中国研究入选《新英格兰医学杂志》评选的2018重要NEJM论文
《新英格兰医学杂志》主编杰弗里·德拉岑博士致读者的信
尊敬的读者：
医学不断向前发展，2018年也不例外。《新英格兰医学杂志》发表的许多文章改变了我们的观点，其中一些文章的坚实证据甚至改变了我们的做法。如果要永远站立在医学最前沿，您有必要了解这些“颠覆性”文章。以下是2018年的一些颠覆性文章。
在我们的职业生涯中，过去的很长一段时间我们都在告诉发生过心肌梗死或卒中等主要心血管事件的患者，每日服用约82 mg阿司匹林有助于预防心梗或卒中复发。而且因为我们觉得这一干预措施没什么副作用，所以我们许多人也曾建议健康老年人每日服用小剂量阿司匹林来预防心血管疾病。这一每日用药方案花费少，风险低，所以我们就认为有益，而且看起来也的确有益。但去年9月份发表的三项研究（详见《ESC2018现场速递：ASCEND质疑阿司匹林对糖尿病患者的一级预防作用》、《荆志成教授：2018年心血管病盘点 | 嘉会医学-NEJM医学前沿》）发现，每日服用阿司匹林并无很大益处，甚至可能有害。
关于花生过敏的研究（详见《NEJM：3期临床试验表明，吃了它，再也不怕花生过敏了》）也迫使我们改变了陈旧观点。几十年来，一旦患者被确诊为花生过敏，医生的建议都是今后远离花生。给患者采取脱敏治疗是可以的，但操作难且风险大。然而，11月份发表的PALISADE试验介绍了一种新的花生口服免疫疗法，将其用于花生过敏患者后，可使对花生高度过敏的儿童和青少年脱敏。尽管有副作用，但高度精制和标准化的花生变应原可达到合理的安全限度。
今年的“最受瞩目文章”合集列出了12篇我们认为对医学有重大影响的文章。其中的研究涉及花生过敏、阿司匹林，之前无药可医的转甲状腺素蛋白淀粉样变性的第一种RNAi疗法，以及囊性纤维化的新型联合疗法，这是一项重大突破，有可能改善携带最常见CFTR突变的所有患者的生活质量，并可能延长生存期。
本刊编辑从2018年发表的所有论文中选出了这一“最受瞩目文章”合集，它们在推进医疗实践、改善患者医疗方面具有最重要的意义。希望这些文章对您有所启发。
此致
Jeffrey M. Drazen, M.D.
《新英格兰医学杂志》主编
Most Notable NEJM Original Articles 2018名单
1
Trial of Contralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for Spastic Arm Paralysis
健侧颈神经移位术治疗上肢痉挛瘫的临床试验
Editorial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1713313
上海华山医院徐文东团队开展的此项单中心、随机对照试验表明，与上肢瘫痪患者单纯接受康复治疗相比，将C7神经从健侧移位到患侧使患者在12个月时的肌力、痉挛和功能有较大改善，并且患肢与同侧大脑半球之间建立了功能连接（详见《徐文东团队NEJM论著：“交叉移位”颈神经，治疗上肢痉挛瘫》）
美国西北大学Feinberg医学院的Daniel J. Nagle教授和法国Institut de la Main的Caroline Leclercq教授分别为本文撰写述评。
2
Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock
感染性休克患者的糖皮质激素辅助治疗
原文链接https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1705835
Editorial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1801463
目前并无确实数据证明类固醇可影响感染性休克患者的生存期，但现行脓毒症生存指南仍支持将其用于难治性休克患者。
一个国际性研究者团队将患感染性休克和呼吸衰竭，并且需要机械通气的3658例ICU患者随机分组，分别连续输入氢化可的松（24小时输入200 mg）或安慰剂，每日用药，连续用药长达7日。试验发现，氢化可的松组和安慰剂组的28日和90日死亡率均相似。氢化可的松组的休克缓解所需时间较短（3日 vs. 4日）。离开ICU的生存时间或不使用机械通气的生存时间两组相似。
3
As-Needed Budesonide–Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma
布地奈德-福莫特罗按需用药与布地奈德维持用药治疗轻度哮喘的比较
此项为期52周的3期、多中心、随机双盲试验在轻度哮喘患者中比较了使用以下两种方案的哮喘发作风险：布地奈德-福莫特罗单吸入器按需治疗和每日2次布地奈德维持治疗，结果表明前者的症状控制效果劣于后者，但糖皮质激素暴露量约为后者的1/4（详见《钟南山NEJM新作：按需吸入激素控制轻度哮喘急性发作》）
4
Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome
体外膜式氧合治疗重度急性呼吸窘迫综合征
Editorial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1802676
体外膜式氧合（ECMO）对重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的疗效仍有争议。此项国际性随机试验比较了用于ARDS的ECMO和非ECMO通气机治疗。结果表明60日死亡率无显著组间差异。
5
Patisiran, an RNAi Therapeutic, for Hereditary Transthyretin Amyloidosis
RNAi治疗剂patisiran治疗遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性
原文链接https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1716153
Editorial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1805499
遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性是由转甲状腺素蛋白编码基因突变引起的常染色体显性疾病。错误折叠的转甲状腺素蛋白在外周神经及心脏等组织中沉积，引起多系统疾病，患者在神经病变发生后有2~15年生存期，在心肌病变发病后仅有2~5年生存期。patisiran是靶向转甲状腺素蛋白mRNA的小干扰RNA，作用于肝脏，可减少转甲状腺素蛋白的生成。研究者在有神经病变的遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性患者中对patisiran开展了一项国际性多中心、随机、双盲、安慰剂对照3期试验。以2:1的比例分配患者接受patisiran（0.3 mg/kg）或安慰剂静脉给药，每3周一次，为期18个月。结果表明patisiran改善了患者的生活质量、步速、BMI等多种临床表现。
6
Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer
21基因表达检测指导乳腺癌的辅助化疗
原文链接https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804710
Editorial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1806329
21基因复发风险评分是临床实践中最常用的乳腺癌预后工具之一，高评分和低评分均对临床决策有清晰指导意义，高评分采用化学免疫疗法，低评分单纯采用免疫疗法，但中间评分无助于决定最佳辅助疗法。为了解决这一问题，研究者开展了一项随机3期试验（TAILORx），6711例评分位于中间范围（本研究采用11~25）的ER+/HER2−，淋巴结阴性乳腺癌患者被分配接受化学免疫疗法或单纯免疫疗法。9年时单纯免疫疗法组的无侵袭性疾病生存率（83.3% vs. 84.3%），总生存率（93.9% vs. 93.8%），以及无远处复发（94.5% vs. 95.0%）和无局部/区域复发（92.2% vs. 92.9%）的比率均不劣于化学免疫疗法组。
7
AR101 Oral Immunotherapy for Peanut Allergy
花生过敏的AR101口服免疫疗法
原文链接https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812856
Editorial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1813314
儿童一旦被确诊为花生过敏，医生均建议今后远离花生并且随身携带肾上腺素自我注射器。一项工业届资助的3期研究评价了一种脱敏疗法。研究者将对≤100 mg花生蛋白（约1/3粒花生）有反应的551例花生过敏患者（496例为4~17岁）以3:1的比例随机分组，接受试验性花生粉剂或安慰剂。患者完成为期1年的剂量递增项目。12个月后，活性药治疗组67%的4~17岁患者可摄入600 mg花生蛋白（2粒花生）而不出现剂量限制性症状，对照组为4%，且活性药治疗组的反应较轻。成人的组间差异未达到统计学显著性。（详见《NEJM：3期临床试验表明，吃了它，再也不怕花生过敏了》
8
Effect of Aspirin on Disability-free Survival in the Healthy Elderly
阿司匹林对健康老年人无失能生存期的影响
原文链接https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1800722
Editorial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1812000
近期两项一级预防研究（一项针对有心血管危险因素的非糖尿病患者，另外一项针对2型糖尿病患者）均表明阿司匹林增加严重出血风险，并且无心血管获益或获益很小。如今在第三项研究（ASPREE）中，研究者在美国和澳大利亚评价了阿司匹林预防性用药对“健康老年人”的效果。约19,000人（中位年龄，74）被随机分组，分别每日接受阿司匹林（100 mg）或安慰剂。在4.7年的中位随访期间，结局如下：
阿司匹林和安慰剂组的主要终点（即死亡、痴呆或持久身体失能）发生率相同（约10%）。
阿司匹林组的全因死亡率略高于安慰剂组（5.9% vs. 5.2%）。这种差异完全由阿司匹林组显著较高的癌症死亡率引起（3.1% vs. 2.3%）。
阿司匹林组的大出血发生率显著高于安慰剂组（3.8% vs. 2.8%）。
9
VX-659–Tezacaftor–Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis and One or Two Phe508del Alleles
VX-659–tezacaftor–ivacaftor三联疗法用于携带1或2个Phe508del等位基因的囊性纤维化患者
Editorial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1811996
此项随机、对照、双盲、多中心试验纳入携带1个或2个Phe508del等位基因的囊性纤维化患者，评估了新型CFTR校正剂VX-659与tezacaftor和ivacaftor三联疗法，结果表明该疗法改善了患者的肺功能、汗液氯离子浓度和症状。
10
Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer
宫颈癌微创和开腹根治性子宫切除术的比较
此项前瞻性随机试验表明，在早期宫颈癌患者中，与开腹根治性子宫切除术相比，微创根治性子宫切除术与较低的无病生存率和总生存率相关。华中科技大学同济医院妇产科马丁院士等为本文撰写述评《早期宫颈癌手术决策引发思考——微创手术面临考验》，多位国内学者共同讨论，就本研究论文提出了自己的观点。
11
Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome
alirocumab与急性冠脉综合征后的心血管结局
此项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验表明，在曾患急性冠脉综合征的患者中，被随机分配接受PCSK9单抗alirocumab治疗的患者在2.8年时发生冠心病死亡、非致死性心肌梗死、卒中或需要住院的不稳定型心绞痛的风险低于被分配接受安慰剂的患者（详见《随访最长的PCSK9抑制剂试验表明alirocumab心血管受益》）。
12
Fracture Prevention with Zoledronic Acid in Older Osteopenic Women
唑来膦酸用于预防老年骨质减少女性的骨折
Editorial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1812434
绝经后骨质减少的女性易发生骨折，因此需要有效疗法。在这项随机试验中，骨质减少的≥65岁女性每18个月输入1次唑来膦酸或生理盐水，共输入4次。结果表明唑来膦酸组的脆性骨折风险显著低于安慰剂组。北京大学第三医院妇产科李蓉教授和骨科宋纯理教授等为本文撰写述评《唑来膦酸盐减少了低骨量老年女性的骨折风险》。
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