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【王洪图】黄帝内经80讲-第16讲素问•灵兰秘典论2
第16课 素问·灵兰秘典论2
我们继续上课。
下面看“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。仓禀就是依存粮食的仓库，还有一个注解，仓和禀还不一样：“存谷者曰仓，存米者曰禀”，谷、没有去壳的就为谷嘛，去掉壳的就是米，所以仓禀本身还有这样的区别，但是总体来说，这个仓禀就是指的存粮食的仓库。把脾胃比喻成管理粮仓的官，为什么呢？它是受纳饮食水谷、化生精微嘛，水谷不就是谷食、粮食嘛，饮食进入体内之后，经过脾胃的受纳和运化作用而产生精微之气，这个五味是化生精微之气的，可以化生出来布散到全身去，所以水谷精微之气是从脾胃产生出来的。《明堂五藏论》上说：“脾者，俾也，有所俾也”，俾就是俾益、补助，现在写文章不是经常说，希望给予指导、或者学习了什么东西会有所俾益嘛，那都是讲的这个问题。帮助的意思、有好处。补助什么？补助全身的生理功能活动的需要。是呀，我说《灵兰秘典论》藏象理念在后世医学里头影响巨大，在我们当前的各位医生心里当中也是影响巨大，一说脾胃，就想起“后天之本，水谷化生之源”，影响都是从那儿来的，甚至于脑子里就只想到这么一条，再也想不到脾胃还有别的问题。可见这个理论是在医学界、特别在我们当前来说中医学界的各位先生们的头脑里头，也是根深蒂固的、甚至占着主导的地位，简直别的就很难装进去了。如果说脾胃还有点别的功能的话，往往就觉得是挺新鲜的功能了。这只是《灵兰秘典论》一篇说的嘛，脏象理论还反映在《内经》很多其它篇章里头，不和《灵兰秘典论》完全一样。所以我说《灵兰秘典论》是藏象理论当中的一个重要的文章，无非是重要而已，简直重要到除此之外脑子再记不住别的了，那就不对了。但是，我还要讲这个，因为它重要，大家还是把这个先记好、先理解好，逐渐我们才能再学别的，不然的话这也没理解好，再一学别的、打起架来，自己跟自己打起来就不好了。而且《灵兰秘典论》只是点出一个主要的嘛，一说“心者，君主之官，神明出焉”，那心就主神明、就不再主别的了？起码大家熟悉的，心还主血脉，只不过呢，它就点一个最主要的而已，不是全部，而是主要的。或者，《灵兰秘典论》的作者认为，这就是对于这一脏来说，那它就是最主要的。
“大肠者，传道之官，变化出焉”。传道、有的说传导，传导什么？传导水谷糟粕。变化出焉，大肠当中产生变化，水液可以渗入膀胱，糟粕变化为大粪，传导糟粕是它的主要功能，
“小肠者，受盛之官，化物出焉”。小肠者，是接受盛储、从胃传下来的这些饮食物，同时又化物出焉，经过它的转化而分别清浊，营养部分要吸收，糟粕部分再往下传。大肠、小肠在《明堂五藏论》上说：“肠者，畅也”，就用一个字来概括，畅就是通畅，大肠、小肠都应该通畅，它们功能是有区别的，小肠是化物，把由胃传下来的饮食物进一步地分化、进一步地消化，来泌别清浊，分别出来哪是清、哪是浊。到大肠呢，就是经过传导、往下传导，使糟粕走入大肠，尿液走下膀胱，但是大小肠的基本特点是通畅，“六腑以通为用”，或者说传导水谷糟粕、传化水谷是六腑的基本功能特点。
“肾者，作强之官，伎巧出焉”。“作强”就是作用强大、功能强大，是最直接的解释。为什么说作用强大呢？因为肾主藏精、具有生殖功能，能够生儿育女的功能就是由肾所主持的，所以它作用很强大。伎巧就是技术灵巧，也包含聪明智慧。出技巧有两种解释，一个就是作用灵巧、心灵手巧，做什么活做得很好，这是伎巧；再一个理解，生儿育女这个事儿就很技巧了。其实再细研究呢，要是从古代的官职上来说呀，反正我是没查到，我也没有听说其他的专家查到过有叫“作强之官”的，没有这么个官职，我在查的时候，我倒发现在汉代的时候有一个叫“匠作”的官职，是不是“匠作”是“强匠”的误传呢？这个“匠作”是什么意思呢？就是管那个工程建筑的官员，特别是要负责建筑皇宫、皇陵，那是由匠作主持的，“宫殿陵寝”是由匠作来操办的，那不是建筑部长吗？当然跟现在的建筑部长来说不一定合适，但是他是操办这件事的，所以他要灵巧呀，他工程技术不灵巧，这宫殿建出来不合格，那是要砍头的。当时有这么一个官职，那么这个官职当然应该是很灵巧的，他的技术应该是很高明的，他能够指导工匠们去做，所以他是大将。那么肾精充足，人的智慧也高，能够有发明创造，能够手艺很巧，能做出很多东西来，那也可以理解它功能强大。说老年人了，肾精虚了，脑髓不足了，做什么也做不好，手都颤了还能做得好吗？这么理解也可以。再有呢，跟聪明灵巧有关系的，一说灵巧，脑子必须得好使，心神也得聪明。《明堂五藏论》上说：“肾者，引也，引水谷和利精神”，我们可以理解为人体内的水谷精微的吸收、消化和排泄，那都和肾气有关系，如果肾气虚的话，水谷消化吸收排泄功能也会正常，如果能够正常吸收消化排泄，那都要靠肾脏的正常功能。还“和利精神”，人的精神和利也要靠肾，肾气充足、肾精充沛，精神才能和利，和利就是调和爽利嘛，如果肾精虚了，人的精神也会出问题，也会出现迟钝、痴呆，甚至于情绪不好、无缘无故地哭笑，当然，无缘无故地笑的时候少，无缘无故地哭泣、发怒是很多见的。那老年人脑髓虚了，所谓老年痴呆症，那精神症状是很突出的，脑髓虚了也是肾精虚了。那精神和利，当然它也出技巧，所以这个是相辅的，这个说法和《灵兰秘典论》的说法是可以相辅助的说法。
“三焦者，决渎之官，水道出焉”。“渎”、水渠叫做渎，决渎就是把水渠挖开，决是挖掘嘛，决口了，那不就是决嘛，三焦就是管水的官。所以它接着说“水道出焉”，水道是从那个三焦出来的，大家所熟悉的通调水道，水道就是三焦水道。当然后来在《难经》上说三焦是水谷之道路，不单是水道，谷食也靠三焦来通调，三焦的气化才能使人体的水液正常地代谢。
“膀胱者，州都之官”。州、水中间的陆地叫做州，都不是水、一湾子水、一潭水，那都可以称之为都。《讲义》注释说州是水中陆地；都，水泽所居之处。长江三角洲、就是长江中间那块陆地，水中之陆叫做州。州都之官就是说是管理水液的，也是管理水的官员，但不是管理水渠，它整个管理这个水。“津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱可以藏津液，津液在膀胱所藏，经过气化就能够从膀胱出来，这个“出”叫排出也可以，叫散出也可以，叫渗出也可以，叫排出反而太粗糙了一点，气化就能渗出相对来说反而更准确一些。也就是说膀胱所藏津液需要气化，才能够渗透出来、散出来，散布到哪里咱们另说。这个气化呀，既说的是膀胱的气化，更主要的是肾的气化、三焦的气化，甚至包括其它脏腑的气化在内。因此气化不单指膀胱的气化，更主要是肾中的阳气的气化，以及心肝肺肾之气的气化，还有三焦的气化。膀胱所藏津液只有经过全身之气的气化的作用，它才能够渗出膀胱而发挥自己的作用。我这一说呢，你就想到了，这个气化则能出啊，既然发挥作用，那就不单纯是尿，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，这倒是简单，但是从中医理论上来说，不是这样。在这里多说几句话来说说这个问题，因为我们刚才说了，《灵兰秘典论》所说十二脏，不是解剖哪一脏，或者说主要的不是讨论解剖学上哪一脏，有没有解剖知识？有，但是它主要的是功能单位，或者五脏功能活动系统，因此膀胱就是讲的那么一个功能活动，什么功能活动，贮藏津液、经过气化，藏的津液可以渗出来。如果你一定要按解剖那个角度来考虑问题，那这个膀胱它就不只是现在解剖学上存尿的那个尿脬，那个不是《内经》时代的膀胱，《内经》把膀胱叫做脬、就是尿脬，后世有时候把它叫做脬(fu)，那就是装尿的那个东西，那就具体了，就是现在解剖学上所看到的那个东西。而这里所说的膀胱，就是指的既包括了这个脬在内、又包括了那样大的一个经脉在内，膀胱经是很长的，对不对，起于目内眦，在头上转悠之后然后经过后背，在头上就是一下子过去，而是还有一个转儿，到后背也不是一条线，后背还有两条线，然后才从臀部下去到大腿的后外侧，向下行到小腿外侧，然后到足小趾外侧，那是一条最长的经脉，这也属于足太阳膀胱经。而且膀胱又叫一身之阳，又叫“巨阳”、叫大阳嘛，既叫太阳经，又叫巨阳，太就是巨、巨就是太，说法不一样，都是一个意思。又主一身之表，一身的皮表那都是膀胱所主，主一身之表的说法还不是经文的话，《灵枢·本脏篇》还有别的话，叫做“膀胱者，腠理毫毛其应”，它不单纯地是泛泛地说，腠理、毫毛不是人的肌表吗？和什么相应？和膀胱相应，所以说膀胱主一身之表，它是有《灵枢·本脏》这样的记载作为基础(现代医学应该能证明吧)。所以，膀胱经又叫巨阳、太阳，在《素问·热论》篇一讲外感病侵犯要按六经辨证的话，第一条经就是太阳经的病，它叫巨阳，既是叫太阳、巨阳，就是这条经、或是这个腑，它所包含的阳气很大，不是一般的大，所以它在一身之阳当中叫巨阳、太阳。另外我刚才说了，你一定要考虑到解剖的话，那应该考虑到哪儿呢？就应该考虑到“腠理毫毛其应”这个功能，膀胱经的这个功能，尿脬的贮尿的功能，从贮尿的这个功能考虑、从现在解剖生理上考虑，就还要考虑现在的肾脏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道这一套，你要从解剖上讲，除了我说的经脉主一身之表外，就是从排尿这个系统来看，也应该包括肾脏、肾盂、输尿管、膀胱都在内。所以如果单纯理解为这个膀胱就是现在解剖的那个膀胱，那是大错而特错，对很多问题你不可理解，那个膀胱你没法气化，就算有法气化，也只能排尿，没有第二个作用，就犯不上这么复杂地去讲“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出”，说这么多话，就说膀胱藏尿、可以排出去，古人绝对费不了那么多的话去说。因为古时候写一个字多难那，往木板上刻，就这么点事，说那么多字，他不可能去这么办去。更何况它本身是讲的“以象而不以质”，它是强调象、强调功能。
这么说过来，膀胱所藏津液，气化则能出，到底出在什么地方，说渗出也好，说排出不太合适，说渗出、渗到什么地方？怎么气化出来的？归纳起来，膀胱所藏津液气化去向有三：一是作汗液排出，其理论根据就是《灵枢·本脏》所讲的“膀胱者，腠理毫毛其应”，膀胱的气化功能气化后就可以从腠理毫毛排出那个津液，汗就是津液所化(天冷时尿量增多就是证明)。这个说法也有后世医学家的提法，就是唐宗海、唐宗川著名的《血证论》，他们在《血证论·脏腑病机论》进而讲：“经所谓气化则能出者，谓膀胱之气载津液上行外达，出而为汗，自有云行雨施之象”，经就是《内经》嘛，云行雨施之象就是我们讲《阴阳应象大论》那篇所讲的嘛，“地气上为云，天气降为雨”嘛，阴阳交互的作用，那汗是雨，雨之所以能够排呢，实为阳气的作用，天气降为雨嘛，膀胱经的阳气的作用才能这样出为雨，所以有“云行雨施之象”。二是化为尿液。王冰在注《素问》的时候，对这句话是这么注的：“若得气海之气施化，则溲便注泄。气海之气不及，则闭隐不通”，气海之气就是下焦之气嘛，脐下那个部位叫做气海嘛、下气海，这个气化呢看来主要是讲的肾气，这个“溲便”看来就是指的小便。那么小便排出来需要下焦之气，也就是气海之气的施化，或者肾气的气化，不果不能气化，那就是癃闭了。所以说，王冰在注这句话的时候，那就是注成下焦之气，或者肾阳气化，才可以使膀胱所藏津液能够正常排出为小便，如果肾气不能气化，就闭隐不通，就是癃闭、小便不能排出去了。其实啊，还是不是谈的解剖学，就是按王冰所说气化则能出，出是出在小便，那么这个情况也不是单纯藏在现在解剖学那个膀胱里面，那个津液它也还有藏在别的地方，在哪儿呢？如果往上找，找到肾盂、找到肾脏，甚至于找到全身其它各处去了。这个临床上可以见到，比如说大家熟悉的五苓散，张仲景《伤寒论》上说，五苓散是治膀胱蓄水的、说膀胱存住水了就用五苓散治。五苓散所治的那个通利小便、小便尿出去，这尿在哪儿呢？有的时候尿是在膀胱里，但有的时候并不在现在解剖学的那个膀胱里，为什么？这时病人浮肿了、服了五苓散之后尿通了，浮肿下去了，那得说那浮肿的水是藏在体内的皮肤下面去的，那绝对不是解剖学上那个尿脬。所以即便按王冰的这个解释，那个津液所藏的地方，也不只是藏在尿脬里。不然的话，《伤寒论》的五苓散治膀胱蓄水那种情况，口渴、小便不利，甚至有水入即吐、还有浮肿现象的时候，吃了五苓散之后，尿就通了，浮肿就下去了，对吧？三是化为血液。巢元方的《诸病源候论·膀胱病候》中说：膀胱，肾之府也，五谷五味之津液悉归于膀胱，气化分入血脉，以成骨髓也，津液之余者入脬则为小便。你看，他说的是“入脬”，到尿脬里就没别的可变了，如果说把膀胱说成是尿脬的话，那些问题就没法理解了，尿到膀胱里头之后说还能够气化出来，恐怕没法解释。所以，“津液藏焉，气化则能出矣”，这个所说的气化，不是单纯指的膀胱气化，更主要的是指肾脏、三焦等的气化作用，使得津液能够化生出来，发挥它的作用，只把多余的作为尿液排出体外。你不要小看这个事，据我所知，这个事还曾经发生过学术上的不愉快，一位比较年长的中医说是膀胱气化、气化可以化生津液，清者化为津液，浊者才化为小便排出去，年青的中医就不干，他学过西医基础，知道解剖、生理，那不行，到膀胱里再也不能气化，就得尿出去，俩人谁也说不服谁，结果弄一个很不愉快。其实犯不上嘛，《内经》所说的膀胱不是你现在说的解剖学的那个膀胱，只不过是强调了那样一项功能而已。
上面把十二脏各自的功能都讲完了，其实相对而言，也都谈了相互之间的关系，比如心是君主、肺是宰相、肝是将军、脾是仓廪、三焦是决渎、大小肠主要是传导变化等等，然后进一步强调一下它们之间的关系、联系，说“凡此十二官者，不得相失也”，相失就是相互失调嘛，应该是相互协调的，相使的嘛，而不是相失嘛。所以说“主明则下安”，主说的是君主，君主之官明、它的功能正常，特别是心主神明，神明正常、不紊乱、不昏乱，则下安、那么其它十一脏就可以相对来说容易平安。我们强调了心神一体，心神统一、形与神俱，但是把神放在重要的地位上，如果神要正常，那其它的形体的问题就可以相对来说容易正常，所以主明则下安。心主神明功能正常，其它十一脏的功能就相对来说容易协调。中医诊断疾病是这样的，一看这人有神，好、治疗后预后会好，无神、失神了，就很难再治了。你有再好的技术它就不灵了，你这人不能使用你那技术了，你给他怎么输液、怎么打针、怎么灌药，他那个正气、那个神不能对你那个产生反应，你再好的技术也是白费，所以说“得神者昌，失神者亡”。
因此说有了神，心主神明、心主功能正常，主明则下安，按照这样的话，“以此，养生则寿”，养生、怎么养生？心主要正常，人的心神要好、要调摄好，那么其它的脏腑自然可以逐渐地调摄，啊、这人心理很好，想问题很清楚，就是吃饭不知饱，这不可能啊，就是渴酒没度，这也是不可能的，因为你心神很好的话，自然就知道饮食该怎么用，衣服该怎么穿，所以说“以此养生则寿”，保持君主的神明的清醒，就能够正常地指挥全身的活动。“殁世不殆”，是说以这样的方法养生，是一世也出现不了的错误，殆就是错误嘛，“知己知彼，百战不殆”嘛。“以为天下则大昌”，如果按这个道理治理天下，君主很正确，明君治理天下的时候，其他的官员都会很好地进行工作，就会国运昌盛。当然现在都讲的是集体领导，但古时候是一人说了算，君主说了算嘛，所以主明是非常重要的。“故主不明则十二官危”，如果碰上昏君，十二官也不能正常地发挥作用了，不但官员跟着倒霉，整个国家都会跟着倒霉。“使道闭塞而不通”，这个“使道”《讲义》说指的是十二经脉，因为经脉是十二脏腑相互联系的通道，经脉流通气血、联络全身，闭塞不通了，那正常的功能就失效了。“形乃大伤”，由于神伤了，经脉气血也不通了，五脏都乱了，形体也会受到大的伤害，也不健壮了、也要衰败了。“以此养生则殃”，按照这样养生的话，那一定是灾殃，不可能健康长寿。“以为天下者，其宗大危”，按照这样主不明、昏君一个去统领天下的话，他的宗庙就很危险了，古时候皇帝家不是有宗庙、拜他们家祖宗嘛，宗庙危险了等于说这个朝廷就要被推翻了，所以说“戒之戒之”，需要特别地警惕啊，要保持精神的清明、神明的清爽，使心主神明的功能正常，君主明，然后十二官协调，人体才能健康，治理国家、国家才能昌盛，所以要特别地警惕这个事。
这一段的串讲我们就讲到这里，下面看一下［理论阐释］，第一点是十二官相使说，也就是十二官相互为用。以官职作为比喻，在《内经》当中不只是本篇，其它还有几篇也是这么说的，比如《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主”，也同样的君主的意思。《五癃津液别说》讲：“五脏六腑，心为之主，肺为之相、肝为之将”，这几个都差不多，但后面的不一样，说“脾为之卫，肾为之主外”。《素问·本病论》比喻说：“心为君主之官，脾为谏议之民，肝为将军之官”。不管它怎么比喻，实际上它所强调的，就是整体协调这个问题，强调了心主神明的这个问题，之所以这样强调，是因为心神统一、形神统一，而以神为主导，有神这个人就可继续他的生命，没神生命就会终止，所以“得神者昌，失神者亡”。尽管如此，十二脏腑也要相互协调，发挥整体的作用。第二点是对“心为君主之官”的认识。一是说心藏神，因为神是统领一身的，虽然形神一体，但是说神为形之主，那这是后世一些医家的话了，没有形体神就消失了，在《内经》里找不到说一个人死了之后，神还继续存在的这样的论证。有了形才有神的存在，所以形为神之宅。但是呢，形神之间的关系，又是神是形之主宰，因此说心藏神，心藏神所以心是君主。再有就是说心主血脉，血脉对全身的作用那可想而知了，“以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”，这个营气就是说的血，人身的一切生理活动、生命活动的维持都需要血，而心主血脉。《讲义》是从这两点上说，“心为君主之官”、“心主神明”。其实呢，再深入分析，应该还有一点，从古代的认识方法上，它把中间看得很重要，叫做中心，古代有一种观点，叫做“重中思想”，哪一脏在中间的位置，就认为它最重要。心怎么会在中间呢，我们现在知道心在上焦啊、不是在中间啊，但是在古代的认识上，心就是在人体的中间的，特别是他们从祭祀上、杀猪宰羊等，把它们放在那儿一搁，他们认为心是在中间。我们后来的人们在习惯上，也是要把心口窝摆在中间。“重中”的思想，这一点《讲义》上没提，因为心这个位置，在古代从解剖的观点上看，位置是排在中间的，所以把心也就强调是中间去了。
好、下课。
如意成 ryc636
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