复工必将带来疫情反复，美国何去何从|《新英格兰医学杂志》主编访谈

Original Rubin，Baden NEJM医学前沿

随着各地复工复产有序进行，我国迎来了新冠病毒防疫常态化以来的第一个长假，人口流动性大大增加。而美国一些州政府也在考虑如何安全重启经济。据美国媒体统计，已经有11个州部分复工，放松了保持社交距离的要求，而17个州正在计划重启经济。

在还未有效控制疫情的情况下是否应该以及如何重启经济？已经解封、复工的国家或地区可以提供哪些经验、教训？昨天，《新英格兰医学杂志》执行编辑主编Eric Rubin和责任编辑Lindsey Baden继续每周一次的访谈。

他们认为，复工之后一定会带来疫情的反复，至少会发生小规模局部暴发，而扩大检测能力、及时追踪接触者并隔离，是重启经济的必经之路。Rubin最后坦承，开放与否不是一个医疗或公共卫生决定，而是一个经济和社会决定。

请您收听英文podcast，或阅读中文翻译。

Morrissey：

对于解封、重启经济，我们能从已经解封的地区得到什么线索吗？

Rubin：

有一些线索，但非常有限。

中国采取了非常严格的隔离措施，大幅度减少了疾病传播。中国认为大多数传播发生在家庭中，所以建立了方舱医院，以限制家庭传播。在中国，解封、重新开放是渐进的。

Baden：

真正重要的经验是，一些国家积极开展检测、病例追查和适当的隔离或保持社交距离，或者减少与活动性感染者的接触，以此作为阻止传播的基本工具。韩国、新加坡和新西兰，这些不同国家已经尝试了不同方法，这些方法是基本的公共卫生措施。

但是不同于传统以调查为主的流行病学研究，我们策略中新增了分子检测工具，能够识别活动性感染者，特别是病情不严重的感染者，因为他们可能是非常重要的传播媒介。

通过遏制、控制、阻止持续传播，就有可能重新开放，或者放松保持社交距离的措施，从而允许重新启动经济。我们可以从其他社区或其他自然发生的传染事件中学到很多东西。中国武汉和周边地区曾经发生大规模传播，积极的隔离或控制措施取得成效，但在实施这些控制措施时，社会也付出了巨大代价。

在美国，不同的州采用不同方法，这些问题将会出现，而这些方法将会受到制定不同政策时存在的背景传播的影响。对它们进行仔细评估以了解其后果非常重要。

Rubin：

目前这些解封措施还处于非常早期的阶段，在我们看到未来几周至几个月发生的事情之前，很难将任何解封和重新开放描述为成功。

Baden：

Eric，你说的完全正确，我们还有很多东西要了解，例如不同措施对后续感染的影响。在我看来，这一过程的基础是检测，因为没有检测，我们实际上不知道发生了什么，尤其是在大多数感染可能是轻微或无症状的情况下，因此不检测很难诊断，很难正确地进行接触追踪。检测是控制传播的基石，尤其是对于一种容易传播的呼吸道病毒。

Morrissey：

在传播已经减少却病例再次传入的地方发生了什么情况？例如在新加坡。

Rubin：

这是一个很好的问题。在新加坡已经发生的事情，显然是任何地方都可能发生的事情，这是因为这种疾病的基本生物学规律没有改变。这仍然是一种高度传染性的呼吸道病毒。我们没有特殊措施来阻止它，我们还没有疫苗，我们没有减少传播的治疗方法，没有这些，什么都不会改变，我们仍然处于危险之中。

如果我们没有像新加坡发生的这种复发性疫情，那才是令人惊讶的。新加坡是在限制最初传播方面做得很好的国家之一，但他们将不得不继续采取防控措施，至少在目前情况下是这样。

Baden：

这是一个动态的过程，因为只要在世界不同地区这一病毒有显著传播（目前就是这样），无症状或轻症感染者就可能进入无传播的社区，并将病毒传入，这种情况的可能性很高。因此，你不能曾经阻止传输，然后就说已完全成功了。极有可能再次传入。

我们需要了解重新传入的风险，包括利用血清学研究确定特定人群已经感染的比例，了解曾经感染者治愈后再次感染的意义，这些感染可能是临床疾病，也可能是既往感染、但免疫减轻了病情的病例，后者也可能有一过性的低水平感染、病毒脱落和传播。

我们需要学习、获得和创造这些知识，然后才能引导更理性的反应。

Rubin：

已经被感染并产生免疫应答的人有可能不容易再次被感染，这一直是人们关注的焦点。我们希望这是真的。但重要的是要记住，从来没有被感染的人和仍然易受感染的人的数量是巨大的，这不会改变，即使我们有检测能够识别那些有保护性抗体的人。

Baden：

与地球上70亿人相比，世界上迄今为止被感染的人数可能非常少。但我确实认为，我们需要了解感染新冠病毒后产生抗体意味着什么，这可以帮助我们提出合理策略，以制定新的防控措施。

Morrissey：

当我们放松限制时，将会发生什么？

Rubin：

我认为，我们会看到更多的传播，但传播的程度实际上取决于采取了什么防控措施，而适当的措施可能因地而异，这取决于社区中已经出现了多少疾病。现在很难知道必须采取多少限制措施。没有什么通用的方法来解决这个问题。

Baden：

在我看来，放松限制必须与积极的监控联系起来。否则，在出现显著的病情之前，很难知道是否疫情已经失控。我怀疑已发病的病例不是主要疾病负担，感染者比那些入住ICU、需要插管的患者多得多。我担心使用ICU插管患者数量作为疾病负担的指标是相当粗糙的。

随着社会限制的放松，许多因素将影响病毒是否会再次流行。但我确实希望各地区能够谨慎行事，他们需要统计数据，以了解自己的决定是对还是错。一个社区开放时，可能会有微暴发，这并不让我感到惊讶。但是通过适当的监控，可以通过常规控制措施在失控之前缓解微暴发。

我们需要认识到，放松限制并不意味着没有进一步传播，或者如果有进一步传播，那就是失败。相反，有适当程序和公共卫生基础设施来及早发现微暴发，这样微暴发事件就可以保持稳定，而不会更广泛地传播。

Rubin：

我想补充的是，有一些方法可以限制损害程度。如果没有无症状感染者将病毒传染给其他人并使其患重病，我们就不会真正关心这种病毒了。有些地区要求易感人群或最易患严重Covid-19的人群（例如老年人）保持社交隔离，并几乎完全隔离。诸如此类的措施可能会限制人群中死亡和重症疾病的数量。

Baden：

Eric，我同意，但它们在概念上是不同的策略。一种策略是我们不希望在我们的社区有显著的传播。另一个策略是，我不希望那些容易患重症Covid-19的人发生重症。这两者都很重要，但它们需要不同级别的监测、病例发现和阻断策略。

这种想法不仅会发生在国家层面，在州层面，在城市层面，也会发生在雇主层面。所有群体都必须仔细考虑如何应对传播风险及其对工作人员的潜在后果，以真正将相关疾病的影响降到最低。

Morrissey：

一些复工措施被认为是有效的，例如在入口派驻护士，测量员工或者顾客的体温，在商店或办公室保持六英尺间隔距离。我们能否从目前仍然开放的必要行业中吸取教训？这些措施能够限制传播吗？

Rubin：

测体温对这种疾病不敏感。事实上，很多人都是无症状感染，而症状筛查和量体温忽视了这些无症状感染者。

Baden：

症状筛查很重要，因为如果一个人生病了，还与他能传染的人待在一起，可能不是一个好主意。不论是冠状病毒、流感还是其他呼吸道病毒，最好都不要被传播。但近一半以上的中重度Covid-19住院患者无发热。

测量体温可能不是最敏感的，但是有用，而且测量体温能够发现一些发热的感染者，从而这些感染者不会传染给其他人，但这并不能解决谁可能被感染和病毒排出的问题。

Morrissey：

我们现在是否对疫情有充分认识，从而可以放松限制？

Rubin：

与其回答你的问题，不如思考一下我们怎样做才是最好的。这个问题的答案很复杂——不同地方，不同情况，未知信息，都让这个问题复杂化。

很明显，例如，当有更多的检测可用时，我们会更好地复工。在我看来，我们没有足够早地重视在疫情暴发时增加检测能力。然而，无论如何，我们都将重新开放，不论我们有没有这些检测。重要的是要考虑我们如何部署所拥有的检测能力，同时尝试增加检测能力。

Baden：

开放或放松社交限制的问题不是单一的。它不是一个"是-否"的开关，而可以根据社会对某一特定类型的劳动力需求的优先级来分阶段实施：供应链、食品供应、医务人员、急救员。我们有办法先行解除对关键群体和传播风险较低群体的限制。

像Eric建议的那样，生成数据，了解谁已经被感染了，谁会被感染，这意味着我们可以把可用的检测看作有利条件，而不是有限的资源。

这样就可以逐步、系统地开放社会必需的那些部门，让我们了解哪些活动的风险更高，以及如何应对微暴发。

Rubin：

开放与否不是一个医疗或公共卫生决定，而是一个经济和社会决定。这些都是非常重要的考虑因素，但我们要尽量根据对疫情的了解以及如何控制疫情而实施重新开放的决定。对这些问题考虑得越多，就越有可能取得成功。

（限于篇幅，翻译有删减）