《新英格兰医学杂志》主编批评美国不再公布新冠病毒检测数

Original Rubin，Baden NEJM医学前沿

截至3月7日凌晨，全球累计确诊新型冠状病毒病（COVID-19）病例已经超过10万；美国共确诊超过330例，出现17例死亡，且已有多地出现社区性传播。过去一周，中国以外其他国家和地区每日新增病例已经显著超过中国。

就冠状病毒病诊治的最新情况，《新英格兰医学杂志》（NEJM）执行主编Stephen Morrisey于3月3日专访了主编Eric Rubin和责任编辑Lindsey Baden。

在访谈中，Rubin博士为美国检测新冠病毒能力的缺乏而深感担忧，也指出了中国正在使用的血清抗体检测的潜在问题。作为医生，Baden博士表示一般会建议上呼吸道感染且病情不严重、并发症风险不高的患者在家恢复。

Rubin博士在此次采访中声音有些沧桑和沙哑，这与他采访时的电话线路不佳有关。

Morrisey：

美国的Covid-19病例数量持续增加，这给我们提出了一个问题——当前，临床医师需要了解哪些信息，才能更好地治疗这些患者？

Baden：

我认为美国病例数量不断增加有几方面原因。第一是病毒正在全球传播。事实上，在过去五六天，中国以外确诊的病例数量已经超过中国确诊的病例数量。因此，疾病正在全球传播，这也符合我们对呼吸道病毒的预期。

此外，截至上周四或周五，美国各地多家实验室通过紧急使用授权（EUA）具备了诊断这一病毒的能力。EUA是美国FDA在紧急情况下，允许各实验室开展尚未走完研发流程的检测项目的一种授权。

通过扩大检测范围，我们能够更好地了解病毒是如何传播的。如果病毒正在美国传播，那么究竟是在哪里传播，如何传播？在我们了解哪些人受到感染的过程中仍缺少上述信息。基于未来几周将获得的数据，我们有可能更好地了解病毒正在哪里传播。就像我们现在看到的北加州（加利福尼亚州北部）和华盛顿州的情况，这些地区正逐渐增加对并非来自于全球高危地区的人的检测。有证据表明病毒正在发生本地传播。

Morrisey：

截至目前，检测的人数还很少。如你刚刚所说，我们已经清楚了检测中面临的一些障碍，目前正扩大检测范围，你认为接下来检测人数会达到多少？有多少人会接受检测？

Baden：

我们看看上周的数字。截至上周，美国检测的人数不到1000。而韩国每天检测的人数高达15000，他们正在努力应对韩国发生的病毒传播。因此，我认为在未来一至三周内，美国面临的部分挑战是如何扩大测试范围，从而对需要检测的更大人群进行检测。

我们应该对目前认知的疾病表型持谨慎态度。事实上，从近期发表的数据来看，在重症患者，也就是因重症冠状病毒病而被收治入院的患者中，只有一半有发热，这对我们所认为的患者临床表现提出了挑战。所以我认为我们需要尽快对数万至数十万人进行检测，以便了解病毒在美国的传播情况。我们希望受到感染的人很少，但同时担心感染者数量可能相当庞大，就像我们现在在西海岸看到的情况。

Rubin：

Lindsey，鉴于目前检测还很不普及，如果你是临床医师，而且认为自己正在治疗的患者可能感染了冠状病毒，你认为此刻应该怎么做？

Baden：

我认为全国50个州和地区以及主要医疗中心需要迅速决定如何扩大检测范围，这个应该是当前第一要务。临床医师需要了解本地的检测程序，而且我们希望在检测逐渐普及之后，我们不需要再做出优先检测最重症患者这一艰难决定。因为如果不了解哪些人在排出病毒，哪些人虽无症状但已感染，我们将无法控制这场疫情。从短期来看，这将取决于当地的检测能力，我们希望检测范围可以从州一级逐渐扩大到主要医疗中心。

Rubin：

我想要补充一点，虽然我们脑子里想的都是冠状病毒，但病例数量仍相对较少，至少目前还比较少，所以，肺炎或病毒性肺炎患者很可能是由其他病因导致。

所以我们不能在未检测其他常见病因的情况下就仓促确定患者感染的是冠状病毒，这些常见病因也包括流感，现在也正是流感的高发季。

Baden：

Eric，我赞同你的说法。只是我们现在尚未明确冠状病毒病的临床表型。我们需要对感染者做出诊断，他们可能感染一种病原体，也可能感染多种病原体，可能发生重叠感染。患者可能先发生病毒感染，之后又发生细菌或真菌感染，因此我们需要通过适当的检测方法确诊患者的疾病。当然，我们应对病情较重的患者进行更多检测，以便明确其疾病，采取针对性治疗。因此，如何扩大检测范围，与检测能力和患者病情严重程度相关。

Rubin：

我们现在应该思考，如果一位医生的患者可能感染了冠状病毒，而该医生无法获得检测试剂盒，这个时候该如何采取治疗。另外一个重要问题是冠状病毒针对性治疗方案。现在仍然没有针对冠状病毒的特异性疗法，因此对患者采取的是对症支持治疗。因此，疾病检测在帮助我们了解传播情况，避免进一步传播方面具有重要意义。然而，就患者而言，目前知晓其疾病诊断可能并不会明显改变治疗方案。

Steve：

关于洛匹那韦/利托那韦和氯奎可能有效的推测呢？

Baden：

我认为针对病毒开发特异性疗法十分重要，而目前已经有的现成药物也很有吸引力，因为我们已经了解它们的安全性、剂量，而且有现货。克力芝（洛匹那韦/利托那韦）或氯奎等药物非常有吸引力，因为我们已经有丰富的用药经验，而且有一些体外数据提示它们可能有抗冠状病毒的活性，所以大家希望对它们开展研究。但目前认为它们有效还为时过早。恢复期患者血浆和静脉注射免疫球蛋白的情况也是一样。

目前有多种疗法很有道理或在原理上讲得通，但我们需要对它们进行系统性评估。有些人甚至提出，既然该病毒与ACE2受体结合，那么可否使用ACE2抑制剂治疗疾病？我们需要研究数据来判断这些治疗策略是否有效。我们在做出药物有效的假设时需要非常谨慎。

正如Eric已经提到的，标准治疗应该是提供最有效的对症支持治疗，如吸氧、补液、避免重叠感染。我们应该专注于提供最有效的对症支持治疗。但在针对该病毒的特异性疗法方面，目前尚无指导治疗的数据。目前多项研究正在评估不同方法的疗效，我们都在急切地等待研究结果。

Rubin：

Lindsey，我想提一个问题，假如你有一名患者，他可能感染了冠状病毒，也可能没有感染冠状病毒。你在想办法对该患者进行检测。你将如何防止该疑似病例引起病毒进一步传播？

Baden：

目前看来，该冠状病毒的传播动力学似乎与流感等其他呼吸道病毒相似，所以我认为应采取与流感相似的预防措施。当然，随着数据的增多，我们对病毒传播动力学了解逐渐深入，这些信息将更好地指导临床治疗。

如果患者已经住院，则环境会比较容易控制，我们可以像针对空气传播的疾病那样采取隔离措施。门诊的情况则比较复杂，因为患者可以自由进出，而且门诊工作非常繁忙。

再强调一遍，我们需要推广咳嗽和打喷嚏时采取的正确姿势，因为我们不仅要努力减少冠状病毒的传播，而且要减少目前在美国许多地区正处于高发期的流感和多种其他呼吸系统病毒的传播。所以这种方法在预防各种病原体方面都有益，而不仅仅是冠状病毒。

Rubin：

我来举一个常见的状况。比如你的患者在家里打电话给你，告诉你说他有咳嗽和发热，而且刚刚从意大利回来。你作为医生打算怎么办？

Baden：

我非常感谢传染病控制部门和公共卫生部门推动对有传染病风险的人采取正确治疗。但一般而言，如果患者打电话给我，而且听起来像是发生了上呼吸道感染且病情不严重，发生并发症的风险也不高，那么一般而言患者最好在家中恢复，除非需要接受进一步检查。

Rubin：

如你刚刚提到的，在目前所做的检测中，有许多是出于公共卫生方面的考虑，但患者常会要求接受检测。他们担心自己将疾病传染给家人和同事，他们不希望自己成为传播病毒的媒介。对这些患者你有什么建议？

Baden：

在病毒检测方面，我认为没有必要将所有检测都放在高级别检测中心，例如大型学术医疗中心或公共卫生部门。随着检测范围的扩大，情况可能会变得像流感一样，比如我孩子生病之后，我可以带他们去看儿科医生，儿科医生可以对流感进行快速检测。

冠状病毒的检测机构可能可以更加分散，而我们需要继续观察接下来几周到几个月的情况。我们短期内仍将进行集中检测，因为这是一种新病原体，我们采用的是新研发出的检测方法，必须确保检测质量。随着检测范围的扩大，希望我们能够更早分辨出哪些人有传染性，哪些人在排出病毒，以便我们通过加大社会距离的方式减少病毒传播。

但这取决于接下来的检测情况，我们对病毒传播情况的了解以及我们对哪些人有传染性的了解，希望我们在接下来几周可以获得相关数据，指导患者治疗。

Morrisey：

我们已经讨论过临床医生应该怎么做。那么政府应该怎么做才能促进信息流通，以便大家获得您刚刚提到的数据？

Rubin：

我想插个话，重申一下Lindsey刚刚说过的，我们需要了解的一个关键问题是有多少人患病，在检测范围扩大之前我们是无法获得这一数据的。上周和本周早些时候，相关部门都宣布已经在努力扩大检测范围。但有些人认为在相当长的一段时间内，检测人数都将很有限。美国FDA可以进一步放宽限制，以便扩大检测范围，我认为这些值得考虑。

至于其他有用的信息，政府一直在公布Covid-19感染人数和导致的死亡人数。但至少从今天（译者注：指3月3日）开始将不再公布检测的人数。检测的人数和检测了哪些人是非常重要的数据，因为它们有助于我们了解疾病传播范围，以及在每个社区的具体传播情况，因为病毒已经发生本地传播。因此，我认为有更多信息可以帮助我们了解目前的状况，帮助我们更好地治疗患者。

Baden：

顺着这一话题，病毒检测不一定要是统一的、万无一失的检测。我们可以采取这样的检测策略，即对于初步检测的限制条件可以放宽，然后集中进行确认。通过这一方式，我们可以开始了解病毒在社区的传播动力学。鉴于检测方法在研发和部署过程中的质量控制，我认为这是一个重要的考虑。

这个问题可以解决，这取决于我们想要解决的问题，而我认为目前要解决的问题是了解病毒在社区的传播范围，从而制定策略。我们都希望没有发生病毒传播，但鉴于北加州和华盛顿州的情况，我们都担心实际情况比我们目前意识到的更为严重。我们必须知晓病毒传播情况才能开始采取阻断措施。

Rubin：

我想补充一点，正如Lindsey所说，检测方法的性能十分重要。截至目前，不要产生假阳性结果非常重要，因为这会导致我们采取不当的应对措施和引发人们的担忧。

但现在可能已经不是关注这一点的时候了，现在更为重要的是以少数错误检测结果为代价检测出感染者。这会改变我们的检测策略，这意味着我们应将病毒检测扩大到更大范围，扩大到不太容易被发现的风险人群。如果这样做，我们将得到更多假阳性结果，但总体而言我们可以从中得到许多信息。

Baden：

目前人们对儿童病例的数量之少感到不解。你认为儿童对感染有免疫力或抵抗力吗？还是有什么别的原因？

Rubin：

我认为原因可能是儿童患者无症状，因此没有接受检测。所以再说一次，这些都取决于检测策略。目前看来儿童相对不易患病，至少不易患重症疾病，所以我认为需要回答的重要问题是儿童患者在疾病传播中是否发挥了重要作用。我们首先需要知晓儿童是否受到感染，然后进行田野流行病学调查，了解儿童患者是否会传染他人，只有这样才能回答上述问题。

Morrisey：

二位都提到我们需要做更多检测。我们是否应该引入其他其国家和地区采用的检测方法，比如获得世界卫生组织批准的检测方法？引入这些检测方法有用吗？

Baden：

Steve，我认为你提出了一个重要的问题，就是我们如何扩大检测范围。我们大概7周前才知晓这一病毒的基因序列，过去4至6周才开发出检测方法并扩大检测范围，达到数十万至数百万的规模，所以我们应该利用现有的检测方法，直至我们可以稳定生产供应高质量检测试剂盒。

关于是否修改目标的问题很容易解决。但我认为更重要的是生产出试剂盒并送到有检测能力的各个实验室，而各学术医疗中心和公共卫生实验室也可以开发达到质控标准、供内部使用的检测方法。

Rubin：

我想补充一点，中国有越来越多的医院在做血清学检测，现在我们难以了解这些检测的性能。但很显然，要了解其性能是可以做到的。血清学检测在流行病学方面产生的影响可能超过在患者治疗方面产生的影响，因为血清学标志物转阳的时间可能比病毒学标志物要晚，因此将是一种后期诊断疾病的方法，但在前期诊断疾病方面可能不太有用。

Baden：

Eric，我认为你提出了一个很重要的观点，不同的检测方法有不同的作用。核酸检测可以证明在机体清除病毒之前持续存在一段时间的急性病毒感染，这段时间可能是几天至几周，而血清学或免疫反应的出现时间比较晚，它们有助于我们了解哪些人受到了感染，希望也能有助于我们了解免疫反应的保护作用，接下来要回答的问题就是康复患者是否会再次被感染。