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【王洪图】黄帝内经80讲-第10讲素问·阴阳应象大论6
第10课 素问·阴阳应象大论6
我们接着上课。我接着上一课，在［临证指要］部分再补充两个个人的治验，在本课时讨论的一些问题，我们在读的时候看来好像它就是泛泛地说嘛，把所有的事情反正它都按五行分类，归类下来就算了。其实这个类别还不是随便分的，我们作为医生在临床上还有时候真能见得到这一类的东西，所以它分类的方法还是有实践根据的。
比如说五声，肝在声为呼、心在声为笑、脾在声为歌、肺在声为哭、肾在声为呻，就这五声，临床上确有这种现象，在用一般的辨证的基础上，看到病情的一些什么表现，你还真应该考虑到它是哪一脏的问题。
一个是肝在声为呼的病例：一位妇女61岁，看病时是1990年9月5日，在北京中医药大学门诊部(和平街北口)看的，到现在10多年了(未看出讲课的年份)。她是多年来每遇阴雨天或者受精神刺激时而恼怒，阴天下雨或者生了气了、不高兴了，在这种情况下就出现心烦(天气不好则腠理闭，卫气逆乱)嗳气(天气不好则可能湿伤脾、肝火克脾土)，就是心里烦燥打饱嗝(应该是气逆)，她不是吃饱了那个嗳气，而是情绪不好的嗳气。再有，睡眠即作恶梦(肝不藏魂即作恶梦)，高声呼喊(应该是半夜1-3点钟)，呼喊的声音很大，家里人也就没法睡觉，因为她半夜三更地呼喊、叫起来了，挺吓人的。然后她胸中憋闷，白天困倦，精神不振。夜里没睡好，白天那当然就困倦、精神不振了。大便调(调是什么？)，脉象弦数，舌暗红，苔薄白腻。就是这么一个病人，女儿陪着来看病(没问饮食习惯。光清肝火恐怕不行，应重点是益中和脾胃吧)。当时辨证是肝胆气郁，因为肝在声为呼嘛，她由于情绪不好，所以就郁闷，夜里就呼喊，这不正好是肝胆气郁吗？再加上湿邪困阻，不然的话，没人气她，阴天下雨也这样，证候应该是这样的。不单是七情的问题，也还有自然界对她的影响，她体内有湿邪困阻了，所以外边环境一潮湿，就使得气机阻滞更严重。所以治疗方法用的是疏泄肝胆(此病主因应是脾胃失和，其次才是肝郁，不然一般人下雨天怎么就没事儿？)，兼化湿浊。方药是：柴胡8克、炒栀子10克、郁金10克、黄芩12克、丹皮12克、赤芍12克、草果10克、厚朴8克这是燥湿的、槟榔10克、知母10克、石菖蒲15克，羌、独活各6克，生甘草6克(我现在还没学药性啊)。5剂、每天吃1付，禁忌辛辣油腻生冷，因为她本身就是湿邪困阻，再吃油腻、吃生冷，那湿邪就很难化开。再有呢，她本来就肝胆气郁，舌质还红，脉还弦数，你再吃辛辣，那不就更助热了吗。等到9月12号二诊时，说什么呢？说 8号正好吃了3付药了，下雨时又有胸闷(肺气不足吧，肺金不克肝木，故胸闷；肺病传脾。怎么补肺气呢，益脾生肺法吗？)，但是症状比较轻，夜里睡眠也没有呼喊，再看舌质的时候呢，舌质略暗、苔薄白。遂再以前方加减，开了个柴芩温胆汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草，这是用枳壳、竹茹)，加了羌活、防风、葛根，共开了6付，吃了6服以后就再也没犯病。就是说再阴天下雨乃至情绪不好，夜里不至于做恶梦、就呼喊了，就算治好了。为什么知道治好了，这个病人以后她又看别的病、看牙痛来过，就告诉了我。但是我还有别的病例，就是一到夜里睡觉就高声呼叫，也治过其他人的这类病例，都是用疏肝的方法治好的。说明什么呢，肝在声为呼，不一定就是生气高呼才属于肝，那个病态的时候呼，也应该考虑是肝的问题。
再有一个是在声为歌的病例。有一个17岁的女孩子，诊断清楚了，就是青春期精神分裂症，除了其它一些症状之外，很有一个特点的症状就是不理人，门也关上、窗户也关上，这倒像阳明胃经有热的现象，“闭户塞牖而处”嘛，把窗户门都堵上、自己呆着。呆一呆还不算，高声唱、低声唱，反正就是不停地唱歌。当然还有其它的一些症状，比如见到异性就有兴趣(脾气虚不主思，讲《本神》时明确说是脾虚不藏意)，青春期嘛，还有些幻触、幻听(饭量怎样？)。我按一般的方法给她治，比如说清热呀、化痰呀，见了一点效、但效果不太好，吃了一礼拜的药，效果不太好，又来复诊时那个姑娘自己说，说我老想唱歌。哎、这回就提醒了，因为我在当初看病的时候，至于她青春期精神分裂症就是清热化痰等等的，有些效果不是太理想，而且这病人自己说了老想唱歌，本来就知道这一项，她妈妈传述病情的时候讲过，但是我在看病的时候没留意。这回好，老想唱歌就提醒了我。这个孩子的脉弦数、舌质偏红，也还是偏热的象(心火克了脾吗)，老想唱歌是什么问题？脾在声为歌嘛，所以这时候应该清清脾热就好了(这个病例我说得都不对吗)。所以在原来方子的基础上加了“泻黄散”，防风、石膏、栀子、蒮香，这几味药往上一加，开了6付药，我让她中间休息一天，反正不像西药那样必须一天吃几次、一次都不许落，中药停一天也没关系。下个礼拜再来看病时问她，还想唱歌吗？回答说不想唱了。就用那个方法慢慢调，调了几个月(三个月左右，中西药就停掉了)、到我接手的时候她得病已经一年了，看了几个月病好了，停学一年之后又上学了。我在儿不是讲别的问题，就是讲“在声为歌”，她就是要想唱歌，你不给她用清脾热的药，她这歌儿就不停，加上泻黄散、先把这个症状解除了，是想说明这样一个问题。
所以呀，我在读书的时候一样，上学的时候都是这种感觉，反正《内经》是这么说的嘛，它说在声为歌，想不到它还真能用得上，因为很难碰上实践嘛。通过临床一看，这些东西，它都不是平白无故的就是为了分类而分类，它也是有实践根据的。既有理论，这个理论是从实践中来的。所以我在这里又补充这么两个小病例，来说明这个理论在临床上还是经常会遇到一些。如果你没这个印象，或者说没学过这一条，在临床上就不会想到，病人想唱歌，你想唱就唱呗，有的人还想哭呢，对不对？那医生很可能就这么简单地看问题了。所以我们学完《内经》之后呢，只有记住了，在临床上才能用得好。当然这一段我没要求各位背记，因为这些基础理论以前也学过，不需要背也是记得住的。
下面我们讲第39页，也就是《阴阳应象大论》的第5段，这一段可以给它一个题目，或者是提要一下，是阴阳亢盛为害，调摄阴阳养生。有阴亢盛、有阳亢盛。下面我读一遍：
［原文］
帝曰：法阴阳奈何？岐伯曰：阳盛则身热，腠理闭，喘麤(粗)为之俛抑，汗不出而热，齿干以烦冤(闷)，腹满，死，能(耐)冬不能夏；阴胜则身寒，汗出身长清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满，死，能夏不能冬。此阴阳更胜之变，病之形能(态)也。
帝曰：调此二者，奈何？岐伯曰：能知七损八益，则二者可调；不知用此，则早衰之节也。年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。故曰：知之则强，不知则老，故同出而名异耳。智者察同，愚者察异。愚者不足，智者有余。有余而耳目聪明，身体轻强，老者复壮，壮者益治。是以圣人为无为之事，乐恬憺之能，从欲快志于虚无之守，故寿命无穷，与天地终，此圣人之治身也。
下面串讲。
“法阴阳奈何”。法是效法、取法于、仿效。仿效自然界的阴阳规律，我们应该怎样看病、养生呢？
“阳盛则身热”。这是一下子讲到病理去了，在病理上，阳胜则身热，阳主热嘛，阳气胜就可以使身热，“腠理闭”。看来这个阳邪亢盛，指的是卫气失常，卫气的功能有肥腠理、司开合的作用，因为它不能正常地司开合，所以出现腠理闭，汗毛孔不能正常地开合了。闭塞不能开合，就越发地要热，卫气郁在里头不能散出去了，因此说阳胜则身热。卫气郁而不能散，腠理闭塞而不能汗出，所以就身发热(是内热而闭吗？道理说不通啊。内热则应腠理开而汗出，汗出而阳散。应是受寒引起腠理闭、身发热)。卫气开发于上焦，上焦之气不通，肺气失于宣降，所以出现“喘粗为之俛抑”，三个鹿字是粗、呼吸气粗，因气喘而呼吸声粗，“俛仰”就是前俯后仰，是形容喘息的症状。这是由于阳热之气亢盛于内，不能散越于外，使得上焦之气不通、肺失于宣降而出现的发热、无汗、气喘。下边又说“汗不出而热”，腠理闭，自然就汗不出。越是汗不出，卫生越要闭郁在内，因此更要发热。热盛之后就要消耗阴，所以阴伤到一定程度就可以出现“齿干”，牙齿都干了，牙齿我们都知道是肾所主的，“肾主骨，齿为骨之余”嘛，齿干了，说明邪气已经内传到肾、消耗真阴了，所以病比较重。“以烦冤”，在《内经》里有几个字是通用的：冤、俛、闷、懑。冤不应该有点儿，但是传写来传写去给加上点了，那就成了冤了。懣字在写的时候经常把心字旁去掉，写的就是满，因此这个满实际上就是闷。那你就要看行文当中的具体情况了，这字是满的意思还是闷的意思。所以齿干说明伤肾阴了。“以烦闷”，就使得气机不能通畅，说明阳热之气扰乱心神了，所以导致精神上的一些症状，心烦、满闷。上面的发热、齿干、烦闷、汗不出，这一系列实热之象，再出现了“腹满”，这就是危重之证了，所以说“死”。为什么说出现“腹满”后是危重之证呢？因为腹满就标志着气机升降失调了(后天之本受伤，水谷精微不能布化，阴失来源、阴绝)，特别是脾胃在中焦，是气机升降的一个转枢、一个枢纽，腹满了，说明脾胃的功能不好了、失调了，说明气机升降的出路已经不通畅了。无论什么病，整体的气机升降的出路都失调了，这个病就很难痊愈了，这是一种解释。另外一种解释，说腹满是脾气虚了，脾是后天之本，气血生化不足了，所以说是严重了。不过我的看法、在我认为第一种解释好像更符合实际一些(气机失调难于理解，鄙认为“阴绝”更实际一些)。因为实热症很快就腹满了，那一下子气血津液就不足了，就要死了、就危重了，不见得是因为气血津液不足的问题(鄙说的是阴绝，阴绝则阳无所依)，恐怕主要的还是由于气机升降失调了，因此病变严重了，腹满只是标志着脾胃的升降、气机转枢的这个功能失调。这个“能”又不读能了，又读成耐了，意义都相同(如能耐不小啊)，就是忍耐的耐，因为这种病是阳热之气过盛，而冬天阴气盛，人体阳热之气盛，遇到冬天的阴气盛，自然界的阴气助长体内的阴气，阳气过亢的人在冬天他可以耐受(外阴补内阴、外阴调内阳)、尚可以耐受。到了夏天，外界的阳气很盛，再助长体内的阳气，就会加重病情，他就不能耐受了，所以叫“耐冬不耐夏”。这个问题就在于人与天地相参，自然界的阴阳之气助长体内的阴阳之气，如果体内是阳热过盛、阴津不足的话，遇到自然界的阴气盛，那就可以助长体内阴气、制约体内的阳气，有这个作用，所以病人尚能维持。反过来。阳热之气过亢的病人，遇到自然界的阳气也盛，再助长体内之阳，那岂不是阳气更盛、阴津更衰吗？所以他不能耐受。
以上说的是阳盛的病人，下面反过来说阴胜、阴寒之气过盛的病人，阴气过盛的话则生寒、身上寒冷，“汗出身长清”。由于阴盛阳衰，阳气不能为阴之使、不能固护阴津，阳气不能保护津液了，阳气虚导致汗出。“身长清”，清就是冷、清冷，因为阳虚寒盛的病人摸摸哪儿都冰凉、体温都低。“数慄而寒”，这个病人还发抖，慄就是颤抖、冷得打哆嗦。“寒则厥”，厥指的是四肢冷、手脚发凉，这个冷就比一般冷得厉害，冰凉冰凉的了，也是反映出来阳气大虚。“厥则腹满，死”，如果阳气大虚、出现腹满的症状，腹满症状的出现还是刚才说的那个机理(脾虚不主运化则腹满，尽管阴胜但也不会持久了，阳绝导致阴绝)，脾胃气机阻滞了，导致升降出入失调了，这病本来就已经不轻了，所以到腹满就危重了。其实在《内经》里，不单是腹满反映了病情危重，特别是一些病程比较长的危重病人，出现腹满，有时候则出现大小便不通，其实也反映脾、肾，对不对，肾司二便嘛，脾不主运化也是大小便不正常。所以出现腹满、再出现大小便不通的话，在《内经》理论看来，这病情都是已经危重了，病涉及到脾肾二脏、先后天之本，当然本篇只提到腹满，没说大小便的问题。阴盛的病是“能夏不能冬”，和刚才说的阳胜病刚好相反。
“此阴阳更胜之变，病之形能也”。阴阳互有胜负，阳胜则热、阴胜则寒，更替、胜负嘛，当然不应是出在一个人身上，笼统地说，阴阳都可以盛、都可以虚。“变”指的是病变，阴阳更胜出现病变的现象、表现在外的形态，也就是症状。
上面谈了阳胜、阴胜导致的一些主要特征，下面就联系养生的问题了、调摄阴阳来养生。所以说“调此二者，奈何”，二者是指的阴阳，怎么来调摄这阴阳呢？阳胜是病、阴胜也是病，怎么调节它们呢？调节它不要失常、使它们平衡呢，或者使它们相对协调呢？岐伯说：“能知七损八益，则二者可调”，调阴阳的方法多了，饮食、劳逸、情绪都可以调摄阴阳，但这里他只指出来、举例说能知七损八益，则二者可调。这“七损八益”在历来的注家的解释是很多的，《讲义》在注释2中选出了5种，但自从马王堆汉墓帛书出来之后，大家相对来说有一个相对比较一致的意见，当然相对就不是绝对的，仍有不同意见。多数意见呢，从马王堆出土文字上看到有“七损八益”的提法，它是指的房中术，也就是性保健，它说性生活当中有七种情况对身体是有害的、有八种情况对身体是有益的，所以这个房中术、性保健在古代也是一个重要的养生方法。也不是现在不重要，现在也应该是很重视的、这个问题。那调摄阴阳的方法很多，举例来说，性生活的调节对人体健康的影响是很大的，所以懂得调节，怎样对人体有利、怎样是不利的，知道这个就能趋利避害，是调节阴阳很重要的方面。所以“不知用此，则早衰之节也”，“节”是征信、征象，就是出现早衰的现象、征信，那就是肯定会出现早衰的现象。
那么，大体来说，人们的生活或者说人体的生理规律，有从少到壮、从壮到老、到衰这样一个规律，但是有的人就可以衰老得晚一些，有的人就可以衰老得早一些。它说“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，这个看来是养生不是太好，刚40岁，阴津和阳气自然地消耗了一半。这个起居是生活起居、体力活动，生活起居就不像年轻人那样有精神、那样精力充沛，换句话说，有些人感到到40岁之后，就知道累了，俗话所说精神头儿不够了，形体动作也不是太灵便了，40岁之前就根本不知劳累，好象常有这种反映。再有呢，反映性生活也已经要显得弱了，我们常说“人过四十天过午”，太阳已经开始西沉了、阳气不足了嘛。当然，那是说养生不当，也有人40岁精力还非常充沛。
“年五十，体重，耳目不聪明矣”。到50岁左右的时候，阳气不足了，这个体重不是说长胖了，而是阳气不足自我感觉身体沉重，不是净听到老人们说，岁数大了，身体不好了、身子重了，他不是说他长了10公斤，当然也有人年纪大了、长胖了，但是更主要的是说年龄大了感到身体沉重、行动迟缓，不灵便了。耳目位于上焦，更需要阳气来充养，“清阳出上窍”嘛，因为阳气比40岁的更不足了，所以耳目不聪明了。到50岁呀，眼睛花的人很多，听觉也不如年轻人那么聪明了，这是阳气衰的一种现象。
“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。到60岁，阴气痿了，也可以说正在临床上所说的男子的阳痿(阳痿症实为阴精衰)，也可以理解为阴气大衰，因为下面还有一个“气大衰”嘛，就是阳气大衰了。这两种理解的阴痿，既可以理解为阴精不足，也可以理解为男子的阳痿、性功能减弱。同时上七窍、下二窍都不通利，而出现下虚上实的现象，下虚、比如说小便淋沥不断，尿得不痛快了，这不是老年人常有的现象吗？老年性前列腺肥大、现在诊断的，小便都不畅快，那中医一般的说这属肾气虚、气化不足了。上面涕泣俱出，鼻涕、眼泪都不自主地出来了，上实嘛，上面本来是清阳出上窍，结果清阳不足，浊阴就出来了。上实就是邪气实，涕泣之类那是属于实邪了，在这里看；下虚是肾虚了，肾虚所就就出现二便失禁、不畅这些现象。
“知之则强，不知则老，故同出而名异耳”。所以说，知道调摄养生的身体就强壮，不懂得养生之道的，不知七损八益来调节身体的，就特别容易衰老。人虽然是同出、同出于健康，开始都是健康的，不涉及到先天疾病，同出于阴阳相对协调的状态。“而名异耳”，但是到后来，有的人懂得养生、有人不懂得养生，所以才有强壮与衰老之异、的差别。
“智者察同，愚者察异”。智者，同样是指智慧高的人，在这里是指懂得养生之道的人，“察”就是观察、注意；同就是在相同、也就是在健康的时候就很注意健康的保养，很注意调摄阴阳、养生。而不懂得养生之道的人当有病了、异就是有病了，和同相反，出现了与平时的差异、症状了，才知道养生的重要性。当有病了你才知道有病了、才重视养生，就已经晚了、就不够聪明了，聪明的早就知道养生。当然说不是有病了就不治，但相对来说，还是健康的时候就注意养生最好。
“愚者不足，智者有余”。因为不懂得养生的愚者，所以身体是不足的、不健康的、早衰的，而智者身体强壮，这个有余是气血充足、阴阳协调、身体强壮。“有余而耳目聪明”。换句话说，不一定到50岁就耳目不聪明了，他虽然年龄大了，他仍然可以耳目聪明，仍然可以“身体轻强”，而不是体重，还可以很轻便。“老者复壮”，即使岁数大了，他还可以和很强壮，“壮者益治”，壮年人就更显得健康了。
“是以圣人为无为之事。是以就是所以说，第一个“为”是行为、是做，“无为”是一个词、就是虚无的意思，就是心无更多的杂念、欲望，所以就没有更多的劳累而受到牵扯，这叫无为。我们现在也有句话，叫有所为、有所不为，那个不为其实也就是无为。当然你在社会上说大家都无为，什么也心无所想，那也不现实，但是不能什么事都在那儿想，什么事都想的人，他的健康肯定是不好的。所以从养生这个角度来考虑，私心杂念不要过多，心无所想、心无所虑，没有很多的东西去追求，那叫无为。所以圣人懂得养生之道的人做什么？做的是无为之事，没有太多强烈追求的事、做恬淡之事，以恬淡为能事，“恬”者静也、“淡”者安也。以安静为能事、为快乐，所以叫“乐恬淡之能”，把自己调适得心情很平静、安静，并以此为能事、为快乐。
“从欲快志于虚无之守”。“守”字在《讲义》注释中作“宇”字，可能是宇字的传抄之误。宇就是藏东西、放东西的地方，我们自然界万物在宇宙之中也是那个宇嘛。“虚无”也是所说的无为，心无所虑、心无所想，虚无。正是因为它虚无、无为，所以才有“从欲快志”，欲就是欲望，从欲就是满足欲望，快志就是心情、情绪愉快。因为他是虚无、恬淡、无为，他没有更多的追求，所以很容易从欲，因为他的欲望本来就很少，他也自然就快志，他的情绪、情志自然就很愉快，因为他得到满足了(在无为、虚无中得到快乐，得到满足)。他是在无为的前提下，圣人就很容易满足。如果一个人欲望无度了，那你永远满足不了。要从养生来说，欲望太高，对养生绝对不好。所以他“故寿命无穷，与天地终”，是说寿命很长久，就像自然界中的天地一样运转不息。这个无穷当然是相对而言了，是一种形容了。“此圣人之治身也”。这样就是圣人的养生之道。
本篇第一个自然段讲的是阴阳亢盛为害，关键的地方是要懂得阳胜之人耐冬不耐夏、阴盛之人耐夏不耐冬，关键就是人之阴阳与天地之阴阳相应的问题，这必须懂得，那我们临床在看病、诊治的时候，都有一个因人制宜、因时制宜的问题，而耐夏不耐冬等就是个时间问题。第二个自然段虽然说的是七损八益，但也可以引申出协调阴阳，所以下面才有“为无为之事”，这就不单是性保健的问题了，是各个方面都要注意养生，应该调摄阴阳，千万不要做那个愚者，当有病之后了才知道保重身体的重要。而作为医生，本身就应该懂得、告诉你的对象，向群众宣传、预防，也是非常重要的。
《讲义》第40页是［理论阐释］，第一个问题讲的是阴阳证候的划分和腹满的病机问题。刚才我谈到了，腹满的病机问题关键在于气机的升降。第二个问题是七损八益。
好吗、现在下课。
如意成 ryc636
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