《新英格兰医学杂志》主编：防控感染，规范比物理屏障更重要

Original Rubin，Baden NEJM医学前沿

世界卫生组织于北京时间3月12日凌晨宣布新冠病毒病（COVID-19）在全球大流行。此前，早在2月中下旬，众多公共卫生专家已表示新冠病毒病的全球大流行不可避免，甚至已经来临。

在此背景下，《新英格兰医学杂志》（NEJM）主编Eric Rubin、责任编辑Lindsey Baden和执行主编Steve Morrissey再次对话，探讨如何个性化诊治不同患者，以及疫情下新疗法临床试验的必要性，并赞扬了中国医生在武汉的英勇表现。

因新冠疫情，NEJM编辑部所在的马萨诸塞州宣布进入紧急状态，主编Rubin博士希望所有医生保重。

Morrisey：

随着美国新型冠状病毒感染病例的增加，临床医生将开始诊治这类患者。我想提供两个假想的病例，来听取您们的建议。

场景一：纽约郊区的一位医生打电话咨询，他的患者是一名35岁既往健康的人。患者感觉不舒服，咳嗽，低热，但从未接触过已知的新冠病毒感染者。他是宴会服务员，参与了许多大型活动。患者干咳，无气促。医生应对他提出哪些建议？

Rubin：

首先我要说的是，我们显然还处于一个目标不断变化的时期。这些目标包括检测的可及性，也就是说，目前的检测能力还很有限。但就像我们今天所说的，检测能力可能在下周或几周内得到改善，所以这确实会使我们对这个假定场景的讨论发生变化。第二个变化的目标是我们目前对具体疗法还不太了解。但随着数据的公布，情况可能会发生改变。我们稍后还会讲到这些。

我就从检测开始分析你提出的病例。迄今为止，常见病毒病原体的检测相对来说非常普及，因此立即检测这些病原体似乎是合理的。因为如果这些检测呈阳性，你就不需要太担心covid-19了。我们对流感等疾病有治疗方法，可以对患者进行有针对性的治疗。如果常见病毒检测结果是阴性，那么您可以考虑继续进行covid-19检测。

Baden：

Eric，我同意您的看法，但我认为这次疫情发展得太快了。昨天，我们还仅以为纽约可能会出现感染呢，而今天，很明显，我们已经知道在纽约市和周边郊区可能存在covid-19大量传播。这类新出现的数据改变了对患有符合上呼吸道感染综合征患者的风险状况评估。

如果这是在三四天前，那么在流行病学上，流感传播仍处于峰值，流感是最有可能的。Eric，正如你建议，检测流感合乎逻辑，因为流感很常见。在过去的一两天内，对纽约市及周边地区新冠病毒传播的了解，使我们更加担心新冠病毒可能正在传播。如果我们能更容易地进行检测，那新冠病毒检测就可能成为呼吸道病毒组合快速检测试剂盒的一部分（我认为最终应当会这样）。但在短期内，我们需要用已有的检测来诊断这些呼吸道症状。这个具体病例听起来像是一种上呼吸道病毒感染。至于如何做到最佳快速评估，这需要综合考虑当地流行病学风险和检测能力。

对于这位患病的服务员，另一个要考虑的问题是加大社会距离。我们不仅要考虑患者个体在医疗机构看病的情况，还要考虑患者日常所处的环境，以及如何降低在这种环境下传播病毒的风险。

某些职业可以虚拟办公，那么应该制定让这些人远程办公的计划；如果发现雇员被感染，这类措施能减少人与人之间的接触。然而，在服务行业，很难这样做，因为对于服务业，人际接触是必不可少的。但我们还是必须考虑减少接触的策略，因为不仅患者需要得到照护，而且我们必须减少被感染者对其周围环境带来的风险。

Rubin：

另一个问题是，通过隔离，我们试图限制疾病传播。我们真的不希望医疗机构中的新冠病毒感染者可能感染其他患者和工作人员。

所以，尽可能在没有很多患者的地方检测新冠病毒是很有用的。例如，免于下车的检测在韩国非常普遍。西雅图正在努力实现家中检测，即患者在家中采集咽拭子，检测部门随后对咽拭子标本集中处理。

如果医生可以获得这些检测方法，那么对于场景一中的患者来说，应采用这些方法。

Baden：

Eric，您刚才说的这些问题，再怎么强调也不过分。我们最不希望看到的是一个呼吸系统病毒（例如冠状病毒）携带者在城市里跑来跑去，试图去看医生，做检测，或者喝茶，坐公共汽车，或者租车。这些行为都有可能感染其他人。

考虑到新冠病毒感染的严重性，应尽可能让人们自己限制旅行，最好是宅在家里。我们医疗机构需要考虑如何让人们在家就能检测病毒，并采用更好的方式限制病毒传播，特别是冠状病毒，因为它的致病率非常高。

Rubin：

Lindsey，我再问你一个问题。对于这样一例患者，如果你怀疑他感染了冠状病毒，即使你没有做过检测，你将向他的医生提出什么建议？患者实际上是在急诊室看的病。

Baden：

这是非常重要的一点。对于有轻度呼吸道症状的年轻、健康的人，最好让他们呆在家里，在家里接受检测。

随着我们对感染和疾病严重程度的研究，我们对冠状病毒并发症高危患者的了解仍在进行。目前风险较高的患者包括老年人（>60岁或者>80岁），有显著合并症（例如慢性心脏病或肺病或免疫抑制）的患者。这些信息只是让你了解谁的风险较高。

哪些临床体征或症状提示需要进一步的治疗，这在很大程度上与进行性呼吸道症状和呼吸功能障碍或衰竭有关。除了症状外，其他方面在家里很难评估。但脉搏血氧计等便携式设备可以用于测定氧含量。可以想象的是，这些工具能帮助我们评估哪些患者的病情正在恶化，进而需要由临床医生在医院进行评估，甚至可能需要住院。

但是这就引起了一个非常重要的问题，即我们如何使我们的患者安全地在家隔离，在什么情况下患者的病情会变得更严重。呼吸状态及其恶化是监测的关键因素。

Morrisey：

您刚才讲的这些不仅适用于老年患者，而且也适用于年轻健康患者吗？目前场景一中的患者还无法进行covid-19检测，但患者的临床医生是否应当进行随访，从而如果患者病情恶化，并且几天内能够检测新冠病毒，就可以对患者进行检测了。

Baden：

你提出的两点需要我澄清。一是谁有病情加重的风险，你要更加关注这些人。二是谁的病情在恶化，这可以是任何人。如果患者病情加重，那么就可能需要更多的先进治疗手段。

遗憾的是，我们都听说过一些年轻、健康患者需要通气机的支持。我认为我们不应该低估这个假设的患者病情恶化的可能性，一名35岁的健康个体仍有可能病情恶化。一般来说，我们应该做的是通过检测来做出诊断。接下来的问题是，谁有疾病进展的风险，以及如果患者有进展的迹象，我们如何治疗。

Morrisey：

接下来，让我们来看场景二。

一位内科医生打电话向你咨询一例75岁老人的病情。患者两天前乘坐游轮回来后因为咳嗽住院，其病史包括高血压、糖尿病和慢性肾功能不全。患者无发热，除了咳嗽之外，几乎没有其他症状。呼吸室内空气时，患者有低氧血症，氧饱和度为90%。上个月，其家庭医生检查的氧饱和度为99%。

对其他呼吸道病原体的筛查呈阴性，但今天的检测报告显示，患者新冠病毒检测可能呈阳性。应当如何治疗这位患者？

Rubin：

让我先从一些术语开始，检测结果被描述为推定阳性，因为迄今为止，检测是在公共卫生实验室进行的，然后等待CDC确认。

推定阳性与阳性在以前是一个重要区别。现在，我认为不再是这样了。当人们有很高的患病风险，例如刚下了游轮的人，尤其是我们知道疾病正在游轮上传播，推定阳性就意味着阳性，没有理由再对它进行确认。这个病例是我写的，描述“等待确认”是我犯的错误。

但我想说明的是，推定阳性正迅速成为一个过时的术语。

Baden：

Eric，你提出的观点是，我们知道每年都有流感，当你知道流感在你所在地区流行，有人有流感样症状，他们就可能患有流感。这里在发生同样的事情。如果已知冠状病毒在社区内传播，而你所见到的人有症状，则这些人很有可能已经感染，很可能患有这种疾病。这就是在特定背景下的患病概率。

Rubin：

我们可以看看这例患者的一些情况。首先，患者是无症状的，但患者氧饱和度很低，这非常令人担忧，因为我们知道，发展为重症的高危组包括老年人，特别是有合并症的老年人。因此该患者恰好属于高危类别。

我们的认识主要来自中国的病例，也来自从游轮归来的病例。许多人最初病情不重，常常无症状，虽然患者有损害体征，就像这例患者一样。他们病情可能变得非常重，但患者病情加重的发生通常相对较晚，常常在发病后几日。因此我认为这个患者的状况非常值得担忧。

Baden：

Eric，正如你提到的，低氧血症是病情危重的警告信号之一，特别是当此例患者没有慢性低氧血症时（此例患者很可能没有慢性低氧血症）。他对呼吸支持的需求将大幅增加，我们需要非常密切地监测是否需要通气支持，以治疗其病毒感染诱发的肺部损害。

此外，还需要监测其他并发症，例如超级感染，因为有零星的关于这种情况下发生细菌超级感染、真菌超级感染的报告。目前还没有一个明确的模式出现，但这是临床医生必须注意的事情。医生还应注意这类诱发的肺损伤可能伴有其他合并症。

Morrisey：

对于此例患者，医院在这个阶段应该采取什么预防措施吗？

Rubin：

绝对应当采取措施。我认为对于所有这些患者来说，感染控制是首要考虑的问题。如果此例患者需要进一步的支持，我会马上给予支持治疗，并且感染控制可能需要升级，这取决于这些干预措施是什么。无论如何，这些干预措施很重要。

我们知道良好的支持性治疗可以挽救生命。良好的支持性治疗意味着一切，包括从我们给予任何肺炎患者的普通治疗（包括吸氧）直至通气治疗，有时还需要采用体外膜式氧合（ECMO）。我们确实知道，有的患者接受了ECMO治疗，并生存下来。所以即使疾病达到非常严重的程度，人们也可以从这种疾病中恢复。

我们应该做好准备在医院的能力范围内采取各种干预措施。然而，随着越来越多的人患病，这将成为一个问题。

Baden：

Eric，沿着你的思路，随着社区有越来越多的人患病，我们所有医疗中心和医院都必须制定一份经过深思熟虑的应急计划。我们之前已经在准备工作方面讨论过这一点，但为了确保他们有适当的个人防护设备、呼吸机和工作人员配备，尤其是在部分工作人员已经患病或因为隔离观察而必须休假的情况下的人员配备。

我们所有医疗机构都必须仔细思考如何治疗此类患者，从而确保患者得到最好的治疗，并且在各个方面准备好应对治疗此类传染病患者带来的所有后果。

Rubin：

我们面临的另一个问题是疾病的特异性治疗，临床医生应采取哪些可能影响病毒复制，从而针对基础病因的干预措施？

我们当然都希望此时此刻就有特异性治疗。目前我们在考虑几种疗法。其中一些具有特异性抗病毒作用，另外一些影响宿主对病毒的反应；一些疗法已经存在，另外一些则还没有。

我认为现在的问题是，我们尚未获得关于其中任何干预措施的数据，所以很难判断它们对患者有益还是或许有害。Lindsey，我也想听听你对此的看法。我们正处于艰难时刻，但我认为在未来几周或一两个月，我们将获得支持或反对其中某些干预措施的数据。但现在我们并不清楚这些干预措施是否有效。

Baden：

Eric，正如你所知，在通气支持、静脉补液、可能还有抗生素等常规支持治疗之外，有人已经提出多种干预措施。重要的是对它们进行系统性研究，确定哪些有益、哪些有害，哪些无影响。

中国发布了很多关于治疗的报道，那里的医生英勇地治疗了成千上万的患者，目前在病例个案中讨论过的药物有皮质类固醇、洛匹那韦/利托那韦和氯奎等。有几十项临床研究已经启动，我们都在焦急地等待研究结果，希望它们能给我们一些指导，告诉我们哪些治疗方法可能有益。

Rubin：

Steve，我想回到你最初提的问题，就是感染控制。在之前的访谈中，我们已经就感染控制进行了很多讨论，我再提起这个话题是因为我们绝不能忽视这方面。

医护人员是感染风险最高的人群之一，对感染采取有效控制措施的第一步是认识到患者可能给医护人员带来风险，然后才能仔细思考如何控制特定患者的疾病传播。其中包括各种措施，例如口罩和其他屏障、负压隔离病房和专用设备。我们可以做很多事情。

但其中最重要的是制定规范。这些规范可能比物理屏障更为重要。勤洗手、穿戴防护设备等都是适当的简单措施。使用呼吸机等设备时应采取避免感染的措施，还应限制进入病房的人数。这都是一些很简单的措施。

美国已经有许多医护人员暴露于患者，因此不再能参与患者治疗。这给医疗系统带来了巨大压力。希望这些医务人员没有真的感染疾病，但即便如此，他们也无法再参与患者治疗。目前ICU的工作人员配备已经非常困难。

我认为在患者治疗中，我们必须考虑到这一点。

Morrisey：

Lindsay，你刚刚谈到了正在进行中的临床试验。你能谈谈在这样的疫情期间开展随机试验面临的挑战吗？

Baden：

面对需要复杂的支持治疗、令人应接不暇的疾病时，开展任何试验都是极其困难的。几万至几十万人在数天至数周内患上严重疾病，医疗系统必须接收如此多的患者，为其提供治疗，其中许多患者需要通气支持，而医疗系统可能出现设备短缺。

正如Eric所说，许多医护人员自己也患病了。在这种情况下开展试验比较治疗A与治疗B，或比较治疗A与标准治疗无疑是极其困难的。但我们一定要保持谨慎，不要认为自己很聪明，天然知道哪种治疗方法有效。我们必须认识到新疗法或用于新疾病的旧疗法可能不会产生我们希望的效果。因此必须找到开展系统性研究的方法，从而确定哪种疗法有效，进而可以更广泛地应用。

但目前状况非常复杂。即使是个人防护装备，我所住的地方也已经出现了短缺。我现在去CVS和Walgreens连锁药店已经买不到口罩和普瑞来洗手液。这意味着我们习以为常的一些防护设备可能已经出现供应短缺。医疗机构也已出现个人防护设备的供应短缺。这使我们面临更大挑战。

但有挑战并不意味着我们就要束手待毙，因为推进知识，知晓哪些是正确疗法，哪些措施对患者有益无害的唯一途径是对它们开展系统性研究，从而增进理解。开展研究非常困难，但同时又非常重要。

Rubin：

我们录制今天这次访谈期间，马萨诸塞州州长宣布本州进入紧急状态，所以我要说的最后一句话也是任何临床医生向我询问建议时我说的最后一句话，一定要小心保重。