钟南山NEJM新作：按需吸入激素控制轻度哮喘急性发作

贾国华，陈亚红*

北京大学第三医院呼吸与危重症医学科

                                                        *通讯作者

全球哮喘防治创议（GINA）2018修订版和中国支气管哮喘防治指南（2016年版）均强调，哮喘的治疗目标在于：缓解和控制症状，维持正常的活动水平；预防哮喘急性发作，减少肺功能下降；尽可能减少治疗药物的副作用。

经过第1级、第2级治疗达到完全控制的哮喘称为轻度哮喘，治疗上主要是按需使用短效β₂受体激动剂（SABA）、低剂量吸入激素（ICS）或白三烯受体拮抗剂[1,2]。其中，SABA能迅速解除支气管痉挛，缓解哮喘症状，从而达到缓解和控制症状的目标。ICS、白三烯受体拮抗剂则以预防哮喘急性发作、减少肺功能下降为治疗目标，主要通过抗炎、降低气道反应性、减少气道重塑等作用达到哮喘的临床控制。

目前的研究显示，在症状短期控制之后，患者往往感觉良好，对哮喘又存在认知不足或担心治疗副作用，因此对长期ICS维持治疗依从性较差，而停用ICS或联合治疗，导致哮喘控制较差。基于治疗现状，寻找可行的治疗替代方案是非常必要的。

2018年5月17日发表在《新英格兰医学杂志》的两项国际多中心临床研究为轻度哮喘的治疗提供了新方案。中国也参与其中，负责人是钟南山院士。第一项临床研究分析了按需吸入布地奈德/福莫特罗治疗轻度哮喘的效果。研究为期52周，共纳入12岁及以上轻度哮喘患者3849例，随机分为三组：按需吸入特布他林组（每日吸入两次安慰剂，并按需吸入特布他林0.5 mg），按需吸入布地奈德/福莫特罗组（每日吸入两次安慰剂，并按需吸入布地奈德200 μg/福莫特罗6 μg），以及布地奈德维持组（每日吸入两次布地奈德200 μg，按需吸入特布他林0.5 mg）。结果分析最终纳入3836例，数据显示，按需使用布地奈德/福莫特罗在控制哮喘症状方面优于特布他林，但劣于布地奈德维持治疗；布地奈德/福莫特罗与布地奈德维持治疗相比，哮喘重度急性发作率相似，都低于特布他林治疗；按需使用布地奈德/福莫特罗治疗的激素中位日吸入剂量（57 μg）仅为布地奈德维持治疗（340 μg）的17%[3]。

另一项研究比较了按需吸入布地奈德/福莫特罗与布地奈德维持治疗轻度哮喘的效果。研究为期52周，纳入12岁及以上可接受ICS治疗的轻度哮喘患者4215例，随机分为两组：按需吸入布地奈德/福莫特罗组（每日吸入两次安慰剂，并按需吸入布地奈德200 μg/福莫特罗6 μg）以及布地奈德维持组（每日两次吸入布地奈德200 μg，按需吸入特布他林0.5 mg）。其中4176名（布地奈德/福莫特罗组2089名，布地奈德维持组2087名）被纳入分析。结果显示，按需吸入布地奈德/福莫特罗治疗轻度哮喘，哮喘年急性发作率与布地奈德维持治疗相比无差异，但控制症状方面劣于布地奈德维持治疗，所用ICS的剂量仅是布地奈德维持治疗的四分之一[4]。

总体上，哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及安全性，也要考虑患者的经济情况、药物可及性和依从性等。ICS联合LABA在哮喘治疗中的疗效和安全性已经过大规模临床研究验证，GINA推荐中重度哮喘患者应该规律应用ICS/LABA，同时增加了按需应用ICS联合福莫特罗。对于轻度哮喘患者，该如何选择治疗药物呢？此次发表的两项多中心临床研究，证明了轻度哮喘患者按需吸入ICS/长效β₂受体激动剂（LABA），在控制症状和减少哮喘重度急性发作方面优于按需使用SABA；在预防哮喘重度急性加重方面，ICS/LABA在更小的ICS使用剂量情况下，达到了与ICS维持治疗相当的效果[3,4]。

在日常临床治疗中，我们经常会遇到一些患者由于担心激素的副作用，对应用激素保持警惕，继而降低ICS维持治疗的依从性。这两项研究显示按需使用ICS/LABA在显著降低ICS暴露量的情况下，依旧取得“不俗”的效果，符合“尽可能减少治疗药物副作用”这一哮喘治疗目标。另外，相对于长期用药，患者往往对按需吸入药物依从性更高，对于这部分患者，按需吸入ICS/LABA无形中提高了哮喘的治疗效果。显然，ICS/LABA适用于对长期维持治疗依从性差、担心激素副作用、适应了按需吸入药物治疗的轻度哮喘人群；而对于拥有良好依从性，对控制症状要求“完美”的人群，则依然推荐ICS维持治疗。

综上所述，按需应用ICS/LABA治疗轻度哮喘有效且副作用更低，是轻度哮喘可选的治疗方案之一。哮喘治疗是一个长期持续的过程，ICS/LABA治疗轻度哮喘在更长的时间、对更多临床指标和经济指标的影响如何，让我们拭目以待。

专家介绍

贾国华，北京大学第三医院呼吸内科博士研究生。

陈亚红，博士，北京大学第三医院呼吸内科，主任医师、教授、博士生导师。现任北京大学第三医院中心实验室副主任。专长呼吸系统常见病及疑难危重症疾病。研究方向为气道慢性炎症疾病。现任中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员，中国医师协会呼吸病分会慢阻肺工作委员会委员，中国基层呼吸疾病联盟副主席。承担多项国家自然科学基金，获得北京市科技新星计划支持和教育部新世纪优秀人才支持计划。研究结果获得北京市科技进步三等奖和中华医学科技奖三等奖。

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参考文献

[1] Global Initiative for Asthma (GINA). 2018 GINA report, global strategy for asthma management and prevention (http://ginasthma.org/2018-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/).
[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:675-97.
[3] O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhaled combined budesonide–formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1865-76.
[4] Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, et al. As-needed budesonide–formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med 2018;378:1877-87.

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