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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第24讲太阴阳明论2
第24课 太阴阳明论2
我们继续上课，下面讲《素问•太阴阳明论》的第二段，在《讲义》71页的最后一行，这段的提要是论述脾病四肢不用的道理，不用就是不能运用，我先读一遍：
［原文］
帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经(径至)，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。脾脏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也？岐伯曰：足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络溢，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉。
这最后一句话有点和前面重复，我们串讲。“脾病而四肢不用何也”，首先提出个问题，脾有病为什么四肢运动受影响呢？或者四肢不能够正常地运动了呢？当然，我们过去学过，说脾主肌肉嘛，脾有病则肌肉无力，所以就不能运动了。但是这些观点是从哪儿来的呢？《内经》里有关脾与四肢运动的问题，讲得是很多处都谈到了，讲脾主四肢、脾主肌肉，那都和本篇的理论有密切关系。它首先提出“脾病而四肢不用”，这是从病理上来讲。
岐伯回答说：“四肢皆禀气于胃”，禀是禀受，意思是四肢的运动都需要由胃气、由水谷精微之气来充养，或者在这个概念上说，那些个气、精微之气就叫阳气，说“清阳实四肢、浊阴归六腑”，我们在讲《阴阳应象大论》的时候讲过这个问题嘛。“而不得至经”，“不得至经”有注释，“至经”在《太素》里叫“径至”，就是直接送到、直接到达，用我们的观点看来呢，按此解就比较恰当。虽然说四肢需要得到从胃那里水谷精微之气，但是精微之气又不能直接到达于四肢，它中间有一个过程才能到达，怎么个过程呢？这个过程是“必因于脾”，要必须经过脾气的运化才能到达于四肢。“乃得禀也”，由于脾气的作用，四肢才能禀受胃气，或者说胃所化生的水谷精微之气。这段话说实际上是说，脾病四肢不用最根本的原因，是四肢不能得到胃气、水谷精微之气，而胃气、水谷精微之气需要脾的运化作用，这就等于回答了“脾病而四肢不用”的问题。
“今脾病不能为胃行其津液”，上面说了胃气，这里又为胃气添加了津液，所以前面那个胃气既包含水谷精微之气，又包含有气血津液在内，这都统称为气。脾病了就不能正常地运化，也就不能为胃行其津液，也就是说这胃里有津液，但脾因病不能给它运行。但这只是一句话，下面可还有胃为脾行其津液呢，脾胃是相合的，缺一不可，所以后面有“脾为胃行气于三阴”，脾把气血津液行于三个阴经；胃把水谷精微之气运行到三阳经。所以脾胃结合，六经皆受其精微之气(另外六经怎么办)，四肢皆受气血津液的滋养。说脾病不能为胃行其津液了，所以呢，“四肢不得禀水谷之气”，四肢就接受不到水谷精微之气的滋养，“气日以衰”，四肢中的气血津液就一天比一天地衰、减少，造成“脉道不利”，脉道也不通畅了，“筋骨肌内皆无气以生”，筋骨肌肉以及脉道都没有精微之气的滋养、滋生，“故不用焉”，所以就不能运动了，有气才能动嘛，没气就不能动嘛。
以上回答了“脾病四肢不用”的问题，下面黄帝又提出了“脾不主时”的问题。“脾不主时何也”，我听说脾不单独主一个时令，人家肝主春、心主夏、肺主秋、肾主冬，而脾不单独主时，这是为什么呀？关于五脏与时令的关系，在《内经》时代有两个理论，一个叫脾主长夏，另外一个叫脾不主时、就是不与时令相合，本篇就是讲的脾不主时的理论，没有一个季节、时令与脾相应。岐伯回答说“脾者土也，治中央”，脾主土、土在四脏的中央，东西南北、脾属于中，上下左右、脾属于中。从立体上、从平面上，脾都在中间，所以是治理、主持中央。虽然它不主时，但是它“常以四时长四脏”，就是脾气分布到春夏秋冬四时、上下左右四方，从而成为四脏之长。肝主左应东、肺主右应西、心主上应南、肾主下应北，但脾就是在中央，所以它治中央，分布到四时而为四脏之长，在这个意义上它是四脏之长。这个“长”或者作为长养之长也可以，分布到四时而滋养其它四脏。两种理解，我认为都是对的。
“各十八日寄治”，它虽然不独主一时、而是分布到四时去，那具体再给它分，应该在四季的什么时间呢？这一个理论认为，它是分散在四季之末的各十八日，也就是每个季节的最后18天属于脾。这样算来，真正属于四脏的各有72天，而脾主四季的各18天、共主时间也是72天，所以这个理论，它是把一年360天分成了5个72天，由五脏均摊了(似乎为分而分，有些牵强)。当然在我们中医传统理论当中，在这个理论的基础上，就是在《内经》，也还有其它的观点，比如把脾所占的时间扩大到占全年的1/3，把脾的功能扩大了。“不得独主于时也”，它不能够单独主持四季，我刚才说了啊，这只是一种理论，还有脾主长夏的理论。
“脾脏者常著胃土之精也”，“著”是昭著的意思，就是脾常把胃的气血津液昭著、旺盛起来，激发它发挥更大的作用，是说脾的运化作用能够把胃气、水谷精微、气血布达到全身去，脾使胃的作用更加昭著、明显。“土者生万物而法天地”，作为自然界来讲是这样的嘛，土地是生万物的嘛，人的脾胃属土，也是生长人体的吧，人体各个部位的生长发育、生命的维持都需要脾胃之气，都需要土气，任何时间、任何部位不能没有土气，脾胃之气要像天地滋养着万物那样来滋养人体。“故上下至头足，不得主时也”，这里所说的上下、头足，其实说得是全身各处、表里内外，也就是说脾胃之气布达于全身各处，上面说的，没有土气四肢都不能用，人体其它部位没有土气就成了病态，所以上下至头足各处、无时无刻都得有土气，正是因为这样，脾反而不能单独主一个时令了。你不能说春天有土气，到夏天就没土气了。
黄帝又问，“脾与胃以膜相连耳”，这又讲到解剖的问题了，脾胃这么大的作用、脾胃之间有这样密切的联系，是人体的后天之本，这里看到脾与胃不过是以膜相联系，“而能为之行其津液何也”，怎么脾就能为胃行其津液了呢？下面的解释就不能单纯地从解剖的角度考虑了，单纯地从解剖的角度考虑，脾与胃只有膜相连就输散不了它的津液，那膜并不是布散津液用的，或者说胃的津液不是通过这膜去布散的。下面就从经脉的角度来论述脾胃之间的联系：
“足太阴者三阴也”，阴经有太阴、少阴、厥阴三阴经，太阴是第三阴、少阴是第二阴、厥阴是第一阴，足太阴脾经为第三阴。“其脉贯胃属脾络溢”，溢就是咽喉的咽，太阴经的循行虽然是属于脾的，但是它贯通胃而联络咽，上一节不是说“喉主天气，咽主地气”嘛，水谷之气是通过咽的。“故太阴为之行气于三阴”，这个“太阴”就是讲的脾经，“为之”是脾为“胃”行气，“三阴”泛指三条阴经，这跟前面“足太阴者三阴也”的“三阴”不是一个意思。因为足太阴脾经它是阴经，所以它可以把气血津液运行到所有的阴经去。它言外之意是阴经把气血津液运行到阴经去、阳经把气血津液运行到阳经去，胃属阳，所以胃足阳明经就能把气血津液运行到其它阳经去，它是这么一个解释。“阳明者表也”，阳明是太阴经的表啊，互为表里嘛，太阴经为里嘛。“五脏六腑之海也”，阳明虽然是水谷之海，当然也是五脏六腑之海，这是因为胃是气血津液化生的部位，没有盛水谷的地方就化生不了津液，五脏六腑就得不到滋养，也就没办法维持生命，所以说胃是五脏六腑之海，也就是后天之本的意思了。“亦为之行气于三阳”，“为之”就是为脾了，足阳明胃又为脾行气于三条阳经，换句话说脾胃是相互结合的，脾把气血津液运送到三个阴经去，胃把气血津液运送到三个阳经去，这就是太阴、阳明互相为用。“脏腑各因其经而受气于阳明”，各因什么其经呢？脾经，因脾经而受气于阳明。虽然是受气于阳明，但是必须由脾经在那里运化，开头一句话不就是这么讲的吗，“四肢皆禀气于胃而不得径至，必因于脾，乃得禀也”，所以这句话的意思和前面是相同的。“故为胃行其津液”，所以说，脾是为胃行津液的。这段话好像颠来倒去得，其实就说这么一个理儿：脾胃相互为用，尽管胃是受纳水谷的，胃气是生命之根，但它作用的发挥必须有脾的配合、运化，这水谷精微之气才能布达于全身各处。那么如果详细分工来说呢，脾足太阴经主要是把津液运送到阴经去，胃足阳明经主要是把津液运送到阳经去，运送到阳经去也需要脾的运化作用。
最后的这句话呢，说“四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉”，除了“阴道”、“脉道”二字不同外，其它的都与前面的一样，所以没有必要再继续讲这句话了。
这段重点讨论的是“脾病而四肢不用”，这道理似乎并不复杂，但是这里头又提出了一个脾不主时而寄旺于四季之末的各十八日的理论，这在《内经》里也是一个特有的理论，同时这个理论也影响着我们后世中医理论的发展问题。
下面我们看［理论阐释］，第一个是讲脾与胃的关系的问题。脾与胃的关系，总的来讲，二者是相互配合、密不可分，也就是后世所说的“共为后天之本”，它们之间的联系有三：一是从组织结构上、主要是从解剖上，脾胃以膜相连，同时呢，说解剖也不太全面，因为还有经脉相互络属，所以还是叫组织结构，因为经脉问题、经络问题，到现在并没有从解剖上找到嘛，尽管研究多少年了、有一些发现，但是经络到底是什么，所谓经络实质目前还没有最后确定啊，而且也不敢说谁从解剖上找到经络了、还是没找到。但是经脉确实是存在的，这谁也否认不了了，所以说我们还是用“组织机构”，但是以膜相连这个“膜”肯定是解剖的东西。这是从结构方面相互联系，以膜相连，经脉相互络属，属于脾的贯胃、属于胃的络脾，或者说属于阳明的就络太阴、属于太阴的就贯阳明。当然了，因为阳明经属阳、太阴经属阴，又是阴阳表里，这两条经是相合的、表里相合的经脉。
组织结构上有这个表里相合的关系，它的生理功能上就更是相互联系、相互为用的了。也就是两者既分工又协作，共同完成对水谷的消化、吸收、输布等等的功能。脾为胃行气于三阴，胃为脾行气于三阳，什么为脾呀、为胃的呀，其实就是互相之间的、相互为用的。说是那么说，实际上就是脾胃共同在发挥作用，有阳气的作用、有阴津的作用，把这气血津液运行到全身各处。这是从生理功能方面相互联系、密不可分。
再有呢，《讲义》在生理功能方面又谈到了“胃为燥土，脾为湿土”的问题，所谓燥湿相济、升降相因的问题。脾为湿土、胃为燥土，但是脾喜燥而恶湿、胃喜润而恶燥，那么这俩不是相互联系了吗、相互为用了吗，脾是湿土、但是喜燥，正好胃是燥土；胃为燥土而喜润，正好脾是湿土，这俩是燥湿相济。其实呢，还有升降相因，脾虽然是属阴、但是阴极必升，所以脾气是升为顺；胃是属于阳，属于六腑之一，腑以下降为顺、或叫胃以下降为和。所以这是后人总结的、不是《内经》总结的，叫“脾宜升为顺，胃以降为和”，这就是升降相因、燥湿相济。胃燥脾湿，正好两个燥湿相济，脾喜欢燥、而胃就是燥；胃喜欢湿、而脾就是性湿，所以燥湿是相济的。升降相因呢，脾是上升为顺、胃是宜降为和，所以我们临床治疗病人有和胃的方法，而和胃你必须让胃气下降，和胃就包括降胃在内，老让它往上逆，那就和不了胃。正好一升一降，这相互协调了，起到升降协调的作用。所以从生理上有燥湿相济、升降相因这样的相互为用，或者叫做相反相成。
三是从病理上看，还是一个阳道实、阴道虚，咱们提到过的。同时又提到脾病而四肢不用，联系到胃病呢？胃病四肢还能用吗？不可能嘛，只不过强调的是脾，所以在病理上就以四肢不用而言，它们之间也是互相影响的。本段虽然是说四肢不用关键是病在于脾，脾不能为胃行其津液，其实还有另外一个问题，就是胃热，照样四肢也不能用。比如说痿症，那当然就是属于不用、肢体痿废不用，肌肉萎缩、骨也萎缩，全萎缩，不能运动了，这就是痿症，那么痿症很重要的一个原因，就是这阳明有热嘛，由于胃有热了，津液不能产生了，当然四肢也就不能用了，所以四肢不用就不单纯是个脾病的问题了。它首先是胃有热了，所以前人总结出歌诀说，“五痿皆由肺热生”，肺热可以生痿，但是“阳明无病不能成”，阳明要没有病的话一般不得痿症。
所以说脾之病、胃之病在相互联系上，从病理上是非常密切的。而且胃的受纳存在问题，脾也会逐渐地虚弱，脾不能运化、吃了食物也运化不了，胃也不能正常地化生水谷精微。所以胃主纳、脾主化之间也是相互影响、缺一不可。
第二个是谈到后天之本的问题，这是我们中医的一个独特的东西啊，可以说也是一个独特的理论。因为从现代医学看，把胃切除了，还可以照样输液活着嘛，当然胃切除后的那个胃不能代表产生胃气的、中医的整个的胃。但是毕竟中医也认为那是胃，也不能认为那不是胃，所以咱们从中医理论上对这点尤其重视。特别是从古代的观点来看，要没有这个胃了，后天就没办法活了，现在还可以输液、输营养，输什么等等的来维持这个生命，可以维持一段，这一段肯定不会太长，不论多长也不如有胃存在的时候长，所以从我们中医看，没有胃气是不行的。气血之源、后天之本，这个历来被中医界所重视，甚至于也有不少专家专题写论文，金元四大家之一的李东垣，他就是脾胃论，就是以强调脾胃而著称于医林，成为金元四大家之一，在医学史上占有很重要的地位，占在哪儿了？就占在特别重视脾胃了，就占在特别引申、特别发挥了《内经》的脾胃理论。当然重视脾胃是我们历来的观点，李中梓《医宗必读·脾为后天之本论》，他还讲了肾为先天之本论、乙癸同源论，他讲了好几个论，从医学理论讲的理论，讲得很深透的，不妨读一读(网上未见有下载)。
［临证指要］第一是谈了脾病而四肢不用，一般的四肢怠惰、四肢无力，那就应该考虑到健脾气、补脾气，四肢沉重，那就应该考虑到健脾化湿，由湿导致的沉重。前面讲《阴阳应象大论》时说了，“清阳实四肢”，清阳不能充实四肢、所以四肢无力，这清阳主要就是脾胃之气。还有就是痿症，痿症有阳明热证、也有肺热证，一开始那痿证都是先有肺热和胃热，才产生的肢体痿，或者一般地说痿证开始都有发烧、发热，热是从哪儿来的？热在于胃、热在于肺。所以治疗痿证的话，开始都应该清肺热、清胃热，或者清宣肺胃之热，要清还要宣啊，当然现在很少见了，小孩都吃预防脊髓灰质炎糖丸，那在没有那糖丸的时候，很多人、真是很多人啊，太残忍了，都得了肢体的痿废，一侧的痿废、下肢为多，后来我们不是把那叫小儿麻痹证嘛，那也是痿证啊。但是这个病当初也是先有发烧，也是应该清宣肺胃之热才对。就是说，那个病开始都是肺胃的热，但是进一步，当这肺胃之热都已经退了，肢体都不能动了，这个时候要是在中医治疗的话，就应该是采取健脾的方法。脾主肌肉、脾主四肢嘛，脾病而四肢不用嘛，所以当然应该是健脾、补脾，针刺穴位也应该除了治阳明经，还应该治太阴经。吃药是这样，针刺治疗也应该是这样。所以脾病而四肢不用，应该是全面联系的，比如说单单是痿证你也要考虑到肺、考虑到胃，然后考虑到脾，病它是有一个不同的阶段，以病所在脏腑有一个重点，但是毕竟是以脾胃为主。
第二讲的胃是五脏六腑之海的问题。这一段引证了《内经》不少的东西，我们曾经说过海汇聚之处，物器之大者谓之海，所以胃叫水谷之海。那么胃又叫五脏六腑之海，这个概念是说胃是水谷精微化生之处，有了水谷精微化生了，才能够滋养其它脏腑，维持人体的生命活动，就这个意义上呢，所以说胃是五脏六腑之海，又叫五脏六腑之大源，《讲义》引了《玉机真脏论》“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本。”其实还是讲的后天之本的意思。所以，治疗任何疾病，都要注意保护胃气。诊断的时候，应该注意病人胃气的盛衰有无，胃气旺盛，虽然有病但容易治疗，胃气很衰，治疗就比较难。没有胃气，从中医传统理论来说是不能治疗、或者叫非常难治了。要说不治、说不治之症，《内经》虽然有很多不治之症，但是《内经》也反对不治之症的说法，它所说的不治无非是很难治了。包括对疾病的分析、预后的认识，这是不错的，包括望面色、了解病人的饮食、二便，切脉看看病人有没有胃气等等方面，都要注意对胃气的认识和分析，只有这样你才会有一个正确的判断，才能拿出一个比较准确的治疗方法。治疗方面第一点，无论治疗什么病，外感、内伤，都要注意保护胃气，不能说为了治病把人的胃气给治伤了，要尽量保护，当然有一些药物肯定要伤胃，那你在配方的时候，就要注意怎样千方百计地保护胃气，让它少伤点胃气。不是只看到病，还应看到人的胃气，经得起经不起你这个治。所以学了一本《伤寒论》，专家不断地讲这个问题，从古至今研究《伤寒论》都提出这个问题，叫做“保胃气、存津液”。张仲景是医圣，给我们留下的经典、治疗很多的疾病，不论治哪个病，都有一个“保胃气、存津液”。同时在治病当中强调，就不许伤害胃气。
再有呢，还有一些尽管不是胃的病，是肝心肺肾的疾病，在治疗这些疾病的效果不太好的时候，常有这样的事啊，看医书啊什么病都能治，但是在临床上明明是肺的病，你翻来覆去地去治肺，不论你是寒热温清还是补泻，它都有不效的时候，或者说效果不理想，那么这个时候怎么办？有一招就是调补胃气，不单是补、还有调的问题，从后天之本来治疗，培养后天之本、补充人体的正气，增加人体的抗病能力，这也是治疗其它疾病的一个方面。当然我们对于肺而言，我们有补土生津，肺病治不好就补土、补脾胃，脾胃的土就能生肺金，其它的病有有这类的问题。所以《讲义》中引证了周子干的《慎斋遗书·辨证施治》，其中说“诸病不愈，必寻到脾胃当中，方无一失”。说这病怎么也治不好，那怎么办？当然有的强调补肾，从先天之本治起。周子干说：“何以言之，脾胃一伤，四脏皆无生气，故诸疾日多矣。万物从土而生，宜从土而归。”所以说补肾不如补脾，当然也有的专家说补脾不如补肾，是说我们现在引证的、是强调补脾的重要性嘛。确实补脾很重要，当然不反对补肾的重要，那得根据病情而定吗。
下课。
如意成 ryc636
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