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徐文东团队NEJM论著：“交叉移位”颈神经，治疗上肢痉挛瘫
【编者按】《新英格兰医学杂志》（NEJM）2017年12月21日在线发表复旦大学附属华山医院徐文东团队的论著《健侧颈神经移位术治疗上肢痉挛瘫的临床试验》（Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for Spastic Arm Paralysis），结果表明该手术显著提高了患肢功能，并降低了痉挛程度。我们在这篇微信中介绍该临床试验及手术的来龙去脉。同时，《NEJM医学前沿》在app和官网（www.nejmqianyan.cn）发表中译全文（点击文末“阅读原文”）。
胡学斌
华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科
我们的肢体运动和对外界的感知，均要通过脑来完成指令的发出和信息的处理，并且这些指令和信息的传递通路呈交叉性分布。一旦发生脑损伤，损害某些分区，人体就会丧失相应的功能，比如运动功能：一侧大脑半球发出运动指令传递至对侧肢体而做出动作，若其发生损伤，那么对侧肢体的功能将会受到影响。
脑损伤累及运动功能区，患者不仅会出现运动功能丧失，长期瘫痪侧的肢体还可出现痉挛性瘫痪。痉挛的肢体在动作、姿势等方面严重影响患者日常生活，比如行走、穿衣等，也可能导致难以忍受的肢体疼痛[1]。
当前的治疗方法对这类症状的改善，很难达到令人满意的效果。因此，脑损伤后痉挛性瘫痪，是困扰患者身心、家庭和社会的重要问题。解决这些问题，也是医学界长期以来苦苦追寻的目标。
30年前首创，30年后全新应用
由复旦大学附属华山医院徐文东团队12月21日在线发表于《新英格兰医学杂志》的文章，描述和总结了他们对健侧（即未受疾病累及的健康侧）颈神经移位术治疗上肢痉挛瘫有效性的临床研究[2]。据徐教授介绍，这个手术是在其导师、华山医院顾玉东院士于1986年首创、1992年首次报道的“健侧C7神经移位术治疗臂丛损伤”基础上进行的全新拓展，将其创新性地应用于中枢神经损伤后痉挛性偏瘫患者治疗中，是又一项中国原创性临床研究成果。
https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=u1330yuruk5&width=500&height=375&auto=0健侧颈7神经移位术治疗上肢痉挛瘫的术式示意动画。将健侧C7神经尽量向远端游离、在它与其它神经根合并之前切断，然后将健侧C7神经从椎体与食管间隙穿过至患侧；患侧颈7神经尽量向近端游离并切断，然后将健侧C7神经与患侧C7神经缝合。（来源：作者提供）
健侧颈神经移位术的基本方法是通过单独分离健侧颈神经，将其与患侧的颈部神经向连接，作为沟通颅脑与患侧外周神经的“桥梁”。 徐文东、顾玉东团队经过数十年上千例的臂丛神经（由脊神经根中的C5、C6、C7、C8和T1组成，支配整个上肢）损伤临床实践以及动物实验发现，第7颈神经根只有在相邻4根神经根同时损伤时，才会出现临床症状。切断颈7神经根通常只会导致上肢一过性的肌力减退和感觉麻木，3个月之内即可由C5、C6、C8和T1代偿其功能。因此，单独切断健侧颈7神经根不会明显影响健侧上肢的功能[4-6]。这些前期研究为这项临床试验提供了坚实的基础。
疗效显著
在这项最新的临床研究中，研究者把36名一侧上肢瘫痪5年以上的患者随机分为人数相等的2组：一组患者进行健侧颈神经移位术加康复治疗，另一组患者进行单纯康复治疗。医生对患者定期随访，并在第12个月末进行分析。主要结局为患者12个月末与基线相比上肢功能恢复改变量。次要结局包括从基线到12个月末患肢各部位和指关节的痉挛程度变化，各关节活动度的变化和患肢功能使用的变化，以及神经生理学和功能磁共振（fMRI）检测。
通过严格的临床对照试验和定量分析，作者们确认该手术在术后1年时显著提高了患肢功能，并降低了痉挛程度。在随访期内，两组患者健侧上肢的肌力、触觉阈值和两点辨别觉都未发生显著改变，提示该治疗方法无明显不良反应。
https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=z1330700003&width=500&height=375&auto=0卒中导致患者一侧上肢瘫痪。视频所示为其接受健侧颈7神经移位术之前和之后12个月的对比。（来源：作者提供）
未参与本研究的美国西北大学医学院教授、国际手外科协会（IFSSH）秘书长Daniel Nagle，在接受《NEJM医学前沿》专访时表示，徐教授及其合作者把健侧C7神经移位术用于治疗中枢神经系统损伤后的上肢功能损害与痉挛，极大地扩大了该手术的适应人群，是“非常有潜力的技术”。
作者们还探究了手术背后可能的机理。他们对手术患者进行了经颅磁刺激和fMRI，认为这些结果显示患肢与同侧大脑半球之间建立了连接，这提示成年人大脑仍具有可塑性，而且人的大脑具有一侧半球同时控制双侧肢体的潜能。
潜力巨大
到目前为止，医学界对于脑损伤后痉挛性瘫痪仍没有成熟有效并得到公认的治疗方法，肢体康复治疗通常被认为仅在脑损伤后6个月内的恢复期效果较好，而本次报道的研究显示脑损伤5年甚至更长的患者均可以受益于健侧颈7神经移位术。
徐文东团队计划进行更大规模、随访时间更长的临床试验，来明确脑损伤后慢性期上肢偏瘫患者在健侧颈神经移位术后患肢是否能获得安全、稳定和长期的改善。
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参考文献
[1] Makki D, Duodu J, Nixon M. Prevalence and pattern of upper limb involvement in cerebral palsy. J Child Orthop 2014;8:215-9.
[2] Zheng MX, Hua XY, Feng JT, et al. Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for Spastic Arm Paralysis. N Engl J Med 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1615208 (Epub ahead of print).
[3] Gu YD, Zhang GM, Chen DS, et al. Seventh cervical nerve root transfer from the contralateral healthy side for treatment of brachial plexus root avulsion. J Hand Surg Br 1992;17:518-21.
[4] 顾玉东. 健侧颈7神经移位治疗臂丛神经根性撕脱伤. 中华医学杂志 1989;69:563-6.
[5] 孙贵新, 顾玉东, 王欢等. 健侧颈7移位术移植神经的解剖学研究. 中华手外科杂志 2006;224:201-3.
[6] 高凯鸣, 劳杰, 顾玉东等. 健侧颈7移位术后的远期功能随访. 中华手外科杂志 2006;22:195-7.
本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责翻译及编写，内容以英文原版为准，中译全文由马萨诸塞州医学会NEJM集团独家授权。欢迎转发至朋友圈，如需转载，请联系collaboration@nejmqianyan.cn。未经授权的翻译是侵权行为，版权方将保留追究法律责任的权利。
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