人格障碍是不是病？以反社会为例，认识紧急人际综合征观点 │ 文献导读
点击蓝字关注我们
人格障碍作为紧急人际综合征
长期以来，人格障碍一直被许多概念和方法上的难题困扰着。从假设人格障碍是反映民间社会损害概念的固有人际条件出发，作者认为，人格障碍的一个子集，而不是传统的综合征，是紧急的人际综合征(EIS)：不同人格维度的人际不良特征的分布（统计交互作用），可能只是适度、弱甚至负相关。对这一观点的初步支持来自一个令人惊讶的来源，即对选择MMPI/MMPI-2临床量表各分量表之间相互关系的研究基本上被遗忘。
作者以心理变态（反社会）人格为例，从四个方面为紧急的人际综合征假说提供了临时证据，并阐述了其对人格障碍理论、研究和分类的启示。将某些人格障碍概念化为紧急的人际综合征，阐明了精神病理学文献中长期存在的困境和争议，为今后的研究提供了成效的途径。
导读文献：PERSONALITY DISORDERS AS EMERGENT INTERPERSONAL SYNDROMES: PSYCHOPATHIC PERSONALITY AS A CASE EXAMPLE. Journal of Personality Disorders, 33(5), 577-622, 2019
关键词
人格，人格障碍，人际，精神病，大胆，反社会
自《精神疾病诊断和统计手册》第三版开始以来，人格障碍一章一直是诊断手册中最具争议的部分之一(Bernstein等人，2007年)。学者们对这些条件的心理测量和诊断特性提出了许多关切，包括普遍的共病、广泛的类别内异质性、缺乏与正常性的明确界限以及大量未分类的病例。尽管这些问题很重要，但有充分的理由怀疑围绕人格障碍的争议来源更深，并且主要来自未解决的概念问题，这些问题没有得到足够的关注。如果有的话，PDs和其他精神障碍有什么不同？
人格障碍的总体类别在概念上是一致的，还是它包含了根本不同类型的实体？这些问题的解决，可以说是在政策制定方面取得充分科学进展的先决条件，有待澄清。
人格障碍作为人际民间概念的反映
我们首先假设有广泛和长期的历史根源，即人格障碍是人际损害的典型条件。最近的元分析研究证实了这一假设：大多数或所有人格障碍的特点是与关系伙伴、父母、同事等有明显的困难。
更具体地说，在几个世纪以来一直得到承认的、最近版本的DSM和ICD中，大多数人格障碍都是直观可识别的原型的近似，具有内在意义。
这些原型是我们有选择地参加和记住的特征，因为它们在日常生活中对我们很重要。更具体地说，这些直觉上有意义的特质对我们来说尤其突出，因为它们(A)潜在的社会/生理危险，(B)令人痛苦、惑或烦人，(C)否则对我们来说很难应付，或所有这三种情况。例如，具有边缘PD的原型个体往往在人际关系上是困难的，因为他或她在情感上是不可预测的，容易发生愤怒爆发、要求等；具有回避PD的原型个体往往在人际关系上是困难的，因为他或她很难与他人建立密切的情感联系，反映了在日常中出现的独特的不适应模式。
人格障碍是直观可识别的、具有内在意义的原型的近似反射，这一观点回到了，他提供了30个“道德人物”的描述组合。
西奥弗拉斯图斯的性格类型是困难性格的原型，社会成员应该密切关注和记住他们。那个“自夸的人。..他将站在集市上，与外国人谈论他在海上的巨额财富；他将谈论他的大量借贷业务，以及他个人得失的程度...伪装者...他们会当面赞美那些他在背后攻击的人.这些是他将诉诸的双重和撤回。狡猾和设计人物实际上比毒蛇更小心地避开。”
即使在2300年的时间里，这些性格类型仍然会引起更多的识别。它不需要很大的想象力来识别这两个原型，分别类似于我们可以识别的自恋和精神病患者。西奥弗拉斯图斯Theophrastus的许多其他性格类型，如“奉承者”、“刻薄者”和“贪婪者”，并没有明确地映射到DSM或ICD的人格障碍观点上上，但它们反映了一些特征，即使在今天，我们也发现这些特征具有内在意义和令人难
忘。
Theophrastus
Theophrastus
在某些方面，预期Gough（1965年）对他开发加州心理清单(CPI)的想法。在构建CPI时，他针对的是“民间概念”，即容易识别的结构，如社交性和支配地位，由于它们与日常生活的相关性而铭刻在大众意识中(见Buss&Craik，1980年；McCrae，Costa，&Piedmont，1993年)。戈夫将民间概念概念化为：用于日常生活和社会互动中人格描述和分析的变量。从理论上说，这些民间概念被看作是从人际行为中出现的，具有一种直接的意义和普遍的相关性，从而增强了它们作为诊断概念的吸引力。
这一命题与关于人际知觉的社会认知研究是一致的，其中许多研究表明，人类倾向于以绝对而不是维度的方式思考他人，研究外行人倾向于将精神障碍概念化为具有不同的本质。安德森和塞迪基德斯的工作表明，人们倾向于从类型上感知他人，在精神上将不同属性的束聚在一起，形成连贯的原型。
关键的含义
一些人格障碍可能不是传统的综合征
关于人格障碍是民间概念的、反映的假设导致了一个关键的含义：至少一些人格障碍可能不是通常概念化的综合征。这一点对许多读者来说可能是违反直觉的，因此有必要拆开分析。
综合症这个词来源于希腊语，意思是“一起跑步”。在医学上，综合征是由症状（可观察的指标)和症状(主观指标只能由病人报告)组成的表征。传统上，医学哲学家指出了两种截然不同的“类型”综合症，尽管它们很少被明确区分。
第一种类型，我们称之为经典综合征，包括表征的迹象和症状，一致地在个人。这些是精神病理学研究人员最熟悉的综合征。在经典综合征中，一个特征在给定的人中的存在与其他人的可能性增加有关。恐慌症是一种经典的综合征，因为意外地经历强烈焦虑的个体比一般人群中的其他个体更有可能经历快速的心率、强烈的呼吸、胸痛、四肢麻木以及对死亡或失去控制的恐惧。经典综合征通常被认为反映了尚未发现的潜在倾向。
第二种类型，我们称之为阵发性综合征，类似于经典综合征，因为它们的体征和症状类似地被认为来自潜在的病因。然而，与经典证候不同的是，阵发性证候的特征是特定的性状表征(a)在一般人口中，由于他们的基本比率较低，基本上或完全不相关，但(b)尽管如此，这表明存在着一种独特的、潜在的疾病。米尔和金幻想地描述了“Fisbee综合征”，这是一种以头痛、斑点、低烧、紫色舌头和粉红色耳朵为特征的假设状态。
Fisbee观察了几个有这种特殊症状和体征的病人，并宣称这是一种新的综合征，假设它指向一个离散的、潜在的疾病实体，也许是正确的。在Meehl的术语中，这种综合征是分类群，它们在质量上与正态性不同。神经学和其他医学领域的一些综合征属于第二类。以Gerstmann综合征为例，它是由计算障碍、手指失认、失志症和左右定向障碍所确定的。另一个可能的例子是安格尔曼综合征，其特征是明显的言语障碍、抽搐或不稳定的运动、癫痫发作的高可能性和小头畸形。构成Gerstmann和Angelman综合征的体征和症状在一般人群中可能主要或完全不相关。
最近，一些研究人员引入了第三种潜在类型的综合征。网络模型的支持者认为，精神障碍是由障碍特征之间的双向关系构成的。例如，根据网络模型，主要抑郁障碍包括抑郁情绪、失眠、睡眠障碍、过度内疚等之间的双向关系。至少在它们的纯粹形式中，网络模型并不意味着存在一个潜在的实体来支撑紊乱的体征和症状；相反，这些体征和症状本身以及它们的双向关系构成了紊乱本身。然而，网络模型在精神病理学领域的可复制性是一个积极的争论点，这些模型中指标之间关系的含义和解释也是如此。
紧急人际综合征：
第四种综合征类型的建议
如果人格障碍是人际影响的条件，它们不需要包括统计相关指标的分组，如经典或网络综合征。相反，它们只需要由各种指标组成，这些指标结合起来对其他指标产生独特的影响。事实上，一些特征的连词可能在人与人之间是值得注意的，主要是因为它们包含了在更广泛的人群中不相关或负相关的维度上的高分，因为这种连词可能会使观察者感到困惑或误导。例如，一个人同时高度外向，但社会温暖低，可能会令我们感到困惑，因为这两个属性在般人群中呈中度正相关。依靠这种变化，我们可以假设一个有魅力、活泼、善于交际的人是善良的，尽管情况并不总是如此。
人们在具有明显精神病态特征的个体中发现了这种欺骗性联系，因为全球精神病与社会效力呈中度正相关，但与社会亲密度呈中度负相关。同样，利用自我报告和实验室发现进行的研究提出了一种可能性，即精神病患者往往以缺乏情感移情为特征，但基本上是完整的认知移情，这一特质配置可能会误导观察者，因为情感和认知移情本身在一般人群中呈中度正相关。
一般人群，如古典和网络综合征。至少其中一些障碍可能是人格间的挑战，正是因为它们反映了特质配置（例如，高社会效力与低社会亲密性相结合，低情感移情与完整的甚至高的认知移情相结合），在一般人群中相对罕见，这一命题很少受到关注。
精神病特征与外部相关性之间的差异
或相反的相关性
如果构成精神病的特质确实反映了不同的心理过程，这些特质应该表现出明显不同的外部相关性。这一假设通常在许多研究中得到证实，这些研究检查了精神病的替代操作，尽管这种发现模式对情绪失调的指标，如抑郁、焦虑和愤怒，最有说服力。对于量表the self-report Psychopathic Personality Inventory,PPI/PPI-R和the Triarchic Psychopathy Measure, TriPM等度量，心理病子维度的差异相关性最明显，其子维度在很大程度上是正交的，从而使清晰的判别效度得以出现。
例如，虽然PPI无恐惧支配与广泛的适应不良措施呈负相关和中度关，如恐惧症恐惧、特质焦虑、抑郁和双相情感障碍，但PPI与这些变量呈正相关和中度相关，形成了一种虚拟的镜像相关性模式。同样，虽然TriPM大胆与自我报告的敌意和焦虑/抑郁呈中度和负相关，但TriPM抑制显示相反的模式，TriPM均值与这些变量基本不相关。更广泛地说，TriPM大胆是消极的，但TriPM抑制是积极的，与内化精神病理学有关。此外，精神病亚维度往往以领导变量的相反方向分割。
例如，TriPM大胆与适应性领导风格呈正相关，而TriPM抑制和均值则呈负相关；相反，TriPM大胆与被动领导风格呈负相关，而TriPM抑制和均值则呈正相关。虽然这些发现往往不那么引人注目，但即使在亚因子中度至高度相关的精神病测量中，也会出现明显的差异相关，例如PCL-R。例如，评估精神病核心情感和人际特征的PCL-R因子I，往往与特质焦虑和恐惧的度量基本不相关或略呈负相关，以及与言语智力基本不相关。相比之下，评估长期反社会生活方式的PCL-R因子II往往与特质焦虑和恐惧的测量呈正相关，与言语智力呈负相关。
精神病亚维度之间的协同抑制效应
当消除精神病亚维度之间的统计重叠时，两个残留的精神病维度在它们的相关性上变得更加不同，这可能是因为这种重叠反映了方法协方差（例如，社会期望伪影、评分者偏差）或与精神病基本无关的非特异性维度。这些结果在心理疾病测量中最显著，其子维度是中度至高度相关的，这是可能重要的，因为合作抑制往往是支持这些维度的独特过程的标志。在这方面，这些发现提供了令人鼓舞的，但不是决定性的证据，证明精神病是一种EIS的假设，即一种在很大程度上不相关属性的共同发生后出现的一种人际影响条件。
这些发现应附带的一个警告是，精神病文献中的大多数作者没有报告发表的文章中是否存在合作抑制，因此难以确定未报告的负面发现的普遍程度。我们鼓励精神病文献中的作者，特别是那些管理PCL-R和同源度量的作者，以大量重叠的子维度为标记，测试和报告他们的数据集是否存在合作抑制效应。
走向大胆辩论的解决：古典精神病作为一个民间概念
如果我们的紧急人际综合征假设是正确的，它将与精神病反映一个民间概念的建议相吻合，一个映射到与欺骗、操纵和剥削有关的有时矛盾的特征结构。这种混合的民间概念长期以来在流行文化、文学和电影中出现和再现：西奥弗拉斯图斯的“伪装者”、假人、披着羊皮的狼、自信（欺骗）艺术家、圆滑的操作者、社交变色龙、二手车销售人员、背刺者、穿西装的蛇、伪装的魔鬼等等。所有这些原型，尽管它们的表面差异，封装了看似可爱的个人的本质。我们可能特别适合那些举例说明这个原型的人，因为我们认识到我们很容易被他们欺骗。我们可能会对他们保持警惕，因为他们激活了我们与生俱来的作弊检测算法，或者因为我们随着时间的推移，我们应该警惕那些乍一看“太好”的人。
人类发现和回忆进化上重要的独特模式的固有倾向也可能有助于这种识别。从三人制模型的角度来看，被剥夺自由和刻薄的人不太可能愚弄我们，因为他们在人际关系上是明显不愉快的；相反，大胆的人，加上被剥夺自由、刻薄或两者兼而有之，更有可能愚弄我们，因为他们表面上很有吸引力。这种重新概念化可能为精神病文献中关于精神病结构中大胆的位置的持续辩论提供了信息。一些作者认为，大胆是必要的，以解释精神病的全部情况。相反，其他人则不同意，他们引用了报告良好的数据，即大胆与PCL-R和相关措施的总分有很弱的联系，同样重要的是与反社会行为有关。我们的普世立场是，这两种观点都有价值，这一争议的解决关键在于人们如何首先定义“精神病”。
这里的大部分辩论都是分析和综合一样多。如果一个人把精神病定义为短期内可能成功，大胆就会与结构相关，因为可能有必要解释适应性功能的表面表象，包括魅力、优雅、华丽和冒险等特征，这是克莱克利精神病患者的一个特征。
讨论：重新思考人格障碍
我们的紧急人际综合征模型意味着人格障碍在一个重要的方面是相似的，但在第二个重要的方面彼此不同。具体来说，我们假设，虽然人格障碍是统一的倾向，以产生独特的人际影响，合并成易于识别民间原型，但它们大致分为两个上位类别。其中之一是主要精神障碍(如严重抑郁症、精神分裂症、社交焦虑症)的相对轻微或替代表现的情况，与这些疾病一样，其特征是中度至高度相互关联的特征。相反，第二类可能包括大多数群集的边缘型人格障碍以及精神病和未正式列入DSM的其他几种情况(例如，被动攻击型人格障碍)，由我们所说的紧急人际综合征组成，这些症状来自主要独立特征的组合，这些特征共同对他人产生了典型的不利影响。虽然我们关注的是精神病，因为与我们的紧急人际综合征的假设的原则有关的文献几乎肯定是针对这种情况开发的最好的，但我们的分析可以暂时扩展到其他人格障碍，特别是其他群集B条件。然而，在这样做的过程中，我们不打算将DSM或ICD中的人格障碍类别重新定义，这些类别不太可能很好地映射到心理现实上。
我们的紧急人际综合征建议意味着个因子之间有意义的统计交互作用人格障碍特征可能是例外，而不是规则，可能对应于反映这些特征的独特的、具有内在意义的分布的稀有区。例如，在大约35,000名参与者的大型数据集中，在统计预测19个结果时，检查了7个因子分析衍生的人格障碍变量之间所有可能的成对交互作用，其中一些是人际关系（例如离婚、与老板的问题。然而，这些发现并不一定会损害紧急人际综合征的假设，该假设只为有限的人际结果模式假定统计交互作用。
我们分析的另一个有趣的含义是，紧急人际综合征框架可能适用于DSM或ICD中不存在的某些公认的人格条件。例如，长期讨论但有争议的专制人格是紧急人际综合征的另一个潜在候选人。虽然威权主义通常被描述为一种单一的综合症，但一些分析表明，它至少包括三个可分离的亚维度，即对权威人物的顺从、对不服从权威的人物的惩罚和对社会规范的遵守，这些结构的措施可能只是适度甚至弱相关的。事实上，紧急人际综合征的概念化与历史悠久的威权主义个人的概念大致吻合，即在地位等级中同时奉承高于他们的人，并在这一等级中敌视低于他们的人，这意味着威权主义次级成分之间的统计互动。我们鼓励在紧急人际综合征框架内调查威权主义和同盟结构。
最后的想法
至少有一些人格障碍是紧急人际综合征的可能性提醒我们，精神病理学的心理测量学研究不应该在理论真空中进行。尽管我们试图依靠结构方程建模(SEM)、项目响应理论方法和其他复杂的统计技术来识别人格障碍的自然状态，但我们必须回顾，这些技术虽然在许多目的上都非常有用，但不应该轻率地或反身地应用。相反，对这些技术所产生的分析的解释取决于一个人对人格障碍的先验概念模型。
如果一些人格障碍是不同个性倾向的配置，那么我们使用统计方法的许多标准假设，例如假设所有人格障碍都是经典综合征，很可能是值得怀疑的。例如，不适合于人格障碍测量的SEM模型可能反映了有关人格障碍性质的错误假设，而不是测量中的缺陷。尽管进行了几十年的研究，但DSM和ICD之中人格障碍在科学上仍然存在争议的原因当然有很多。其中之一可能是，对于一些人格障碍，我们长期以来一直强加心理测量和病因学的假设是站不住脚的。现在可能是考虑替代模式的时候了。
写在后面
写在后面：本文作者的功底之深让人敬佩！作者从不同的角度来讨论并展开说明紧急人际综合征，例子生动形象，使读者有登堂入室之感。但因全文篇幅巨大，所以只能挑选部分精彩的地方供大家参照阅读，如有需要的朋友可以自行下载PDF版本阅读学习！
作者：大运
简介：济宁医学院精神医学本科在读，人本主义心理学传道士
编辑：Circle、胡轩睿
往期精选：
3.女性的自体女性恋（Autogynephilia） │ 文献导读
症状网络
联合传播伙伴
长按扫码关注公众号：症状网络
与症状和平共处，由分析知识的主体间性而重塑自身的疾病，体验探索到合适自己的平衡。