在刚刚结束的一周，新冠病毒及其导致的疾病都有了正式名称。《新英格兰医学杂志》（NEJM）主编Eric Rubin博士认为COVID-19名字很酷，但SARS-CoV-2有点费解。Rubin和负责传染病领域稿件的责任编辑Lindsey Baden博士表示正在进行的新药研发前景良好，但认为我们必须了解新冠病毒的传播特性，例如轻症患者的传播能力，才能在全球采取协调一致的防控措施。
请您收听或阅读NEJM关于冠状病毒疫情的最新消息，由执行主编Stephen Morrisey专访主编Eric Rubin和责任编辑Lindsey Baden。
先请Rubin博士谈谈吧。本周病毒和疾病都有了新的名字。这意味着什么？既然我们谈到名字了，我想先问一下，我已经认识二位多年，可否直接称你们为Stephen和Lindsey？应该可以吧。如你所说，病毒和疾病都有了新的名称。疾病被命名为COVID-19，说实话，我觉得这个名称很酷，很独特，应该会为人们所接受。病毒则被分类学家命名为SARS-CoV-2。对此，我觉得有点难以理解。通常而言，如果有新的病毒引起新的疾病，我们会给它们起个新的名称。SARS-CoV-2并不是一个新的名称。这一新型病毒虽然和引起SARS的病毒有亲缘关系，但这明显是另外一种疾病，这样命名可能会引起混淆。无论如何，看起来它就是正式名称了。我认为这样命名的部分原因是两种病毒之间有85~90%的同源性，但10~15%的基因差异已经非常大。此外新型冠状病毒的确与SARS应用类似的协同受体，我认为这一名称体现出了这些相似性。病毒总要有一个名称，选择SARS-CoV-2可以减小其对相关方产生的负面影响。
本周发生的另外一个变化是疾病的诊断标准，至少在中国发生了变化。这意味着什么？这个问题很复杂。它在多个方面都很复杂。一方面，并非各个地方都修改了诊断标准，甚至并非中国各地都修改了诊断标准，目前只是大部分病例所在的湖北省做出了修改。湖北省不再根据PCR阳性结果诊断疾病，而是纳入了临床诊断标准，它主要依据患者的CT检查结果。这样他们可以发现更多的患者，因为之前PCR检测未能做到广泛普及，并非人人都能接受检测。另一方面，在CT检查中，病毒性肺炎的表现相似，因此该检查的特异性存疑。影像学检查中没有可以将该肺炎与其他病毒性肺炎区分开来的特征性表现吗？目前在影像学检查中并无可用于诊断COVID-19的特征性表现。然而，在流感季节，我们多年来一直是根据症状诊断疾病。如果某地区的流感高发，而某人有流感样症状，我们就知道他患流感的概率非常高。所以根据症状诊断疾病是有先例的。但另一方面，如Eric已经提到过的，我们面临的一个难题是，修改诊断标准之后，我们就很难比较不同地区的发病率。此外我们尚未完全了解该疾病及其病原体的行为方式，因此我们对于据此提出的假设和推论要非常谨慎。Steve，正像你刚刚提到的，CT检查中的特征性表现并不存在。这是一种病毒性肺炎，在影像学检查中有各种与呼吸道病毒行为方式相符的表现。目前在疫情暴发的情况下，根据CT结果诊断COVID-19可能作出正确诊断，但这并不是一项特异性检查。我认为还有另外一个问题，我们上周也略有涉及，那就是根据临床症状诊断疾病可能漏诊发生感染但未表现出症状的患者。我们不知道此类患者都多少，也不知道他们在疾病传播中的重要性，但我们知道他们起了一定作用。所以依据这个诊断标准诊断出的患者实际上只是疾病冰山一角中的一角，我们知晓的情况比疾病总负担少得多。说到病原体的传染性和行为方式，这方面有什么新进展？社区传播和医院传播情况如何？现状是什么样？刚刚Eric已经谈到过这个问题，我们现在针对出现临床症状的患者做出诊断。我们先退一步讲，请记住这是一种6至8周之前还是完全未知的病原体，医学界迅速判断出这是一种新型肺病，新型病原体，培养出了病毒，完成了测序并共享了测序结果，这一切仅仅花了4至5周时间。这些测序结果使我们能够通过PCR和其他技术特异性地诊断疾病，而这些诊断方法几周前才刚刚开发出来。现在我们看到病例数已达到6万，因此我们需要扩大诊断方法的制造规模、完成验证、大规模生产、运送到需要的各个地方并以可靠的方式完成分发，这些都是非常艰巨的任务。现在每天检出数千例阳性患者，也就是说接受检测的人数必定有数万，而这些工作都必须在当地完成。我认为现在的结果有偏倚，因为诊断出的大部分是病情较重的患者。当然，也的确应该先诊断病情重的患者，但这同时意味着我们不了解轻度、无症状和症状发生前的亚临床疾病谱，因为这些人的优先级排在重度患者之后。但这些（非重症）患者对于我们了解疾病的传播动力学至关重要，因为如果大部分传播是由较轻的患者引起，而非由重度患者引起（这一点与SARS非常不同），那么就会完全改变我们对疾病传染力和传播方式的理解，因此我们需要扩大诊断范围，从而真正了解比较轻的，也就是轻度或中度病例的疾病谱。我想补充一下，病毒传播情况不仅仅是由病毒决定的，正如Lindsey所说，还涉及许多其他因素，其中包括感染引起的临床疾病。而且请注意，虽然部分无症状患者可能并无传染性，但看起来某些无症状患者的确有传染性，这些患者传染疾病的可能性也许低于咳嗽并产生大量分泌物的患者，所以疾病传播风险可能有一个梯度。另一个因素是人类行为，也就是病毒感染者与非感染者的聚集情况。我们已经看到了这样的封闭群体，比如众所周知的日本游轮，那里的病例传播率非常高，原因就是人群聚集。我们顺着这一话题继续谈，Eric。我们知道医院的患者可能病情较重，所以有理由认为他们的病毒载量较高，患病时间较长，传染性也较强或有显著传染性。所以如果医院没有遏制疾病传播的装置，可能发生院内疾病暴发。院内传播是否在这一病毒的传播中发挥重要作用？传播疾病的究竟主要是传染性高的少数患者还是传染性低的多数患者？我们必须科学评估这些数字，以了解SARS-CoV-2的传播动力学。无论是哪种情况，医护人员似乎都面临着特别高的风险。有哪些措施可以保护他们？这又涉及到了感染控制方面的操作规范。我们知道该病毒的传播方式是飞沫传播。是否还有其他传播方式？有人说粪便内可能有病毒，因此可能有粪口传播。这一点尚未得到确认，但有人已经提出这一传播方式。因此，我们必须了解病毒在哪里复制，通过哪些途径排出，然后一定要在医院常规工作中阻断这些途径，例如防护服、戴手套、戴口罩。这几点非常重要。必须为照顾患者和疑似患者的所有医护人员提供防护装置。感染控制分为两个方面，一方面当然是选择正确的防护装置来阻止病原体传播，而这正如Lindsey所说，很大程度上取决于特定病毒、特定病原体的传播方式。另一方面是提高意识，让医护人员穿上防护服之后，即使其中某些措施并非十分重要，那也有助于他们意识到避免感染的重要性。当感染病例很多时，要做到这点并不容易。中国，尤其是湖北省被感染的医护人员数量似乎非常庞大，而且还在增加。另外我们需要考虑到规模，我们需要扩大防护装置的生产规模，并将它们运送到医护人员手里。我认为中国的一线医护人员已经因庞大的患者数量而不堪重负，他们正积极采取应对措施。如何确保他们拥有防护设备是非常重要的问题。这涉及供应链。政府在深思熟虑后做出了封城、阻断货物运输的决定，但必须同时考虑无法将所需设备送到医护人员手里所带来的后果。中国境外的疾病传播情况如何？你刚刚提到了日本游轮，那么世界其他地区的情况如何？有一点是肯定的，中国并非因什么特别的原因而发生疾病传播，其他国家也已经有多起疾病传播。我们从中观察到两点：第一点，越仔细地去查找患者，你就会找到越多患者，在受控条件下，例如在各国从武汉市和湖北省撤回的侨民中，对无症状者进行的筛查发现了更多患者，因为无症状者可能已经受到感染，而且如Lindsey所说，无症状者可能也可感染他人。第二点是如我刚刚所说，中国没有什么发生疾病传播的特别原因。我们一直希望了解的一个问题是，中国是否有与疾病传播相关而不为我们所知的其他协同因素？我们目前不了解传播速度，但可以肯定的是中国以外其他地区的人也可被感染。最后，世界上有几个地区并未开展检测，也就未发现患者。这看起来是控制疾病的绝佳措施，那就是不知道疾病的存在。我们知道中国以外已经有400多个病例。多个不同国家已经发现了多个传播链，因此可以说病毒正努力在全球各地立足，正如Eric所说，如果要扩大诊断检测的范围，我们面临的问题是在需要监测感染情况的不同辖区是否有足够的诊断试剂。我认为目前的情况与SARS略有不同。SARS有两个突出的特征，一个是超级传播者。这一新型病毒是否有超级传播者？我们目前尚不知晓。SARS的另外一个特征是传染性与疾病严重程度和发病天数显著相关。而这种新型病毒的情况是症状非常轻微的患者似乎也有传染性，而这一现象会改变传播动力学，但我们目前对于这一点并不非常明了，所以需要通过系统性评估来了解传播动力学。这一新型病毒与SARS相比，更易见到感觉身体正常的感染者登上飞机，然后再传染给其他人的情况，现在已经在中国以外出现的400多个病例即是如此。美国、欧洲等许多国家地区采取了积极的隔离、遏制和系统性评估措施。如果传播范围扩大到辖区（如中国）之外，上述措施将难以持续，我们在接下来几周至几个月将知晓该病毒是否在疾病中心地区之外发生大规模传播。世界卫生组织本周召开了冠状病毒专家国际会议。会议有什么结果吗？安排了什么国际性的举措吗？世界卫生组织正促使各国联合起来一起了解目前的状况并协调采取应对措施，包括了解流行病学、传播动力学、疾病诊断、治疗和疫苗。而且，在世界卫生组织及主要国家的协调下，我们在上述各个方面已经做出了许多工作。但我认为这也表明我们对当前状况的了解仍然有限，而这会大大影响我们对疾病的控制。我们目前还处于这一阶段。上周我们也提到了，不同辖区各自选择了不同的疾病控制措施，到目前为止我们尚不知晓哪种措施有效，所以我们基本上还处在尝试阶段。如果我们知道该采取哪些措施，情况就会简单得多，那样世界卫生组织就可以组织各国一起采取措施。但我们尚未到这一步，所以现在公共卫生人员面临的困难非常大。顺着刚才的话题谈，信息通畅非常重要。发现感染者之后，我们如何通知该感染者昨天或前天接触过的人，尤其是在感染者刚刚旅行回来的情况下？因此，各国之间保持信息通畅非常重要，这样发现病例之后，才能警示其昨天所在的辖区开始查找病例。因此减小各国之间的信息沟通障碍对于快速采取应对措施至关重要。最后大家关注的一个问题是，疾病治疗方法和疫苗的研发情况如何？我认为前景良好。关于疾病治疗，目前令人鼓舞的一点是我们已经有了至少在体外具有抗病毒活性的药物，应该很快能够进入临床试验。此外，来自其他冠状病毒的证据表明存在保护性抗体应答，这使疫苗的开发成为可能。但疫苗的研发需要很长时间。在抗病毒药方面，如果我们根据流感的情况推断，药物对感染早期患者的疗效远远优于对重病患者的疗效。所以抗病毒药的应用有很大局限性，这一新型病毒感染的情况可能也是如此，但我们正在不断取得进展。但疫苗在短时间内是无法研发成功的。我认为此次疫情暴发的某些特点让我们心怀希望。如Eric所说，目前已经有几种药物表现出体外抗病毒活性，因此可能具有抗COVID-19活性。这些药物是现成的，我们已经将它们生产出来，而且也在其他疾病的治疗中获得了安全性数据。因此目前面临的挑战是我们在中国的同行如何在应对这一人道主义危机的同时开展严格的研究，从而确定这些药物是否有效？目前的情况与埃博拉略有不同。埃博拉也难以应付，但埃博拉的发病率较低，而且在地理上较分散。而此次的冠状病毒肺炎则是在某些区域集中了大量患者，我们在中国的研究者和同行如何才能通过系统性研究确定哪种药物有效？做到这一点的话将是一个巨大的进展。如Eric刚刚所说，药物可能对轻度流感有效，而对发生重度呼吸衰竭，需要气管插管和生命支持的患者则无效。所以，我们现在需要理清的一个问题是，药物可能在病毒感染周期的哪一步发挥作用。这个问题很复杂，但我们可以研究清楚，而且可以在接下来几周至几个月内研究清楚。需要解决的问题是我们在中国的同行如何才能开展研究。
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