套娃！抑郁导致肥胖、肥胖导致抑郁 │ 文献导读
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许多患者曾经经历过得了抑郁、双相等精神疾病后体重明显增加，许多患者认为是服用药物之后药物导致的肥胖，但是并不全面，也有许多患者在双相/抑郁发病到最后正式诊断治疗的半年时间段快速增胖30kg，在后续开始服药、病情稳定后，逐渐靠着运动、作息规律恢复到病前体重。抑郁有可能诱发代谢综合征，存在代谢综合征的抑郁患者更容易迁延不愈。为什么抑郁了会胖？
导读文献：Therapy Management of Metabolic Disorder Comorbidity With Depression. Front. Psychol., 02 2021.
https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.683320
肥胖与抑郁症患者的迁延不愈相关
抑郁有可能诱发代谢综合征，存在代谢综合征的抑郁患者的抑郁症状反复发作或是迁延不愈的风险高3倍；同时，患有代谢综合征的患者存在较高的抑郁风险。在没有代谢综合征的人群中，慢性抑郁症的发病率已经很高（约 70%），但在代谢综合征患者中甚至明显更高（约 90%）。
在代谢综合征的五个标准之中，腹部肥胖预示着抑郁的反复发作。腹部肥胖意味着高内脏脂肪，高水平的内脏脂肪与抑郁症状的发作有关。此外，同一项研究的结果还表明，随着时间的推移，抑郁症状与内脏脂肪增加之间存在关联，腹部肥胖和抑郁之间可能存在恶性循环。
甚至有一部分的人提出，将存在代谢综合征的抑郁患者单独区分出一种代谢相关的抑郁亚型（metabolic depression），预示着一种独特的抑郁形态。但是研究结果具有异质性，抑郁症和腹型肥胖症可能会相互促进，但一旦两者都存在，就会出现多种进行性代谢异常，使抑郁症和代谢越来越恶化，并且加重抑郁症状。
InCHIANTI（http://www.inchiantistudynet/bindex.html）是一项基于美国1000多名65岁以上老年人的研究，25%的抑郁症患者符合代谢综合征的标准。男性老人的抑郁与肥胖无明显相关，但是在有抑郁症状的女性老人腰围更大，空腹血糖更高，HDL胆固醇更低，舒张压更高，唾液分泌皮质醇的16：00和22：00小时更高。这些结果在调整年龄，教育，吸烟和身体活动后持续存在，进一步的数据分析显示，女性的肥胖可能与抑郁导致的皮质醇反应性增多相关。
另一项针对国内的门诊合并焦虑的1000多名抑郁症患者的调查显示，国内约有8%的抑郁焦虑患者合并有代谢综合征，虽然较美国低，但是高于一般群体。存在代谢综合征的患者有较严重的抑郁、焦虑水平，年龄较大，具有较高的亚临床甲状腺功能减退风险，并且有较高的自杀未遂史。
在肥胖的群体中，甘油三酯血液水平与抑郁症严重程度之间的正相关，无论是在抑郁的急性期还是缓解期均有相关。而没有代谢综合征的人群抑郁与代谢指标无关。意味着对于肥胖的抑郁症患者而言，改善肥胖有助于改善抑郁。
使用全基因组关联研究（GWAS）显示抑郁症与代谢综合征（腰围、三高）的风险具有相关性。但是没有发现代谢综合征是抑郁症的更显因素，但是抑郁症是代谢综合征的风险因素。
代谢综合征与抑郁症迁延不愈的生物学机制
代谢综合征和慢性抑郁症之间的这种相互联系可能是什么基础？主要关注下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、氧化应激、免疫系统、糖脂代谢紊乱、血管内皮功能等方面，导致两种疾病在一定程度上互为因果（Dean & Keshavan，2017）。一部分的学者在近几年提出，抑郁症是一种代谢疾病，以高尿酸、高同型半胱氨酸、高组胺、低5-羟色胺、低多巴胺、低去甲肾上腺素为临床特征。上述代谢失衡导致脑组织和神经细胞的损伤，从而导致一系列精神和心理症状，如显着而持久的抑郁、兴趣降低、言语行为减少或迟缓、胃肠功能紊乱、食物过敏、敏感而偏执，追求病态的完美。
长期胃肠功能紊乱（肠道微生态失衡、肠黏膜损伤、肠道免疫功能下降）容易引起食物过敏，进一步影响消化功能，造成营养失衡，进而加重代谢异常。过敏产生的炎症介质通过血液进入大脑，诱发脑神经细胞的炎症反应，加重精神症状。此外，心境障碍可直接导致免疫功能障碍。相反，缺乏饮食控制、治疗依从性差、血糖/血脂/血压控制不佳可能导致抑郁症患者代谢性疾病的发病率增加（Tao and Li，2015）。
瘦素假说表明，脂肪衍生激素瘦素的不足或抵抗力在抑郁症和肥胖症之间形成了联系，因此也可能与抑郁症和代谢综合征之间的关系有关。
血管抑制假说指出，大脑中的血管损伤可能会导致、诱发或延续老年人的抑郁症。 这种血管损伤可能是由代谢异常、HPA轴紊乱、自主神经系统的持续影响引起的，导致神经系统功能障碍或轻微但是持续存在的慢性炎症水平升高。
在没有明显血管疾病的情况下，代谢综合征和抑郁症也相关，因为对糖尿病和中间心血管事件的调整并没有改变我们的研究结果。尽管可能存在亚临床血管损伤，但代谢紊乱虽然尚未造成严重的血管损伤，但其本身很可能足以产生抑郁症状。
社会影响
大量研究表明，体重污名化和歧视（weight/obesity stigma）是普遍的全球性问7,8。体重污名化已在多个社会领域得到记录，包括工作场所、教育、医疗环境和家庭中9,10。在肥胖的成人群体中，19-42%的个体报导了自己存在体重歧视，并且肥胖的女性遭遇的体重歧视较肥胖的男性多11,12,13。
2018年一项研究的估计表明，约40-50%的美国超重和肥胖成人经历内化体重偏见（Internalizing weight stigma），约20%的美国成人经历较高水平的体重偏见。内化的体重偏见存在于不同体重类别的个体中，尤其是在试图减肥的BMI偏高个体中14。
有证据表明，媒体是体重偏见的一个普遍来源，并可能通过使用肥胖的不准确框架以及将肥胖完全归因于个人责任的不适当的图像、语言和术语来强化污名化15。据估计，美国媒体报道肥胖时，超过三分之二的图片含有体重污名化，而实验研究表明，观看此类图片会导致体重偏见增加16。
美国和世界各地的医疗保健从业者(包括初级保健提供者、内分泌学家、心脏病学家、护士、营养师、精神健康专业人员、医学实习生和从事肥胖研究和临床管理的专业人员)中均报告了体重偏倚17,18。
体重污名化的身心健康后果
超重和肥胖儿童经常在学校受到基于体重的校园霸凌。与低体重学生相比，超重或肥胖青少年更容易经历社会孤立19,20,21，并且在关系、语言、网络和身体伤害方面面临更大的风险22。他们在以后的生活中，除了肥胖、2型糖尿病和心血管疾病之外，还更容易患上精神健康疾病，尤其是焦虑和抑郁23。
体重污名化而非肥胖本身可能对精神健康特别有害，并与抑郁症状、较高的焦虑水平、较低的自尊、社会孤立、感知的压力、物质使用有关24,25,26。在由于肥胖导致的压力之下，个体不健康的饮食和体重控制行为容易导致，如暴食和情绪暴食27。矛盾的是，实验研究也表明，将个体暴露于体重污名化会导致食物摄入增加，而不管BMI如何3,28。相关和随机对照研究也表明，体重耻辱的经历与较低的体力活动水平、较高的运动回避有关29,30,31、不健康饮食的消耗以及久坐行为的增加1,2,3以及随时间增加的肥胖和体重增加32、以及成人和青少年中从超重转变为肥胖的风险增加33,34,35。
没有经历体重歧视的人相比，经历体重歧视的超重和肥胖个体表现出较高水平的循环C反应蛋白36，皮质醇37，长期心脏代谢风险38，死亡率增加39。
如何应对代谢综合征合并抑郁症
联合使用抗抑郁药可以改善代谢紊乱合并抑郁症患者的病情（Snoek 等，2015）。因此，抑郁症合并症的早期诊断和干预对于代谢综合征管理的成功至关重要。然而，由于其病因的复杂性，临床实践中抑郁症的早期诊断很困难（Smith，2014）。
应注意区分代谢综合征并发抑郁症与代谢障碍相关的心理健康问题。Snoek教授进行了一项研究（Hackett，2016），以区分糖尿病合并抑郁症患者与糖尿病心理困扰。他们发现抑郁症更为复杂，糖尿病等慢性代谢疾病患者的抑郁引起的心理困扰是个体对疾病、疾病管理和疾病并发症的情绪反应。虽然这两种心理状态存在重叠，但它们并不完全是同义词。
代谢紊乱高危人群主要受生活方式调节，包括保持健康的生活方式和生活方式干预。前者包括均衡的饮食、适当的体育锻炼和健康的生活方式。生活方式干预的内容包括饮食控制和身体活动。总的原则是结合患者的代谢问题和个人喜好（如风俗、文化、宗教、经济状况等），提供个性化的饮食管理建议。控制每日总热量，同时优化饮食，适当分配脂肪、蛋白质和碳水化合物的摄入百分比。控制钠盐摄入量，增加膳食纤维摄入量，适当补充微量元素（Wang and Tan, 2017; Soltani et al., 2019）。培养积极的生活方式，增加日常活动，减少久坐时间。可以根据患者的身体状况和精神状态给出适当的运动建议，包括运动计划、强度和频率。运动应适合患者的年龄、体型和身体耐力。对代谢紊乱患者的生活方式干预应作为治疗措施严格实施。代谢紊乱合并抑郁症的临床管理流程图如图所示。
整理：Circle
本科复旦大学临床医学，辅修宗教学，精神病与精神卫生学博士,博士期间研究抗抑郁药治疗抑郁症，毕业之后则更着重于心理咨询与人格障碍作为各种精神症状的基础，报了数不清的心理咨询培训班，在康复的视角看待精神疾病的跨学科治疗，non-binary，2012年开始学精神分析，打酱油的人类学爱好者。对一切抱有好奇，永远在学习的路上。
排版/校对：Maius Justeaze Lizrich von Einzbern
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