什么是软双相？半双相？能诊断双相吗? │ 文献导读
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文献导读：AKISKAL, Hagop S . The Prevalent Clinical Spectrum of Bipolar Disorders: Beyond DSM-IV[J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 1996, 16(SUPPLEMENT 1):4S-14S.
【考古向】何谓软双相?
双相谱系就能诊断双相吗?
在现有的诊断标准之外，有许多未能被分类进DSM或是ICD系统所描述的双相情感障碍的诊断标准中，这些在心境正常范围之外的心境症状被分为未分类，这些表现被认为属于双相谱系并识别出各种表现下的亚型分类。
因此根据Akiskal等专家们所提议的分类，提出了一些能够被纳入双相谱系的心境障碍，这些还不能被诊断双相，强调双相谱系，以及“软双相”。识别这些“软双相”的类型，国内双相的诊断标准不一，部分团队将双相扩大化的问题。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p390
Akiskal在80年代梳理历史以及各种临床数据，整理了以下几种类型的情感障碍，均应该视为一个广义的双相的谱系，他将“软双相soft bipolar”这个词指称各种广义的双相。
1
不完全双相：1/2双相与1/4双相
四分之一双相：只有抑郁，变化快，抗抑郁药治疗效果不佳。
可能是一种不稳定形式的单相抑郁，这种抑郁对抗抑郁药有时反应迅速，但是不能保持持久疗效，这种不均衡的反应有时被称为抗抑郁药的“活动停止”，这些患者可能仅仅只与抑郁症状。这些患者也许不会表现出情感高涨，不能被诊断双相，但是能够受益于心境稳定剂的治疗。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p396
二分之一双相：精神病性症状多。
这部分患者可能被算入精神分裂症或是分裂情感障碍，又称为分裂双相。表现为躁狂、轻躁狂和抑郁发作的同时，伴有精神病性症状，这些患者之所以被归入双相谱系是因为他们对心境稳定剂使用有效提供了一个解释。
双相一型二分之一：大部分时候轻躁狂，但是还未有抑郁发作，诊断不了双相。
这部分患者有持续的轻躁狂，可能很难找到抑郁发作，但是他们被认为肯定是双相谱系，并且能够受益于心境稳定剂的治疗。并且，这部分患者常常会发展为重性抑郁发作，此时，他们的诊断也应该相应的转化为双相二型障碍。尽管，目前这类患者很难被诊断，也几乎不会配合治疗，也不符合药的使用的适应症。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p398
双相二型二分之一：环形心境，偶有抑郁发作。
患者表现为环形气质基础上的重度抑郁发作，环形气质往往被视为情绪化，直到出现重性抑郁发作才去就诊。主要特点是患者的情感表现在情感高涨或轻躁狂和抑郁或恶劣心境之间波动，在这个基础上，偶有重性抑郁发作出现。这部分具有环形气质个体的抑郁障碍，抗抑郁药可能诱发心境循环发作的风险高，使用抗抑郁药也容易转躁。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p398
2
双相三型：抗抑郁药诱发躁狂。
是抗抑郁药诱发的躁狂。在诊断标准上，是属于物质诱发的心境障碍，但是他们诊断还够不上双相，直到后续出现不用抗抑郁药还转相的情况，才能被诊断为双相。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p399
3
双相三型+1/2：
情绪不稳的人使用精神活性物质“自救”后
病情不典型
是一种与物质滥用有关的双相，这类人可能利用滥用物质治疗抑郁发作，还有一部分人曾经经历过自发的或是药物诱发的躁狂，并且爱上了借用滥用物质来诱发躁狂。双相与物质滥用的联合是造成临床混乱的常见模式，而且是许多不愿意寻求精神卫生服务的人的常见转归。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p400
4
双相四型：轻躁狂气质的人情绪不稳。
是在有轻躁狂气质的人身上出现抑郁发作。具有躁狂气质的人往往阳光、乐观、精力充沛，这种气质可以持续多年，但是突然陷入重性抑郁发作。对于这样的人来说，如果使用抗抑郁药治疗效果不好，还可能会发展为快速循环、混合心境的情况，这类患者不能诊断双相，但是使用心境稳定剂治疗效果好。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p400
5
双相五型：只有混合发作和抑郁发作
是很多抑郁患者在发作的时候会有一些躁狂的特点，呈现了混合发作，但是患者没有出现过独立的轻躁狂或是躁狂发作，不符合双相的标准，这种情况单用抗抑郁药效果不佳，联合心境稳定剂效果较好。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p401
混合发作还能细分为包括：
1. 符合诊断标准的混合心境：完全的混合性发作（既符合完全的躁狂发作，又符合抑郁发作）；
2. 抑郁伴有轻躁狂/部分躁狂：抑郁发作时只混合了轻躁狂发作的特征；
3. 躁狂伴有部分抑郁症状“激惹性躁狂”，即躁狂发作混合了抑郁的特征；
4. 亚综合征的躁狂伴亚综合征的抑郁：一部分是躁狂与抑郁均达不到诊断标准的亚临床状态。对于这部分的人，抗抑郁药效果不一定好，可能需要使用类似四分之一双相的治疗方式。
（六）双相六型：痴呆患者情绪不稳
对于痴呆的患者而言，情绪常常不稳定，经常会被归因于痴呆的行为症状而没有被看出是共病了心境状态，这类情况使用心境稳定剂和抗精神病药治疗效果好，使用抗抑郁药治疗可能会恶化。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p402
这些都算进双相的话，双相究竟是什么呢？
双相情感障碍在目前是六大重精之一，纳入社区精防工作，甚至会成为部分行为能力人，社会效应很大。
双相这个概念是怎么来的？1921年Kraepelin提出情感障碍是一个连续的谱系，并且详细得描述了混合状态，提供了混合状态最早最经典的信息。
1976年Dunner等重点研究部分因为抑郁症住院治疗的患者可以观察到一些轻躁狂的特质，因此提出将双相障碍分为抑郁伴有轻躁狂的双相Ⅱ型障碍和抑郁伴有躁狂的双相Ⅰ型障碍。
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p403
抑郁患者有持续的轻躁狂特质
1978年，Angst等提出了轻躁狂、环性心境障碍、躁狂、躁狂伴轻度抑郁、躁狂伴重度抑郁、重度抑郁伴轻躁狂的谱系。1981年Klerman将双相障碍按照躁狂发作的程度分为6个亚型，分别是躁狂、轻躁狂、药源性躁狂、环型人格、双相障碍家族史阳性的抑郁症、单纯躁狂发作。
80年代，Akiskal提出的软双相的观点是至今流传最广、影响最大的，其实是将环形心境与混合发作，视作能够满足诊断标准的双相发作，并且认为这些心境变化不同于一般认识到的情绪化，并且以抗癫痫药能够有效改善这些情况作为佐证。但是要留意到，加入环形心境了之后，要面对的就是双相的发病率会明显升高，从1%升高到5%左右。
非典型抑郁
双相抑郁的病史
双相抑郁使用抗抑郁药的反应
《Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用 第三版》p403
因此，这些特征是否应该被认为是双相谱系？
可以从几个角度考虑：
第一，这些特征是否能够预测未来的双相发病率？如果能够预测，那么这些表现也许意味着双相前驱期的特征，但是实际上具有这些特征的人，虽然和没有这些特征的对照组比起来有较高的发病率，但是远远达不到能够一对一预测的程度；
第二，最牢靠的观点仅仅是因为具有这些类型的患者，可能单纯使用传统意义上认为的抗抑郁药治疗，效果不好，而使用心境稳定剂以及抗精神病药治疗效果较好，如果依照药物为核心，诊断为辅助，似乎就本末倒置了。
双相谱系并不代表双相情感障碍，而是无处不在的，观点本身并没有问题，但是一旦用到临床实践，遇到医疗和法律的权力问题，就可能产生许多社会效应。
2002年，Ghaemi等发现1/3的抑郁患者满足双相谱系的定义。应该要正视现有抗抑郁药的局限，只有一半的患者能够得力于其治疗；并且了解到抗精神病药以及心境稳定剂这些根据名称的分类也是有局限的，其实在治疗抑郁、焦虑中，也能起到积极的作用，只是需要将各种抑郁分型，并且意识到心境稳定剂对人的副作用，权衡后个体化治疗。
文献来源
AKISKAL, Hagop S . The Prevalent Clinical Spectrum of Bipolar Disorders: Beyond DSM-IV[J]. Journal of Clinical Psychopharmacology, 1996, 16(SUPPLEMENT 1):4S-14S.
作者/编辑：Circle
本科临床医学，辅修宗教学，精神病与精神卫生学博士。在学人本主义心理咨询，打酱油的人类学爱好者。
排版：胡轩睿
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