化后死亡，如果医疗机构在诊疗过程中没有过错的，医疗机构不承担赔偿责任；但若医疗机构在诊疗过程中也存在一定过错，则应当根据医疗机构的过错程度确定其承担相应的赔偿责任。
（王某某等诉某医院医疗损害责任纠纷案，详见广东省广州市中级人民法院（2015)穗中法民一终字第2601号民事判决书。）
案例二
于某受凉后出现发热症状，在私人诊所输液治疗无好转，以发烧、排尿障碍为主诉，前往某医院门诊治疗，门诊医生石某考虑其为上呼吸道感染，予留置导尿术、退烧治疗后，当晚体温恢复正常。第二天于某出现神志不清、行为怪异、言语不切题等症状，再次前往某医院就诊，某医院考虑病毒性脑炎，收住神经内科，初步诊断：（1）颅内感染；（2）右肾结石；（3）胆囊息肉样变；（4）甲状腺机能亢进征待排；（5）糖尿病待排；（6）高血压待排。予脱水、抗病毒、促清醒处理。当日下午，于某意识障碍加重，呈浅昏迷状态，经检查后医院考虑结核性脑膜炎诊断，同时考虑格林巴利综合征。经住院治疗，于某最终被诊断为：（1）格林巴利综合征后截瘫；（2）2型糖尿病；（3）褥疮（双侧坐骨结节处）。后于某起诉某医院要求赔偿损失。经两次鉴定，鉴定意见为某医院对于某的医疗行为不构成医疗事故，也不存在医疗行为过错；于某因自身患格林巴利综合征并发截瘫，大小便失禁和重度褥疮，与某医院的诊疗行为之间无因果关系。
某医院从考虑于某患格林巴利综合征开始到一个月后确诊前，进行了多次分析排查论证，并在不排除格林巴利综合征可能的情况下予以治疗，已为抢救危重病人尽到相应诊疗义务。于某最终截瘫的后果，是其自身所患格林巴利综合征的自然转归，非诊疗护理行为所致。在于某生命垂危时，某医院对于某进行抢救，已经尽到合理诊疗义务。故法院最终判决驳回于某的诉讼请求。
患者生命垂危而经医疗机构抢救后出现损害结果，医疗机构在抢救过程中已经尽到合理诊疗义务的，患者最终的损害结果实际是其自身所患疾病的自然转归，并非医疗机构的诊疗护理行为所致，故医疗机构在此情形下不应当对患者的损害结果承担赔偿责任。
（于某诉某医院医疗损害责任纠纷案，详见福建省高级人民法院（2016）闽民终1085号民事判决书。）
法官说法
根据《民法典》第1224条的规定，在出现某些特定情形时，即使患者在诊疗过程中受到了损害，医疗机构也不应承担赔偿责任。这些特定情形一共有三种，一是患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；二是医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；三是限于当时的医疗水平难以诊疗。在以上三种情形中，第二、第三种情形是绝对免责，第一种情形则是相对免责，因为第一种情形说的是患者一方的过错，并未排除医疗机构这一方的过错。即在第一种情形下，如果医疗机构或医务人员也有过错的，需要承担相应的赔偿责任。对于这三种情形可以分别理解如下：
1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。对于诊疗活动而言，虽然需要医务人员积极勤勉地进行工作，但诊疗行为并不是一种单方行为，而是在医务人员主导下进行的双方行为，这里的双方，一方是指医疗机构和医务人员，另一方则是指患者。也就是说，在诊疗过程中，虽然是由医务人员主导进行，但同样需要患者一方积极配合医务人员的诊疗。医患双方只有积极配合、良性互动，才能在最大程度上达到理想的诊疗效果。如果在诊疗过程中医方积极主动而患方不予配合，那么不仅很难达到理想的诊疗效果，还可能造成患者损害的发生。例如，患者对于医务人员对病情的合理询问未能如实回答，就有可能会造成医务人员对患者疾病情况的误判，进而导致治疗错误；再如，医务人员已经按规定给患者下了医嘱，要求其按时服药，但患者不按医嘱用药导致出现不良后果等等。上述这些由于患者一方不配合医疗机构的合理诊疗措施而导致损害后果的，医疗机构在原则上是不用承担赔偿责任的，损害后果依法应当由患者一方自负。如果在诊疗过程中医疗机构和医务人员也存在某种过错，则不应当由患者一方承担全部责任，医疗机构对患者的损害也应当承担相应的赔偿责任，双方具体的责任比例需要根据医疗机构在诊疗过程中的过错程度来加以最终确定。
2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。在抢救生命垂危的患者等紧急的情况下，即使不能取得患者或者其近亲属意见的，在经过医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，医务人员也可以立即实施相应的医疗措施对患者进行救治。也就是说，在抢救生命垂危的患者等紧急的情况下，医务人员根据规定可以采取紧急救治措施。虽然医务人员在进行紧急救治时也需要遵循诊疗规范，但紧急救治时的诊疗规范要求与日常诊疗有所区别。医务人员在进行抢救的过程中只要按照紧急救治时的诊疗规范要求对患者进行急救，就应当认为其已经尽到应当履行的合理诊疗义务，医疗机构此时不需要对患者的损害承担赔偿责任。
3.限于当时的医疗水平难以诊疗。与过往相比，现代医学已经得到了长足的发展，技术水平也得到了飞速的进步。即便如此，由于人体和疾病的复杂性和特异性，现代医学水平再高也不意味着可以攻克所有的疾病。目前仍有许多疾病是无法彻底治愈的，如艾滋病。在现有的医学知识和医疗技术条件下，即使医务人员根据目前的诊疗水平和诊疗规范竭尽全力对患者进行救治，也不能避免患者不良后果的产生。此时这种不良后果的出现属于现代医学科学技术所不能解决的范畴，对此显然不能归责于医疗机构。换句话说，这种情形下出现不良后果并不是由于医务人员的医疗过失所造成的，而是由于现代医学科学技术水平无法解决而不可避免的，医疗机构不应为此承担责任。这里的医疗水平是指患者损害结果发生当时的医疗水平。也就是说，对某一疾病而言，即使以现在的医疗水平来看可以解决，但当时的医疗水平是无法解决的，不能以现在的医疗水平来认定当时医疗机构的诊疗行为有过错而让其承担责任，而仍应以当时的医疗水平确认医疗机构对当时的诊疗行为是否有过错，无过错的，不承担侵权赔偿责任。
民法典条文
第一千二百二十四条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。
编辑：李 盈
排版：王 俏
审核：刘 畅
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