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【王洪图】黄帝内经80讲-第21讲五藏别论3
第21课 五藏别论3
我们现在上课，昨天讲到“心肺有病而鼻为之不利”，课后有同学问对这两个病例，基本的治疗方法是什么。现在我把这个问题回答一下，鼻不利可能是呼吸不畅、也可能是嗅觉失灵，这个问题如果说是由肺病引起的，更为容易想得到，如果说是心脏病引起的，就容易被忽略，起码我见到的几个临床医生是把它忽略了，甚至于第一个病例、那位中学教师到医院检查，认为她没病给打发回家了，其实这是容易导致事故的一个重要原因、漏诊了。
怎么治的呢，我对这个病的治疗方法也是跟前辈学习来的，基本采用的是张仲景的方子，一个方子是《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》里边的，其中一条说“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”。这个胸中气塞、短气的症状很像我们现在所说的冠心病的症状，很多冠心病的病人都有胸闷气短的症状，我治疗的这两个病例、一个呼吸不利一个鼻不闻香臭，都是因为冠心病引起的时候，就采用了张仲景的“茯苓杏仁甘草汤”，用的是灸甘草，同时我在这里头又加了一味生苡米以袪痰湿之气，要用炒苡仁就是健脾了，这是一个基本方。
第二个方子选用了旋覆花汤，旋覆花汤也是《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》里的方子，这里有“肝着”的病例，说：“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。就是说这种病发作的时候，特别希望别人在他胸上踩一踩，同时在发病之前呢，平时还喜欢热饮，就是说还有寒的现象。有一些冠心病人的症状，就是感到胸闷、要捶一捶才舒服，这种现象有一些病人还是很明显的，有时自己砸、有时求别人替他捶胸背，从症状上看类似于“肝着”的症状。因此呢，我们的老师们他们就曾经用旋覆花汤治这个病，旋覆花汤有什么药呢(与网上的不同)？是旋覆花、新绛、葱茎，旋覆花在中药店有卖，新绛可是买不到了，据知新绛是什么呢？新绛是古人戴那个帽子上的帽缨子、红缨子，古人那些当官的离我们最近的是清朝人了，他们的红缨子即使做药也都被吃完了，所以新绛这个药是找不到了，那我们老师们他们想出什么办法呢？他们了解到新绛这个丝线怎么是红的呢？是茜草和红花染成的，茜草、红花染出的颜色非常漂亮，新绛没有了就用茜草和药花来代替吧。那也就是估计这个丝线的作用可能不是太大，所以就没再把丝线作为药材，而茜草和药花都是活血药。葱茎、如果有寒象的用葱白，寒象不明显的用葱叶。说有的先生开方子、青葱管一支。不然的话有寒的、葱白二寸，当然你得看寒象的轻重，寒象重的三寸也可以。不过我在临床使用的时候呢，葱也不大用了，一般效果也还可以。
所以我们上节讲的那两个病例，基本用的是这个方子，就是茯苓12克、杏仁10、生苡仁12克、甘草6克、茜草10克、红花10克、旋覆花10克包煎。因为这个病有瘀血痰湿阻滞，所以用茯苓、杏仁宣散肺气、也可以祛湿浊，生苡仁也是祛湿浊。这7味药作为一个基础方就可以了，如果你希望给他养血、活血、再加大力量，用丹参12-15克也可以，有时候要加大活血的力量用三七、现在多半用三七粉3克。他有胸闷、胸痛症状的时候，再加点枳壳、郁金什么的也可以，前人不是有议论吗，说“左枳壳，右郁金”嘛，就是病在左用枳壳、病在右用郁金，这个你枳壳、郁金都用也未必不可。当然病人如果容易打嗝、嗳气，你也可以给他行行气，比如用点贝母、荷梗这些药，开中、上二焦之气啊，还有启膈散可治噎膈，它用的是郁金、荷蒂。
有的病人就容易打嗝，我们《讲义》可能没选这一篇，在《素问·宣明五气论》就讲到了“心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠、为嚏”嘛，它就说心病可以出现噫气，噫气就是饱食之息、打饱嗝，这个噫气当然一般说的是胃病，或者吃多了正常人也打饱嗝，胃有病也容易打嗝，但是心病打饱嗝又容易被忽视，《宣明五气》说“心为噫”，心脏有毛病的时候也容易出现噫气。当然噫气本身是从胃里出来的、不错，由于心的经脉和胃的经脉相联系，所以心脏有病的时候就往往通过它的经脉影响到胃而出现噫气，但这个病根儿不在于胃，而在于心，也希望各位要留意，不要认为一打嗝、有嗳气就检查胃，松果胃没病就说你没病，你再检查检查心脏吧。
这个基础方可以适应相当一部分冠心病的治疗，当然，不可能说用这一个方治疗所有的冠心病，不可能的，总得要辨证论治嘛，病人要是虚寒了，再使这个基础方就不行、对吧。当然习惯上还有瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤等等方子，那都是可以用来治冠心病用的。目前，就说这冠心病的话，这些都是我们常用的方子，在临床上要根据病人的病情选用，本来病人就有便秘，你未尝不可以用些瓜蒌，舌苔腻得很明显，当然也应该多用一些半夏，这都是没问题的，临床上要根据病情辨证论治，我只是说我所用的方子、或者说我习用的方子，一般要是没有特殊情况，冠心病来了就这么治，应该说还是有比较好的效果。
下面我们进行新的内容，第四节《经脉别论》(节选)，在《讲义》的63页。上一节讲的是《五脏别论》，这一篇是《经脉别论》，前者之所以叫别论，我们说了，它是不在常谈之列，不和一般篇章藏象讨论的方法一样，其实，《经脉别论》它也是这样，虽然讨论的是经脉的问题，但和《内经》其它有关经脉的篇章不一样，它没讨论经脉的走行、络属、经脉与腧穴呀，这些它没作为重点来讨论，它也是别有所论，但所讨论的问题又是和经脉相关的，所以篇名就叫“经脉别论”。因为经脉、比如说《灵枢·经脉篇》那讨论十二正经、然后又讨论络脉等等，它讨论得很详细，经脉怎么循行、穴位怎么样、怎么相互络属，它是这么讨论下去的，所以本篇不是这种讨论的方法。我们是节选，后面关于脉的问题我们没选上，但是前面大部分的内容都选进来了。我们把它分成两个自然段，第一段就是63页那一段，提要也就是这段最后那一句话--生病起于过用。
［原文］
黄帝问曰：人之居处动静勇怯，脉为之变乎？岐伯对曰：凡人惊恐恚劳动静，皆为变也。是以夜行则喘出于肾，淫气病肺。有所堕恐(坠)，喘出于肝，淫气害脾。有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。渡水跌仆，喘出于肾与骨。当是之时，勇者气行则已，怯者则著而为病也。故曰：诊病之道，观人勇怯骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也。故饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾。故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。
你看嘛，它这段讲的是喘、汗的问题，或者说以喘、汗为例来说明“生病起于过用”的问题，下边我们串讲。黄帝问到：“人之居处动静勇怯，脉为之变乎”，居住环境、动与静，运动与安静、激动与平静，勇怯是形容人体的强壮与衰弱，或者说心理的平衡与否、心理的承受能力如何。当然说，一般身体强壮的人心理承受能力强一些，但这是一般的，还有的人就是心理承受能力差，你看着他形体挺壮实，但他心理比较差，那是特殊的一些现象。这就是问，人的居住环境和人的动与静啊、或者人人的强壮与衰弱、心理承受能力呀，这些是否都对脉象有影响呢？这个脉就是讲的脉中的气血、气血的运行。也就是说“居处动静勇怯”是不是对人的气血运行有着影响呢？它们是不是不一样呢？那当然是不一样的。所以岐伯回答说：“凡人惊恐恚劳动静，皆为变也”，惊恐是个心理刺激，恚是怒、小怒谓之恚(恨也)；劳就是劳累、包括劳心劳力。惊恐、发怒、劳累、动与静都会导致人经脉中的气血随着改变。下面他就举例了，就举这个气喘、出汗为例，或者说都是喘、都是汗，但又是在不同的情况下出现的，那就涉及到不同的脏器，“是以夜行则喘出于肾”，夜里行走引起的气喘，这个喘是从肾而出，因为肾气与夜相通应，“嗜欲不同，各有所通”嘛，肾气通于夜，再具体来说，肾气通于夜半的子时，在中医看来，脏腑与十二时辰是有密切联系的，也就是我们前面在《六节藏象论》所讲的“嗜欲不同，各有所通”，五脏六腑各有其阴阳、或者不同的嗜欲，所以它各有所通，通应于不同的时辰，肾为阴中之太阴，阴气最盛，一天之中子时是阴气最盛的时候，所以肾就和子时相通应。推论一下，心脏就和午时相通应。那么这里所说的“夜行则喘出于肾”，这个夜是指的深夜、夜里总的来说是属于阴的，所以说“夜行则喘出于肾”(那戌时19-21的心包、亥时21-23的三焦、子时11-01的胆怎么说呢？)。当然，喘不管是出于哪一脏，从根本上说它毕竟是从肺出的(对)，因为肺朝百脉，所以各脏气血的紊乱、经脉之气的失调，都可以影响到肺而出现症状。所以他接着说“淫气病肺”，淫就是淫乱、淫气就是乱气，“淫”既作乱讲、也作盛讲，盛就是过剩、超出了限度。所以我们前面讲病因时有“六淫”，风寒暑湿燥火，而六气则是正常的，超过了限度、紊乱了就叫六淫。夏天应当是热了，结果却下了雪了，那绝对就是淫了，不用下雪，要是气温太低了就叫淫乱了。乱气呀影响到、致病于肺，这是由于肾的经脉入肺之中，所以夜行引起的气喘固然是肾相通应的，但它最终病肺。
下面又讲，“有所堕恐(坠)，喘出于肝，淫气害脾”，这个“恐”字怀疑是“坠”字，因为下面有一个“有所惊恐”啊，堕和坠是一回事。有所堕坠的问题，《讲义》注释6引用了丹波元简《素问绍识》说：“‘堕恐’二字含义似不属，且下有‘惊恐’，此恐字疑伪”。又引《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“‘有所堕坠…则伤肝’之论”。那么因此说，这个堕恐从文义上看作堕坠比较妥当。肝气紊乱则肝木克脾土，所以说“淫气害脾”。
“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心”，因为惊恐导致气乱于胸中，“惊则心无所依，心无所归，虑无所定”嘛，惊恐引起了心神的紊乱，所以“淫气伤心”。
“渡水跌仆，喘出于肾与骨”，水与肾相应，肾为水脏，水为阴寒之气，“水火者，阴阳之征兆也”。渡水跌引起的喘出于肾与骨。
这上面都是讲的一个喘与内脏的关系，同时伤了一脏又影响了另外一脏，常有这种情况出现。但是很多人走路走急了都会喘(跑步也会气喘。前段时间捐肝救子的母亲，暴走3个月先治好了自己的脂肪肝，怎解？)，那是不是走急了一喘就是病呢？不见得，但是也确实有的人就作了病，那是为什么呢？下边说了：“当是之时”，说在这个时候，“勇者气行则已，怯者则著而为病也”，所谓勇者，是说身体很强壮、气血很旺盛、心理很稳定，在这些情况下，气血能够自然地恢复运行了，这就没事儿了、好了；这个人气血虚、身体弱、或者心理承受能力很差，它就留下来成为病疾。所以有人受点惊吓他没在乎，回头就好好，有人就一下子作了病了，这是为什么呢，这就是《内经》的解释了：是由于气血盛衰的不同、心理承受能力不同，所以才有这样不同的情况，所以它从“勇怯”二字来代表不同的人，从体质上、从心理上是有区别的。
“故曰：诊病之道，观人勇怯骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也”，所以诊病的道理、诊病的理论，除了其它的各个方面，闻、问、切，还要注意了解、观察这个病人的勇怯、体质，包括皮肤的厚薄，他们的耐受力不一样，这骨骼很粗、很强壮、皮糙肉厚的，耐受力就强，那种白面书生的人耐受力就要差一些，这是从形体上呀，当然心理因素是另外一回事。所以对这些要了解，要能知其情，要多方面了解病人的情况，这里的情字应该说它的范围是很广的。以为诊法也，这才叫真的诊断，不要粗粗一看就给人说个什么病，像张仲景所批判的“握手不及足，按寸不及尺，相对斯须，便处汤药”，那是不可能准确的。
他前面说的是喘，刚才加了个关于望诊的评论，下面又举例说出汗，“故饮食饱甚，汗出于胃”，饮食包括吃饭、喝汤，反正饮食过程当中吃得太饱了，这个时候出的汗是出于胃，因为饮食首先入于胃啊，特别是饮酒，那更先出汗。“惊而夺精，汗出于心”，受惊而夺心精、心之精华，前面我说了“惊则心无所依，神无所归，虑无年定”，说突然受惊，心气、心精都突然受到损伤导致了紊乱，吓出了汗，这个汗是从心出的。“持重远行，汗出于肾”，背着、扛着很重的东西且远行而出汗，这样的汗出于肾。因为持重远行，实际上是首先伤骨，首先是骨骼承担这个重量，所以说汗出于肾。“疾走恐惧，汗出于肝”，特别是疾走，疾走伤筋啊(这就是前面说的暴走治脂肪肝的道理)，走是跑啊、快跑叫做走，古时候走的概念和我们现在说的走的概念不一样，古时候说走就是现在的跑、还有逃。这里又加了个疾走，这就跑得更快了，而且又恐惧，看来是有点逃亡的意思。疾走就伤筋嘛、关节受损伤啊(肝主筋)，这样的汗出于肝。“摇体劳苦，汗出于脾”，摇体劳苦就是体力活动太过了，或者重体力劳动而出汗，这样的汗出于脾。这个是由于四肢肌肉受影响，与疾走恐惧不一样。
这一段说的是在不同的情况下出的汗，是由不同的脏腑起主要作用的，虽然汗都是从皮肤出去的，但是属于不同的脏腑受了影响才出的汗，那么最后总结了，“故春秋冬夏，四时阴阳”，不单是前面所说的，或者是惊恐堕坠、或者是饮食劳苦，还要加上春秋冬夏、四时阴阳，怎么样呢，“生病起于过用，此为常也”，也就是四时阴阳的不同，也可以引起人的生理、病理的改变，也就是前面用出汗作为举例，这里又包括了所有这一切，要作为发病来说，就一点，就叫生病起于过用，超过了限度就得病，这是《内经》发病学的一个很重要的观点。什么叫超过了、什么叫没超过，人和人也不一新，四时阴阳就更不一样，所以这些虽然是相对的，但总的原则是过、过用则为病。比如说饮食饱甚，两个人吃同样的东西、吃同样的量，就有可能一个人作病、另一个就不作病，所以这个它本身又是相对的，正如“勇者气行则已，怯者则著而为病”，就这一句话就代表了，可以解释很多的问题。
因此呢，生病起于过用是个重要的问题，同时这里头又含有一个相对性的问题，那你说冬天受寒，多少度才受寒，零下20度还是零下30度算寒，有的人还没到零下、在零上他就受寒了，对他来说、对受寒的人来说，零上3、5度可能就已经过用了。而对于耐受力强的人来说，到零下20度人家也没受寒，那就是没有过用。所以这个问题是个相对的问题，这个原则是准确的，但是具体来说，要具体问题具体分析那才对。
下面看64页的［理论阐释］，提出了两个问题，一个问题是勇怯与发病。这里强调了形体的强弱，形体强的人耐受力性强、适应力强，一般的邪气对他来说不算作邪气，对他来说不会过用，所以他可以不得病。反之，形体弱的，稍微有点变化，对他来说就可能已经过用、得病了(内因与外因而已)。
另外还有精神和心理素质，人与人的精神和心理素质不一样，所以他们的过用的标准也不一样，特别是受了精神刺激就更不一样，西医的说法叫神经类型就不一样。当然，神经类型的问题或者心理素质的问题，也不能说天生的就不能改变了，其实从医生的角度看，有的还可以得到不同程度的改变，不然的话我们就等于推卸责任，你那是先天素质就不行，所以这个病你很难治，就可能出现这样的情况。这个改变，特别是个人的修养、学习，可以有一定的改变。比如我们说这人心眼儿小，心眼小经过学习、经过锻炼他可以豁达一些，对不对，提高了觉悟也可以啊，所以不是说绝对不能改。我们医生当然也有责任啊，要向病人宣传、讲啊，当然自己也会加强修养啊，心理素质差了也当不了医生。
当然是了，无论什么样的心理素质，受到太大的精神打击，他还是会受影响，作病不作病的，肯定在生理上受到很重要的影响，因此呢，适当地回避也是必要的，平时注重修养当然更重要。所以《讲义》引了“恬淡虚无，真气从之”，自己注意恬淡，不要孜孜以求、唯名利是务，那就坏事了，要是把私心杂念排除，也会少受很多的刺激，从养生来说也是非常重要的事。恬淡虚无可不是什么事都不干，躲到一边享清闲去，《内经》要求的是“精神专直”，这样也会少得病，精神专直啊，无论做什么事要专一、这就是专，直就是正直，不要歪门邪道、歪想着，专一而正直地去做事，《内经》认为这样的话气血就不容易乱，相对来说就可以做到“形劳而不倦”，这是《内经》的基本观点。
《讲义》还引证了《素问·遗篇刺法论》的话，说怎样调整好自己的心态，然后再进入疫室，就可以少受传染。医生到传染病室去也可以受到传染，除了做好防护之外，这人的精神因素也很重要，《内经》教了一些方法，说先想什么、后想什么，先想气从哪儿运行，然后再想头上有一个太阳在发光，然后说这样到疫室里去就不容易被传染，那也可能有这样的作用，心理因素好了，把自己的神气调动起来了，当然再加上重要的防护，所以它也是调动人体的内在的因素。遇到传染性的疾病出现了，恐惧、恐慌得不得了，这样的人反而容易受到传染，这是不会错的，是有现实依据的东西。
所以人的勇怯与发病的问题，我们通过这一篇的学习，应该有一个逐渐比较深入的了解。好，现在休息。
如意成 ryc636
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