北京时间1月25日6点，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表来自中国团队的研究论文，描述了3例新型冠状病毒肺炎病例，以及病毒电镜照片和全基因组序列。
NEJM同期配发的社论指出，“病毒的鉴定将使得能够开发试剂来解决有关这种新冠状病毒感染的关键未知因素，并指导抗病毒疗法的开发”。
那么，这些信息对新型冠状病毒疫情防控有何指导意义？疫情防控下一步重点在哪里？针对这些问题，《NEJM医学前沿》邀请了华山医院感染科主任张文宏教授解读这些问题。
张文宏 教授
复旦大学附属华山医院感染科 主任
新型冠状病毒肺炎上海医疗救治专家组 组长
SARS暴发17年后的2020年1月，我国科学家在武汉聚集性发病的病毒性肺炎患者中鉴定出一种新型冠状病毒（2019-nCoV）。从其引起的肺炎被猝不及防地发现，到迅速鉴定这种新发病毒，并被世界卫生组织认可，这是“一项显著成就，表明中国在管理新疫情方面的能力有所增强”，也提示新发传染病的走向与防控会出现一系列新特点，从事传染病和感染病防控的相关工作者应该对此有所思考。比之SARS（严重急性呼吸综合征）从2002年末被发现到2003年暴发，病例遍布全国各地并输入到其他国家或地区，全球死亡病例数达到774例，昨日我国科学家团队在《新英格兰医学杂志》披露的新型冠状病毒初步特征，从发现病例到检出一种具有传播性的新病毒仅用了1周多时间，证明目前我国新病原检测和鉴定能力已经到达一个新阶段。但尽管如此，比之SARS期间的防控，应该说我们尚未因此赢得传染病传播的宝贵“黄金窗口期”而有效控制本病在当地的传播；而反之，目前其正向其他地区蔓延。科学防控是一切防控的重点。揭露病毒的特点，才能明确我们下一步防控的重点。传染病防控不是靠口号喊出来的，一线抗击疾病勇士的生命同样珍贵，我们有责任把握好防控重点，控制好院内感染，以最强的执行力落实好防控任务。那么，这篇揭示病原体基因序列和病毒特性的文章可以给我们什么样的提示？防控策略应该怎样随之改变才能真正抓住疾病的要害？从基因组序列比对来看，这次新发现的病毒和SARS冠状病毒以及2012年被发现的MERS（中东呼吸综合征）冠状病毒，均隶属于β属。通过基因序列比对与遗传距离测算，可以看到2019-nCoV与SARS-CoV（而不是MERS-CoV）距离比较近。但是，2019-nCoV并不属于SARS-CoV。多种致病冠状病毒的出现说明自然界中存在巨大的病原储存库。这些病毒都属于多变的RNA病毒感染，RNA病毒感染的挑战可能会成为未来新发传染病的主流和常态。冠状病毒是一大类病毒，有些会引起症状类似于普通感冒的较轻疾病，而有些则导致更严重的疾病，比如MERS和SARS。从这次新型冠状病毒发病的患者临床表现来看，咳嗽占据76%，呼吸困难占55%，提示病毒的特性无疑主要还是影响下呼吸道。与其他两种致病性人类呼吸道冠状病毒（SARS-CoV和MERS-CoV）引起的暴发一样，2019-nCoV引起的呼吸道疾病通常较严重。截至2020年1月25日，公布的确诊病例超过1330例，死亡病例41例，目前的病死率为3%左右，低于2003年暴发的SARS，更远远低于MERS-CoV引起的中东呼吸综合征高达∼50%的死亡率。这也间接说明这次新冠肺炎与SARS更为接近，而其致病性也更为接近。病原体致病性很大程度上取决于相关宿主的受体分布以及病原体与宿主受体的结合能力。目前发现的SARS-CoV、MERS-CoV以及这次的2019-nCoV，都主要感染肺上皮细胞，但是其受体不尽相同，新冠病毒2019-nCoV受体可能与SARS冠状病毒更接近。具体而言，SARS-CoV受体是血管紧张素转换酶2（ACE2），主要感染有纤毛的支气管上皮细胞和人肺Ⅱ型上皮细胞。而MERS-CoV的受体为二肽基肽酶4（CD26），主要感染无纤毛的支气管上皮细胞和人肺Ⅱ型上皮细胞。受体的差异，解释了为何MERS-CoV引起的中东呼吸综合征死亡率更高。有趣的是，NL63冠状病毒与SARS冠状病毒的受体都是ACE2，但它们所引起的疾病严重程度却不同。NL63-CoV通常引起轻度上呼吸道疾病（包括感冒）并在人群中流行，而SARS-CoV会导致严重下呼吸道疾病，病死率约为10%。2019-nCoV感染的严重程度可能介于重症与轻微之间，目前主要在高龄和有基础疾病人群中引起相对较高的死亡率。2019-nCoV感染疾病谱较为广泛，并且可能有较多轻症患者或者无症状感染者迄今未被发现。如果存在较多的轻症患者，则为疾病的广泛流行创造了必要条件，此次武汉聚集性肺炎初始暴发后的持续大范围传播，就可以得到解释了。相较于上呼吸道细胞，SARS-CoV和MERS-CoV更易感染肺内上皮细胞，因此其传播主要是从已有明显症状、容易被确认的患者身上发生的，而不是由轻症患者或者无症状感染者产生。因此在SARS暴发时把握住患者隔离就能解决问题，我国也因此最终成功控制了SARS疫情。然而，现在确诊的新型冠状病毒肺炎患者也许只是我们看到的一部分重症患者，轻症患者或者单纯发热患者可能也会传播病毒，目前全国乃至中国以外的传播似乎证实了这一点。此外， SARS和MERS均产生了严重的医院内传播，院内传播占到SARS-CoV和MERS-CoV暴发相当大的比例，中国SARS医务人员感染与韩国MERS医务人员感染可谓惨不忍睹。武汉发生的医务人员感染已经证实了这一风险不容忽视。因此现在必须对所有的确诊患者转入隔离点治疗，并对医生给予最一流的防护。2019-nCoV的传播还存在一个巨大挑战——如果许多无症状感染者或轻症患者进一步感染，产生更为复杂的传播链，那么后续的疫情防控就会更为复杂。轻症患者的隔离，关键要依靠减少社会聚集性活动，以及居家隔离。春节假期给我们提供了一个非常好的居家隔离机会，我们一定要抓住这个黄金窗口期。切记切记，现在就是黄金隔离窗口期，拜托都呆在家里！！！
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