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【王洪图】黄帝内经80讲-第15讲素问•藏象概述
第15课 素问·藏象概述
同学们，上课。
现在开始，我们要学习藏象。藏象学说、藏象理论其实都是一回事，过去我们叫藏象学说，后人提出来应该叫藏象理论，其实学说本身就是理论问题。
藏象学说是《内经》理论体系的核心，关于核心的说法，在60年代初就有人提出来了，那阵儿说的还不是《内经》理论体系的核心，是中医理论体系核心。是湖北中医学院的西学中班的学员和老师们一块儿写的文章，我记得是在《光明日报》上发表的，当初他们提出来说叫脏腑学说是中医理论体系的核心。当然他们所说的脏腑，实际上就是说的藏象。因为藏象不单是个脏腑的问题了，“以象而不以质”，讨论的是象为主，说“不以质”就是没有质、不是这意思，就是它强调的是象。所以藏象学说是《内经》理论体系的核心问题，或是中医理论体系的核心问题，提得比较早。
我在写《黄帝内经研究大成》的时候，那是1991年动笔写的，我那时候还没说藏象是《内经》理论体系的核心，就说它是《内经》理论体系的重要组成部分，是这么一个提法。但重要组成部分也对，就相对比较笼统一点吧，免得在学术上出现一些分歧，其实看来这个问题倒没什么分歧可说的。也就是说，把它看作是《内经》理论体系的核心问题，学术界上没有什么太大的分歧。
关于藏象的概念，什么是藏象，历来好像都有一些不同的说法，比较占统治地位的，或者说在学术地位、代表学术界被大多数人所接受的，以前关于藏象的概念，是说“脏藏于内，形见于外”，是这么个观点。因为内脏藏于体内，而形表现在外，所以叫藏象。还有一个是王冰的说法，就是“脏藏于内，形见于外，可阅者也”，是说五脏藏于体内，而它的功能表现、它的形象可以表现在外，而表现在外这一部分是可以看得到的。
就是这个“象”字，也有一些不同的认识，有的说是形象，有的说是现象，有的说是假象、表现等等。我们在考虑之后呢，就是说“脏藏于内，形见于外，可阅者也”的说法，好像不能够完整地反映藏象的概念，只能可以说所谓藏象有这么个特点，这个是个特点问题，好像不是概念问题。
所以经过讨论以后呢，给藏象确定了个概念，就是《讲义》上说的：藏象是研究脏腑经脉形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的理论，它是《内经》理论体系的核心，也是中医基础理论的基本内容之一。
这里所说的形态结构，是指的《内经》中的，因为我们研究的是《内经》嘛，不是讲的后世了，也不是讲的今天的那个中医学基础了，而是讲的《内经》时候的藏象，是指的《内经》中的解剖知识。我们在讲“概论”的时候提到过，《内经》有粗略的解剖知识，生理活动规律是藏象理论的重点，那当然就是研究脏腑、经脉、形体、官窍等等的活动。这些生理活动规律是什么呢？它是以五脏为中心的、联系诸脏腑、经脉、形体、官窍等肝心脾肺肾五个系统的生理活动，而不是专指这五个脏的生理活动，只是以五脏为中心而研究这五个系统，所说的系统那就包括六腑、经脉、形体、官窍，甚至于把自然界都联系起来，就是我们在讲《阴阳应象大论》、《脏气法时论》都有这样的问题。我们看《讲义》第46页这个表，和以前我们讲《阴阳应象大论》、也就是37页这个表，那都是反映五脏的五个系统活动的问题，所以说它是以五个系统的生理功能活动作为重点的。这部分系统不仅受到天地四时阴阳的影响，同时，相互之间也紧密联系，从而体现人体局部与整体的生理活动规律，人体自己的局部与整体、人体与自然、环境乃至于社会的，也是一个整体，所以体现这样一种整体的生理活动规律。
当然以往啊，就是说这几十年来，关于藏象的概念有一些不同的说法，当然并没有经过深入地考虑，或者说也没有经过严格的、认真的、仔细的讨论，不同的专家在不同的著作当中，关于藏象的概念曾经有过一些不同的说法，有的说藏象是研究人体的生理活动、病理变化规律的学说，换句话说，重点在于把藏象学说又包含了病理，我在确定这概念的时候就排除了这一点，因为病理问题，我们中医基础理论也好、《内经》理论也好，它还有病机病理那一部分，病机病理就是作为一个学说存在的，病理部分它就不能够既属于藏象、又属于病机，看来放到病机里头是合理的，因此藏象就不应该再包含病理内容。
还有的专家提出来，是包含着经络的问题，其实在我们看，咱们在《讲义》概论的部分，讲那《内经》理论体系的基本组成的时候，经络也包含在藏象理论里面，经络本身就属于藏象的组成部分，它也是属于生理方面的主要组成部分。但是，为什么又没说除了经络呢？因为经络已经属于藏象了，只不过是经络本身具有相对的独立性和它的一些特点，所以我们在学很多著作的时候，脏腑之后又列一章、又列一节，又列一个什么组成部分，专讲经络，实际上，经络应该是属于脏腑的、应该是属于藏象内容的。因为你们看到，所有的关于经络的记载，都没有离开过五脏六腑，特别是典型的、权威性的著作和文章，《灵枢经》的《经脉篇》，它讲十二经脉的时候，开头都是先说脏腑的名字。比如说第一条经脉，“肺，手太阴之脉”，它是这么叫的，先定的是肺，然后才是“手太阴之脉”。“大肠，手阳明之脉”，“胃，足阳明之脉”，它都是把脏腑的名字摆在前头，然后才说经脉的名字。当然，《内经》里头还有其它方面的论述，都说明经络和脏腑是分不开的，是一体的东西，只是从层次角度说，脏腑在高一个层次，下边才谈到经脉这样一个层次。
下边我再进一步解释藏象理论的内容。你看是这样讲的啊，藏象理论的内容包括五脏、六腑、奇恒之腑、经脉、形体、官窍、精气神。这些都属于藏象，你看，藏象理论就是脏腑学说、脏腑理论了吧，因为脏腑属于藏象的重要组成部分而已，或者说是以五脏为中心而已。所以这样一个观点呢，我们在写“藏象”这两个字的时候，虽然从字音、字义上都是内脏的脏，但是在我们用“藏象”这个词的时候呢，仍然写的是这个“藏”。它成为一个词的时候，从我们《讲义》也好，从我主编那个《黄帝内经研究大成》也好，都是这样一种用法，其它的都是简体字啊。凡是在遇到藏象的时候，都是这个“藏”，因为在《内经》的时代没有简体字，也没有加肉月的这个“脏”。都是这个“藏”，有时候读cang、有时候读zang。使用这个“藏”的意思就在于这个藏象的藏，不同于一般所说的脏腑之脏。当然了，这里头还留有其它方面的考虑，就是现在还有少数的一些专家，认为这个“藏”字就应该读作cang，藏象就应该读作cang象，起码我知道有一个专家是这种观点。那样的话，我就写的这个字，尽管我们现在读成zang，读成cang，还留有余地，可以讨论，学术问题嘛，还是可以继续讨论的。出于这样一些考虑，所以我们“藏”这个字，就没有写成简化的那个“脏”。当然，意思都是读成脏。从古来就是写的这个“藏”，读成zanc。这也反映了脏腑本身的特点，它是主藏的嘛，它不是露在体外的，而是藏于体内的。所以脏和藏古来就是一个字，所以选这个“藏”字的时候，也有藏于内的意思。
再有呢，关于论述藏象的篇章，《内经》当中讨论藏象的篇章是很多的，《讲义》说有《灵兰秘典论》、《六节藏象论》、《五脏生成论》、《五脏别论》、《经脉别论》、《太阴阳明论》、《灵枢经》等等，这只是重点、这一篇文章重点讨论了有关藏象的问题。其实这些文章往往也都涉及到其他的医学理论问题，但这是重点讨论藏象问题的文章。其实呢，还有很多文章虽然不以讨论藏象问题为主，但是也都涉及到了藏象的内容，我们都没有列入进来。因为《内经》这文章有特点，大家所知道的，它很难说我这一篇就讨论什么问题，而不讨论别的问题，它往往在一篇里头涉及到阴阳五行、脏腑经络、病理病机、诊法、治则，甚至治疗方法，它往往在一篇文章里都涉及到了，当然它有重点。
所以我们在研究藏象的时候，除了本《讲义》，还想读《内经》的话，你可以以这些篇为主，但是要再想深入研究、更全面地研究，那162篇你都先看一看，那里头应该说很多地方都涉及到了藏象的问题。
这样也符合藏象理论的特点，作为核心指导理论，它应该是指导或者是涉及到所有的理念的内容，凡是《内经》理论体系的部分，哪一部分都得有藏象的东西，没有藏象的东西那个理论就很难成立，这样的理论才能叫核心嘛。其实，想一想是这样，你比如诊法问题，你诊断来诊断去，不管寒热虚实，最后总要定个位，寒热虚实、哪儿寒啊，哪儿虚啊？是脏腑虚、是经脉虚，还是气血虚？总得定个位，甚至你说是阴阳虚，阴阳虚也要涉及到人体具体的什么阴、什么阳啊。诊断是这样，治疗更应该是这样，诊断都离不开，那你治疗就更离不开了，你治疗总得照着诊断去立法儿处方吧。同样来讲，养生也是啊，藏象讲的生理问题，那病理问题是哪儿来的呢，病理问题就是生理的失常，失常就是病理，从病理出来的、那你生理病理都有了，养生呢？那你就要保养好生理的部分，逐渐地或者说不要让它产生病理的影响，这样就是养生，所以养生同样是离不开藏象理论。因此说，藏象理论涉及到《内经》的很多其它篇，应该说这也是自然现象，因这藏象是一种核心的理论。
所以藏象的这一章的学习，应该说是我们全书的、全部《内经》课的重点内容。下面我们就一节一节地讲。
第一节是《灵兰秘典论》，全篇全选下来了，只不过有两个自然段，我就分两段来讲。灵兰就是黄帝藏书的地方，叫灵台兰室；秘典就是秘密的典籍、秘密的经典，不是随便可以泄露的。叫这个名字，无非是想说这一部分内容是非常宝贵的、非常重要的，要很好地藏下来。第一段是讲十二官相使、或者叫十二脏腑相使。有时候把这一段把十二脏腑叫成“十二官”，其实官本身就是功能的意思，只不过现在习惯了喊当官的，其实当官是要发挥他的职能的，不发挥职能那就不叫官。这一段是要背诵下来的，现在我把它读一遍。
［原文］
黄帝问曰：愿闻十二脏之相使贵贱何如？岐伯对曰：悉乎哉问也，请遂言之。心者，君主之官也，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛（cheng）之官，化物出焉。肾者，作强之官，伎巧出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之。
这不是、以一个封建王朝的官职这样的设置，来形容人体中的十二脏腑的相互之间的关系，这里虽然说有主有从，但所强调的是一个协调统一的关系，虽然它说“十二脏”，腑也可以笼统地称为脏，细分的话，腑和脏是不同的，但笼统地说内脏、内脏，这就包括腑，所以它把十二脏腑都笼统地叫做十二脏。“相使”，相使就是相互使用、相互为用、相互联系。“贵贱何如”，有什么主、有什么从？主为贵、从为贱。它其实就是问的脏腑之间的相互关系的问题。当然讲主从也可以，因为下面讲君臣关系嘛。
岐伯回答说，“悉乎哉问也”，说您问的问题问得太全面了，“悉”不是完全嘛，问得太详细了，“请遂言之”，请让我把这个问题谈一谈吧。“心者，君主之官也，神明出焉”。下面这些话，其实各位在学《中医基础》的时候大多都引证过了，对不对？在中医基础是叫藏象吧，在藏象里讲心脏的时候，肯定第一条“心为君主之官”，或叫“心主神明”、“心主血脉”等等。从哪里抽的？《内经》里讲了很多“心主神明”的问题，但是以《灵兰秘典论》最为突出。就是说把十二脏腑和朝廷中的君臣相联系的话，那么心、居君主之地位、居最高领导者的地位，为什么，就是因为心藏神。在《内经》理论里面，人体虽然是形神统一，形体和精神是统一的，但是神是又统领着形体，神要比形体重要得多，既说是统一的、不可分的，又说神统领着形体。因为心是藏神的、主神明的，所以就把它看作是在十二脏当中是最重要的一个脏腑，因此把它叫做“君主之官”。这个神明呢，就是泛指一切精神意识思维活动，笼统地说，在我们《内经》里面，甚至在我们中医里面，都把它叫做神，都可以用神加以概括。当然，在神的概括的基础上，还可以细分不同的层次，但笼统地说都可以叫做神，而这个神可以说是由心来统领的。所以你看《讲义》上的注释，在52页最下面一行，张介宾在《类经》里说：“心为一身之君主，禀灵虚而含造化，具一理以应万几，脏腑百骸惟所是命，聪明智慧莫不由之”，也就是说心统领全身吧，就这个来讲，所以把心叫做“君主之官”，就好像朝廷中的皇帝一样。我虽然这么强调“心主神明”，而且引证张介宾的注，其实，在《内经》理论里面，关于精神的问题，还有其它的理论，只不过《灵兰秘典论》最为突出，而且这个理论中中医理论里占了很重要的地位，甚至占了主导的地位。还有不是心主神明的，说五脏都主神的，那是另外一种理论，现在我们讲的是《灵兰秘典论》。
心主神明占主导地位的观点，要是完全都从解剖上考虑就不大容易，因为大家都学过解剖，中医古时候的解剖不是太发达，100多年来西医东渐，我们人人都学了解剖，而且那个脑主持的精神活动的问题，已经好像众人皆知了。因此若是心来主这么多神明，似乎讲不通，确实也很难讲通。所以我说学藏象的问题呢，你要单纯地从解剖角度来考虑，是很难学得通的。可你说、不是你说“脑主神明”吗？这与有毛病，“脑主神明”，我们开中药、开处方就很难说清脑开窍，对不对？说养脑安神，好像从整个理论上都不是这样认为，而且从中国人的习惯上也不是这么说的，说这个用心学习，当然现在也说这人不动脑子，也有这样说的，说这人没心没肺、是脑子不开窍，当然也有说脑子不开窍的，但是说心不开窍的人相对地要多，说是学习不用心。所以“心藏神”传下来、几千年来，我们从生活上到医学上，医学上这样使用得最多。
再有说了，这个心和精神活动是不是就没关系了呢？也还有，其实五脏啊，哪一脏都对、就我们现在的医学的考虑，实验为主的医学考虑，全身各个脏腑都对人的精神活动有影响，不是绝对没影响。这样的情况，报纸、杂志上发表过一些材料，这当然是可以作参考的嘛，不是说非得作医学论文来看。不是有过一个报纸登过一个、是哪个国家的，一个妇女心脏病，后来移植了一个好的心脏，她活过来之后，她的生活习惯改变了不少，本来不喝啤酒，现在特别爱喝啤酒，本来就根本不喜欢激烈性的刺激，她喝了之后又骑摩托又干什么的，特别喜欢激烈性的运动，后来了解到给她提供心脏的那个人是个20几岁的小伙子，骑摩托车死于车祸，而且在了解之后，接受心脏这个妇女，很多的脾气的改变，就和献心脏的那个小伙子的脾气很相似，而且据知献心脏那个小伙子特别爱喝啤酒，接受心脏这个妇女原来就不喝啤酒，哎、接受心脏之后，这么个爱好也出来了。所以你说是心脏对神没影响，恐怕这些问题还确实值得研究。当然，这个只能说是心气通于脑，我们也并不是就此来说脑就是不如心主神，不能从解剖角度考虑吗。《内经》上所说“心主神明”，或者“君主之官，神明出焉”，就是讲的精神活动，主持精神活动的这个系统是什么，是心系统，是这么讲下来的。不是完全、或者主要的不是从解剖上来考虑了这个问题。
我记得一些古医书上对心的解释有很多的，都是强调“心主神明”的问题。敦煌医学残卷，其中残卷以后有一篇完整的叫《明堂五藏论》，敦煌医学残卷啊，马继兴先生本人早把它整理出书了，其中有一篇文章还挺清楚的，这篇文章并不残。没准这篇文章看来是唐代的文章，或者是唐以前的文章，但不会晚于唐。它关于心的问题，它说“心者，纤也。所谓纤细微，无事不贯心”，不是完全的原话，我记得差不多，意思不会错的。就是心是很细微的，这才叫心；很多事情都要通过心，这才叫心。如果粗粗大大的，有什么事情都不知道，这就是没心了。所以要用心、要走心，是不是？这是心很细，心很粗就没这一说了。当然这不算细心就不好，所以无事不贯心，什么事都要通过心来想一想，记住了、思考了，这就叫通过心了，贯就是通过了嘛。当然，其它医学书上也有说“心者，新也，日有所新也”，就是每天都得学点新东西，这才叫有心，活了一辈子、稀里糊涂一辈子，什么都没学到，那就没有心嘛，日有所新，就是讲的天天都要学新东西，不断地学习。当然这学习不单指天天看书学习，什么都是学习，生活经验的积累也是一种学习，这都是讲的心。其实这些说法都是“心主神明”角度的命题，也就是说，关于精神、或者叫中医所说的神和所说的神志的命题，“心主神明”是重要的一个命题，还有其它的主神明的命题。
“肺者，相傅之官，治节出焉”，相傅，傅就是辅助的意思，相也是帮助的意思，就是比喻成朝廷、跟宰相相辅佐。傅也是有辅佐的意思，宰相是辅佐君主的。肺在心的旁边辅佐着心脏，它具体的是“治节出焉”，治节是治理、调节，治理调节脏腑气血、营卫，那都要靠肺的功能来进行调节。心固然是君主，但肺是起到治理调节的作用。《讲义》注释中讲得挺清楚的，肺主气而调百脉，有辅助心脏治理和调节五脏气血的功能。又引了张介宾《类经》上的注释：“肺主气(刘力红《思考中医》：五日为一候，三候为一气。三候也就是十五天，这个十五天的周期就叫做“气”，一年有二十四个气。中医一个很重要的特色就是整体观念，天人合一。天人怎么合一呢？说白了就是天地在变化，人也要跟着变化，这个变化的节律要能够同步。从上面这个气的概念中，我们知道了天地变化的基本节律就是气，也就是十五天一个变化。在这个节律上，人也要有一个类似的同步变化，这个变化跟上了，天人就合一了。那么，在人体内，具体是哪个部门负责这个基本节律层次上的天人同步变化呢？就是肺。所以，肺者，气之本，说的是这么一件事。这个气与呼吸之气，与一身之气又有什么关联呢？显然没有什么大的关联)，气调则营卫脏腑无所不治，故曰治节也焉”。焉这字不单是虚词，在此也有当“这里”讲的意思，就是从这里出，治节从肺这里出。我们在《内经》里边来看，“肺者，心之盖也”，是心的华盖，盖子盖在心脏上头。可是《明堂五藏论》上说“肺者，旁也”，那看来是“旁也”这个说法更符合相傅之官、在旁边辅佐着君主嘛。主治节、朝百脉而治理全身，全身气血营卫的正常运行，脏腑百骸活动的正常，都要靠肺气来给予维持，都要靠肺“主治节”的功能进行调节(刘力红《思考中医》：一年有二十四节气，这样一来，我们就知道了节与气实际上是非常相近的概念。治节当然是治的这个“节”，怎么会扯到治理和调节的问题？即便它是调节，调节什么呢？有关上面的“肺主气”、“肺主治节”，我们还可以从其他一些方面来思考。肺处胸中，其外包以肋骨，大家数一数，肋骨有多少根呢？左十二，右十二，一共是二十四根，正好是二十四节气这个数，这是巧合还是必然呢？是一年先有二十四节气变化，还是先有二十四根肋骨呢？大家可以思考这个问题。另外，节与关节也有关联，我们先看一看人的四肢大关节一共有多少？一共有十二个，每一个关节由两个关节面组成，合起来还是二十四个面，这里一个面与节气相应，一个面与中气相应。四肢应四时，每一肢有六个关节面，正好应“六气为一时”。关节与节气相关，与天气变化有关，这是平常老百姓都知道的。我们可以问一问周围上年纪的人，特别是一些关节有毛病的人，她们对天气变化的敏感程度往往超过气象仪器。气象预报说有雨，她可以说没雨，结果真的就没雨。她为什么敢这样断言呢？因为她的关节有反应，这个反应与天气的变化是十分相符的。所以，我们完全可以把关节看做是人体对天气变化的一个感应器。而这个感应器是由肺来掌管的。弄清了肺与节气的这层关系，肺的意义也起了根本的变化。天人相应，实际上在很大程度上就落实在这个“肺主气”、“肺主治节”上面)。
“肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝具有保卫机体的作用，但是你看，谋虑又是神志了，谋虑是和肝有关系，或者肝的功能正常人才能够正常地谋虑、谋划、思维，深入地考虑问题。如果肝的功能失常了，就不能深入考虑问题。所以大家生活中经常这么说，一生气、一发怒，办事简直就不合乎情理了。为什么，他不能考虑了，就超越了常规了。肝藏血，肝在志为怒，肝有病之后，血就逆行、逆乱，怒气一发，精神活动就不再平静。而且《明堂五藏论》上说：“肝者，捍也”，这也是捍卫的意思，有捍卫机体的作用。肝藏血，它的功能正常，就可以抵抗很多的外来的邪气，对人体的健康起到了捍卫的作用，所以叫“将军之官”。
“胆者，中正之官，决断出焉”。中正就是不偏不倚，胆的功能正常的话，人就可以下买断，所以它说“决断出焉”，对事情有谋、肝主谋，谋虑完了还得决断，决断的功能就划到胆上去了。所以这人要胆小啊，就思前想后，老是决定不下来，我们习惯说法叫胆小，一点小事下来，想来想去、睡不着觉，那叫胆虚。本来用不着失眠的事儿，他就失眠了，还怎么想怎么害怕。那我们不是有一个温胆汤嘛，在这儿是清胆热，我们用这治疗它。同样的呢，决断本身也是属于精神活动范畴里边来的，虽然说“心为君主之官”，但是还把这个决断的活动归结到胆上来了。虽然我说即使强调了某一脏的重要的功能，本篇更主要的它是讲十二脏腑相互协调、整体协调的问题。这在我们中医理论里边，凡是胆儿小善惊的那就要治胆了，这人特别容易害怕，听点儿声音就吓一跳，治疗的话就要从胆来论治。
“膻中者，臣使之官，喜乐出焉”。膻中就是指的心包，或者说是心包络，臣使之官，那就是在皇帝周围的近臣，是近臣，所以“喜乐出焉”。心主神明之喜乐，实际上是通过膻中表达出来的。后世又把膻中、心包络叫做“心主之宫城”，可以保护着心，叫做“代心用事”，特别是它具体所讲的“喜乐”，是由于膻中发挥作用、膻中表达出来的，所以叫“代心用事”，一个“代心用事”，所以可以“代心受邪”，心是君主，不能受邪，是“真心不受邪，受邪则死”。邪气侵犯心呢，首先侵犯到心包，后世温病学派不也是讲“瘟邪上受，首先犯肺，逆传心包”嘛，一传就传到心包。
休息一下。
如意成 ryc636
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