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【王洪图】黄帝内经80讲-第19讲六节藏象论3
第19课 六节藏象论3
现在上课，请看《讲义》的59页，是《六节藏象论》的［临证指要］问题，列出的题目是“藏象是诊治疾病的基础理论”。我们曾经说过，藏象是《内经》理论体系的核心，它的重点主要是研究人体的生理功能，脏腑组织器官的结构，同时又包括一定的解剖嘛。但是呢，毕竟是以研究脏腑生理功能为主，是《内经》理论体系的核心，那么当然也是诊治、防治疾病的一个基本理论。举例说，我们中医治疗疾病的一个重要方法叫辨证论治，但是，治必是以诊断为基础的、也就是辨证，辨证完了才能够出诊断嘛，在诊断的基础上，才能够谈到正确的治疗。
那么辨辨证什么呢？虽然我们有脏腑辨证、经络辨证、气血辨证、气血津液辨证、三焦辨证、卫气营血辨证，乃至于病因辨证等等很多的辩证方法，但是这些辨证方法可以说是以藏象辨证或者脏腑辨证作为其基础的。因为你不认气血、气血津液经络，那都是和藏象相联系的，或者说气血津液经络本身就是属于藏象的，当然脏腑就更不用谈了。即使是病因辨证、辨出是什么原因来，病因的落脚点还得落实到在什么地方，风、暑、湿伤于什么地方了，还得落实到部位上。也就是大家常说的，辨证的时候啊，要注意辨病性、辨病势、辨病位，病性的寒热虚实，病势是寒热阴阳的发展趋势，病位是到底在哪个部位，而这个部位就是属于藏象的。
所以，在诊断上是这样，落实到病位上才能够正确地施治。比如说你这人是气虚吧，气虚是什么气虚？是脾气虚、是肺气虚还是肾气虚啊，还是心气虚啊，还得落实到部位上、病位上，然后才可以说补气、才可以知道补什么气，而不是笼统地补气。也就是说，这些个辨证的、不管是哪种辨证，都得要辨到病位上去，而这个病位一落实，它就属于藏象的具体内容了。所以说，我们说藏象理论是《内经》理论体系的核心，它必然是要贯穿到所有的理论当中去，我在这里只不过是举例说诊断和治疗的问题。
同时呢，虽然脉象是讲生理的问题，但是我们在认识疾病、认识人体的时候，都有一个“知常达变”的观点，也就是通过正常就知道它的反常。我们讲藏象，是讲的生理部分，是讲的正常的人和天地自然相应的问题，但是，反过来就可以知道不和自然能够正常地相应了、不和正常的生理相一致了，那就是病变，就是所谓的“知常达变”。因此通过生理的问题，才可以知道辨别认识哪些是疾病的状态。
同样的，我们在《讲义》［临证指要］后来也谈到这个问题，我们知道是“心气通于夏”，知道是“肾气通于冬”等等，那么因此，心脏之病、肾脏之病那就要考虑到相应的季节就会出现一些什么问题了。比如心为火脏、阳中之太阳，那么心为亢盛之病到夏季一般说就会加重，那就要注意了，因为自然界阳气也很亢盛嘛。同时肾主藏精，肾主闭藏，通于冬气，如果肾气不藏这样的疾病，那到冬天的时候尤其应该注意了。所以说，藏象理论呢，在临证应用上那是非常重要的，从辨证论治乃至于取预防，都是非常重要的理论。
下面讲第三节《素问·五脏别论》，这是全文选的，这篇文章在《内经》来说，它是很短的，所以，周学海写过《内经评文》，从文学的角度来评论《内经》的文章说：“经文之小品”，文章既短又很精湛，又说明了很重要的理论问题。为什么叫《五脏别论》呢？我们说藏象是《内经》理论体系的核心，五脏是藏象的最重要的组成部分、或者说是中心部分，研究藏象的时候，它是以五脏为中心来进行研究的，五脏六腑、奇恒之腑、经络、气血津液、形体官窍，它是这么一个系列，但它是以五脏为中心来认识问题的。但是有关藏象的论述在《内经》里头有很多，比如前面讲的《灵兰秘典论》、《六节藏象论》都谈了五脏的问题、或者说都谈论脏腑的问题。但是呢，它们与本篇不同，也就是说从讨论的具体内容、具体方法上不一样，本篇不是具体地讨论每一脏腑是什么功能，而讨论的是以藏、泻作为划分脏腑的标准，同时又通过脏腑和经脉，讨论了诊断当中观察九窍和寸口脉的问题。因为讨论的方法不一样，所以叫“别论”。那么注家们在注解为什么叫别论的时候，占主导地位的解释是：“五脏别有所论，不在常谈之列”。别有所论就是论述的方式不一样、不是在一般的说法之上，在讲五脏问题上，本篇讲的不同。
这一篇呢，我们把它分做两个自然段来讲解。第一段可以给它命个题目：“以藏泻分脏腑”。就是《讲义》59页最下边，这个大家在学中医基础课的时候，或者说其它有关课程当中有了印象，也就是说，脏的特点是藏、腑的特点是泻。这个理论是从哪儿来的呢？可以说最明显的出处就是本篇。后世中医理论“脏主藏、腑主泻”，脏如何需要补、脏病多虚证，腑病需要泻、腑病多实证，这些常规的理论，最根本的、最经典的就是出自本篇。所以说，文字虽然短小，但是理论意义重大，而且对中医学的理论的发展、乃至于指导临床实践具有重要的意义。关于藏泻分脏腑，我们现在听起来，那都是很随便的事儿，老师都讲了多少遍了，从我们学中医就这么讲，可是在理论产生的阶段，你看这篇文章有多么重要！我现在读一遍：
［原文］
黄帝问曰：余闻方士，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑，敢问更相反，皆自谓是，不知其道，愿闻其说。岐伯对曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。故曰实而不满，满而不实也。
下面
下面串讲一下，黄帝问道：“余闻方士”，方士、方术技巧，又叫方技之士，在这里就是指的医生。我听说呀，医生们有一些学术观点，“或以脑髓为脏”，有的人把脑髓做为脏来看待，“或以肠胃为脏，或以为腑”，有的把肠胃作为脏，而又有的把脑髓、肠胃都称为为腑。也就是说法不一样。“敢问更相反”，我要敢冒昧地问一下的话呢，他们就可以给你提出相反的观点来，“更相反”，又改成相反的说法了。你看在理论形成的那个阶段，也是处在一种多么混乱的状态，连脏腑的名称都统一不了，什么说法都有。同时，“皆自谓是”，都说自己是对的。“不知其道，愿闻其说”，我不知道这其中的道理，请你给讲一讲。关于什么是脏、什么是腑的问题，这是医学理论至关重要的问题，理论出现了这样的混乱，那医学就很难得到正确的发展，更不要说指导临床实践了，所以这些问题是必须要首先明确的。换句话说，从这篇文章也可以反映出来在理论形成阶段，肯定出现过那样一种混乱的状态，只不过在《内经》形成的时候，那种状态也已经过去了，为了表述方便，还把历史上有过的问题这么摆出来、引申出来，好继续讨论这个问题，这也可以说是个写作方法。
岐伯回答说：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也”，地气就是说的阴气，天为阳、地为阴嘛，这个地气就是指的阴气，阴的特点是静、是藏、是柔。其意指这六者都属于阴的性质，所以说皆是“地气”所生。“皆藏于阴而象于地”，藏于阴就是藏阴，这个于在这里是助词、没有意义，它们都是属于藏阴精的，而其象是地，就是相对是静、沉静。所以说这六者是属于阴、象地的，因此说“故藏而不泻”，所以它们的生理功能特点是以藏为主、而不主泻，“名曰奇恒之府”，虽然说藏为脏，但这六者不叫脏，也没把它叫做一般的腑，而是叫“奇恒之腑”。奇就是奇异、特殊，恒是恒常，“奇恒”即奇于恒，就是异于恒常、异于平常之腑，和平常的腑有区别。好、这就出了一个奇恒之腑的性质、名称，整个《内经》162篇文章，只有这里提出了一个奇恒之腑的概念，而这个概念在以后中医理论发展过程中，它又是藏象理论的一个重要部分。
“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天”，它把上述五者，它这里可不是六个、只说了五个，这五个是天气之所生(为何是天气所生)，也就是阳气之所生，属于阳，其性主动、主泻，所以其象是天，它的气、它的性质象天。“故泻而不藏”，它们的功能特点是主泻而不主藏的，属阳嘛，属于脏的、属于阴的它才藏嘛。“此受五脏浊气，名曰传化之府”，这五者接受了五脏运化而产生的浊气，不单是水谷糟粕之气，我们讲了胃大肠小肠三焦膀胱这些都是水谷糟粕之气，或者说含有糟粕的东西，不像五脏、五脏不能进糟粕，不能进水谷。但是说，水谷之物这些相对而言固然可以说是浊气，但是又说了“此受五脏浊气”，看到了吗？五脏固然是藏精气的，但并非没有浊气(此浊气恐怕是想到糟粕而言)，只不过五脏所产生的浊气传之于腑而已。从这句话上我们可以看出一个问题：五脏固然是藏精，在它的生理活动中也产生浊气，但这些浊气传给了上述五腑，由腑传泻、传导排泻出去。因此，笼统而言这五者称为“传化之腑”，传导化物的，称之为腑。“此不能久留，输泻者也”，因为它们是传化之腑，那些浊气在内都不能久留，必须是传化、输泻的，运输排泄。这五者都有津液，这些津液它也要输布，但是它们毕竟是传导糟粕的，所以不能久留。
说到这里我们就会产生一个疑问，怎么这里只说了五个腑啊？从传统上说是六腑，在本篇文章的下边也说了六腑，这是怎么回事啊？对这个问题在学术上从历史上到现在，还是有一些争论的，争论就在于这个胆。在这篇文章前面把“脑髓骨脉胆女子胞此六者”，算到奇恒之腑里去了，可我们在中医理论里面一般说的六腑就包括胆，问题就在于这个胆上了。所以解释就有很多不同了，有的说胆也属于六腑，但是与其它的五个腑不一样，因为它不进水谷糟粕，胆是藏精汁的，从《内经》上记载，就它储藏精汁，因此叫奇恒之腑。但是在本篇上看来就是有点问题，作为不同的文章你可以说胆属于奇恒，但作为一篇文章、就是说《五脏别论》这篇文章明明又说六腑、又说是奇恒之腑。所以有的专家就说，在《五脏别论》这篇文章的作者看来，还缺一个腑、那个腑不是胆，那个腑是魄门、也就是肛门。你看下边说：“魄门亦为五脏使”，他说魄门也是五脏所使，使就是使役，就是为五脏劳动、服务的。你看它用这个“亦”字就有点意思，他说魄门也是为五脏所使的，言下之意，前面所说的胃大肠小肠三焦膀胱也是为五脏所使的。所以有的专家认为，在本篇文章看来，这个六腑好象应该是包括魄门、而不包括胆，这在学术上有所争论。我们在这里不必评论是非，但是知道确实这个问题存在，反正从传统上来说六腑里有胆，但是就本篇而言，胆是属于奇恒之腑。
“魄门亦为五脏使”，说魄门是和五脏密切联系的，它的正常功能反映了五脏之气：五脏之气正常，魄门的启闭才能正常，魄门能够正常启闭，才会使得五脏气机正常地出入；五脏功能衰竭了，魄门功能固然要失常，就是魄门失常了，也会反过来导致五脏功能的紊乱。也就是大便是否正常，可不是个小事情，从这个理论上提出来，乃至于到现在的中医还是这么认为，大便是否正常、肛门启闭是否正常，不单纯是一个肛门、大肠的问题，而是涉及到五脏功能盛衰的问题，涉及到全身气机能否正常运转的问题。所以我们不论治疗外感、内伤，治疗什么病，急病、慢病，都要问一问、了解一下大便的情况，也就要了解一下肛门的情况。要单纯就是个排泄糟粕的话那倒好了嘛，对不对，大便泻了就给它涩一涩、别让它泻了；大便不通了就给它灌一灌肠、让它出来。不是这么个问题，即使是涩肠、即使是灌肠，也不在于使魄门通的问题、也不在于单纯通大肠的问题，而在于保持五脏功能的问题、在于保持全身气机正常运转的问题。为什么叫做“魄门”，也有两个说法，一个是说法是魄门属于大肠，肺与大肠相表里，肺藏魄，我们在上一节《六节藏象论》不是说“肺者，气之本，魄之居”嘛，这种解释似乎不是太好。所以近年专家们比较公认的说法，魄门、魄就是通糟粕的粕，这在古文献中可以见到，二字假借、串写的时候也是有的。因为它是糟粕排出之门嘛，所以叫魄门。
下边说“水谷不得久藏”，魄门排出的是水谷糟粕呀，与上一句“不得久留”一样，同样是“不得久藏”，不是不藏，是藏而不能久。看来这个说法也有相当的道理，就本篇而言，讲了胃大肠小肠三焦膀胱此五者，又讲了魄门亦为五脏使，所以就把魄门归类到了六腑里边去了。所以有的专家认为，本篇所说的六腑，是胃大肠小肠三焦膀胱魄门。但是这样的说法，在我们整个中医理论里边，后来没人这么讲，尽管说是六腑、奇恒之腑，大家都在讲，只不过是说胆既是奇恒之腑，又是六腑之一，这个说法还是占主导地位的。
“所谓五脏者”，那么最后给五脏六腑定出一个特点来，就是怎么划分脏腑，“藏精气而不泻也，故满而不能实”，脏就是藏精气而不泻，而且精气要充满，但没有水谷糟粕充实在里头(此解似乎有问题)，因此它就是精气充满而没有糟粕(如果看到后边满与实的别，就不应该这样讲了)。“六腑者”，你看这里出了六腑了，但并没提六腑是谁，对不对，开头说了五腑，中间就没再提啊，但最后也还是五脏六腑的观点。“传化物而不藏，故实而不能满也”，六腑是传导化物，传导、运化、消化饮食物，分别出精微和糟粕，“传化物”就是指一些个饮食物了。传化物而不藏，这是它的生理功能特点，因而它是实而不能满，有水谷充实但是达不到精气的满、精气的充盈(好像应该从实与虚的角度来理解实与满，水谷之充实与气血之充实恐怕不同，水谷之满与气血之满也不同)。我刚才上面谈到了，五脏不是没有浊气、有，浊气它也得排，它排的话会传导到六腑了，六腑也不是没精气、有精气，精气它就输给五脏了。所以它有水谷之实、糟粕之实，而精气不能充满。
这两句话就是划分脏腑的最重要的标准：五脏者，藏精气而不泻；六腑者，传化物而不藏。所以说以藏泻来确定脏腑的标准，就是这句话总结出来的。但是这个总结啊，再一细想各位可能就会问了，藏精气而不泻就属于脏、传化物而不藏就是腑，那个奇恒之腑它不也是藏精气而不泻吗？为什么不叫奇恒之脏呢？这个咱们在谈到奇恒之腑的评价的时候再说，现在就不细讲了。
“所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚”，说为什么这样呢？是水谷入口则胃实而肠虚啊。饮食物从口进入之后，就先到达胃，到达于胃就胃实，在胃实的情况下肠就虚了。“食下，则肠实而胃虚”，饮食从胃下到肠，那就肠实而胃虚。这是正常的现象，当人吃饭的时候胃撑满了，肠就该虚了；当饮食物从胃下去了、胃比较虚了，肠就该实、该充实了。正常情况下没有说上下俱实、胃也满着肠也满着，这人要受不了了；肠也空了胃也空也，这人就会饿坏了，这就不是一般的情况下了。这是讲得一般情况下，人们吃饭吃下去、胃实了，那个时候肠也虚了，它是讲的那个一般的变化(教授在此讲的是生理现象，是不是该从脏腑的功能要求上来讲)。“故曰实而不满，满而不实也”，所以说六腑是实而不能满，五脏是满而不能实啊，最后总结的时候说了这样一句话。
［理论阐释］提了两个问题，第一是藏泻的理论意义问题。我们在串讲开头已经提到了，中医理论对于脏腑的认识、对于脏腑生理功能的认识，是以藏泻作为主要的分水岭，理论就源自于此，因此这个理论就指导中医理论不断地发展，指导目前的中医临床实践，所以在理论上，它是个非常重要的问题。同时呢，我们在这里也要强调，尽管这五脏是藏精的，但是藏当中它也有浊气，它的浊气也得输泻，这不能绝对化。六腑也有精气，它的精气要输送给五脏(五脏之精本来就是六腑运化而来的)，将来我们在讲《上古天真论》的时候就会讲到，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，那时就会说五脏有精、六腑也有精。所以在认识划分脏腑标准的时候，要看到脏是以藏为主、腑是以泻为主。当然这都是中医的理论了，人家西医没有这样的理论，就叫内脏，胃叫内脏、心也叫内脏，对不对。他们不分脏与腑，只有我们中医理论是分了脏与腑，划分了总体的功能特点，而且认为脏是比较深层次的，脏要病啊就比较危重了，腑要是有病就相对而言比较容易治了。是有这样的问题，所以在我们中医理论看来，脏病比较重、腑病相对来说就比较轻，它们有层次的不同。
第二个问题是谈到对奇恒之腑的评价问题。奇恒之腑是藏象理论的一个重要组成部分，《内经》里只此一句，它就发展成为一个理论。这个理论在解释人体生理的问题上，在认识人体生命活动的问题上，同样是具有很重要的意义。它不同于其它的腑，其它的胃大肠小肠三焦膀胱，乃至于按本篇说、假使说也采用这个观点，魄门与奇恒之腑不一样，奇恒之腑是藏精的，之所以不叫脏而叫腑，我的看法是，因为在《内经》藏象理论里边，认为五脏是个中心问题，是至关重要的，在生命活动当中有着至关重要的地位，才有五脏，有一个、不能多了。即使以五行的理论也只有五个(与五行相对应的说法应该对，中心不中心的就另说了)，不能再多了，因此脏惟独有五，这就是中心，中心就不能多，就是五行、土火土金水，肝心脾肺肾。那么那六个奇恒之腑也至关重要，也有很重要的地位，但相对来说就不如五脏重要了，层次就有区别。在人体生命活动当中，它就不如五脏作为中心来看待，所以就不能再叫脏了。重要归重要，还是把它称为腑，而且这个腑与一般的腑不一样，所以才列为奇恒之腑，说它也是藏而不泻，但是它只能叫做腑而不再叫脏，没再有脏的位置了。
当然这里再回过头来补充一下，说就是藏而不泻，脑骨脉髓四者可以说是藏，我们主要看到的是藏不是泻，那么胆和女子胞有泻，胆汁不泻不行啊，胆藏精汁就应该输泻啊，说肝胆之气疏泄，除了气输泻，汁也得输泻啊。但要看到，这个泻和其它的六腑之泻不同，其它六腑传泻的是糟粕、或者说含有糟粕，而胆传泻的不含糟粕、就是精汁。真有糟粕那就是病态了，对不对？现在我们看到了，胆有糟粕的时候，那结石下来了，是泥沙样的，还有成块的，那就真是糟粕了，那绝对是病态了，不能有、有就是病态了，这就是胆。再说女子胞，女子胞也有泻啊，月经也要泻啊，而且到月必须、月事嘛，必须以时下；女子胞它还能生出小孩来，这不也是排出来了吗，但是这个排出来和其它的六腑不一样。所以说王冰注释说“收则受纳精气，出则化出形容”，形容就是所说的婴儿啊，这跟六腑当然不一样，所以它也叫奇恒之腑。
这个奇恒之腑在生理上、在人体生命过程当中，占有非常重要的地位，所以把这六者单独提出来，人体还有其它的、很多呢，包括眼睛、耳朵、鼻子，怎么它就没有把它们叫什么腑呢？就笼统地叫官窍，排到相对次要的位置上去了，不是说官窍不重要，但是没把官窍排到奇恒之腑那么重要，从生命的重要性来讲，这六者是至关重要的，它们仅次于五脏。当然，咱们习惯上讲是五脏、六腑、奇恒之腑。
同时，将来我们在看到临床的话，再从理论发展上来看的话，可以看得出来，妇科主要是研究女子胞的问题，骨科主要是研究骨骼的问题，脑髓、近些年来也发展有脑科了，胆，同样的，肝胆疾病，特别是胆，有的医院里头有胆系，也逐渐在地形成一个科。所以我们从临床上看到奇恒之腑的理论也是非常地重要的东西。所以《讲义》最后谈到了关于对奇恒之腑的认识，在千余年来、尤其是现代临床实践中，已经得到了一定的证实，即以此六者在临床中的地位而言，脑髓、中医脑病学也受到广泛地重视了。也有中医脑病学的专著问世啊，脉、心血管疾病也早已成立了专科呀，胆和胆系疾病也受到临床的重视啊。
下边是［临证指要］，在《讲义》第61页的下边，提的第一个问题是脏腑藏泻理论的临床运用。就是以脏为藏、以腑为泻在临床指导治疗上的应用是很重要的，这个就不细讲了。同时呢又提到了从6、70年代就开始了中西医结合治疗急腹症，治疗急腹症的时候呢，一开始先采取中药治疗的方法，因为对急腹症西医就是开刀嘛，一开始就先吃中药、是保守疗法，吃中药就是用泻的方法，活血呀、攻下呀这套方法，这套方法的喻意是什么呢？就是他们当时说的，叫“六腑以通为用”，那不是取得了很突出的成绩嘛，这套方法在70年代就已经很突出了。就其理论渊源而言，还是“六腑传化物而不藏”啊。
至于补的问题，用五脏主藏的特点治疗，用补的方法那是很多的了。
第二个是讲的魄门为五脏使的临床意义。好、休息一下。
如意成 ryc636
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