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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第27讲灵枢·本神3
第27课 灵枢·本神3
继续上课，接着上节讲。
“经溲不利”，这个“经”教材注释为“泾”，一般来说是指小便，“溲”为二便的通称，也就是脾运化不利，可以出现大小便的失常，不通或者是控制不住，如果是实证的话呢，看来还是不通利为主。所以说我们平常生活中的解手、解手，要从这个角度看，应该是这个“溲”，不过前些日子我在报上看到一篇文章，说在什么时代抓捕了一些老百姓，都拿绳子捆上，谁要想去大小便的话，就得先解开手，他是这么一种解释。如果从我们传统的医学角度来看，这个溲也对，大溲小溲。我们在讲《五脏别论》的时候提到过魄门，“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，在这里强调是脾实、腹胀，水液代谢和糟粕排泄出现了失常。
“心藏脉，脉舍神”，心藏血脉嘛，或者叫心主血脉，脉又藏神。“心气虚则悲”，心气虚出现悲的症状，无故悲伤，说明心气不足，或者说营血虚不能养心，悲本来是肺之志，但是心气虚也可以出现悲的症状。有一个甘麦大枣汤，是治疗脏燥的，脏之所以燥，是因为营血虚而不能养神。“实则笑不休”，实邪扰乱心神，病人就会嘻笑不休，有些精神性的疾病是这样的，特别是精神分裂，自言自笑是一个主要的症状，据我看，是因为他出现了幻觉。
“肺藏气，气舍魄”，肺主一身之气，五志之魄藏于肺气，肺气虚当然就不能藏魄，也可以出现一系列的精神症状，但下边举例是说“肺气虚则鼻塞不利、少气”，由于肺主气、司呼吸，开窍于鼻，所以肺气虚可以出现鼻塞、不通畅的症状，我们在讲《五脏别论》是说“心肺有病而鼻为之不利”。教材注释六说在《素问·调经论》上说“肺气虚，息利少气”，那就是说呼吸之气还通畅，“少气”有个形容就是呼吸的气不够，《内经》形容说“少气不足以言”，就是说话的气都没有了。在临床上，肺气虚而导致的“鼻塞不利”和“息利”两种情况都有，但一般来说肺气实容易出现鼻塞不利的症状，肺虚而出现鼻塞不利的相对较少。所以如果按《调经论》的话说，它是“息利”，所以教材认为在临床上最常见的还是息利，但是我说，肺虚也有个别的就是鼻塞不利。“实则喘喝胸盈仰息”，肺气实、有实邪，宣降不利了，所以就气喘喝喝，盈就是满，仰息就是不能低头，需要仰面呼吸(喘喝仰息才应是不利)。
“肾藏精，精舍志”，肾主藏精、又主志。“肾气虚则厥”，厥有寒厥和热厥，肾阴虚则热厥，病人从足到膝发热，肾阳虚则从足到膝寒凉、冷，叫寒厥。总之，这厥与肾、与下焦的关系最密切，当然不包括昏厥(也不包括痿厥吧)。“实则胀”，肾有实邪，也可以出现腹胀。由于肾是水火之宅，特别是肾阳虚、火不足，不能温化脾土，使得水液停留出现腹胀。这个“实”是指实邪了，我的意思是肾气不足而有实邪停留，因此这个实是相对而言的，其实某一脏的实都是相对而言，没有正气虚它不可能有实邪，“邪之所凑，其气必虚”嘛，“邪气盛则实”嘛，邪能够侵犯，必先有正气虚。但总的来说，有实邪则会运化不利、气化不行。“五脏不安”，肾为先天，阴阳水火之宅，所以肾病可以影响到五脏。你看，本段五脏所藏及其病证里面，关于五脏不安，一个是脾、一个是肾，脾是后天之本、肾是先天之本，虽然在《内经》里头没有先后天之本的说法，没有这个词，但是它的意思还是表达得很清楚，只有脾肾之病才提出来影响到其它五脏，当然不是说别的脏有病不影响其它脏，也影响，但最突出的是脾肾二脏。但要注意的是，不要理解为肾实五脏不安、肾虚就是厥，肾虚也可以导致五脏不安，前面说的“脾气虚四肢不用，五脏不安”也不要单纯地理解，脾实也会有五脏不安。这是脾肾二脏生理功能的重要性，涉及到全身的问题。
下边就总结了，在诊治疾病的时候，“必审五脏之病形”，病形就是疾病的症状，都出现哪些症状，是属于哪一脏之病，必须要审察清楚。“以知其气之虚实”，确定疾病在哪一脏之后，再分析它是属于实证还是属于虚证，是正气之虚呢、还是邪气之实呢。“谨而调之也”，谨慎地、认真地、仔细地来调治。
［理论阐释］强调了神与脏腑的问题，脏腑藏精，神是精气所化，所以脏腑精气充盈，神就充沛，脏腑所藏精气虚哀了，神也会不足。所以神与五脏的关系至为密切，这里就神与五脏、或者说神与形体的关系，提出来四个问题，因为形神是对立而统一的嘛。第一是说心藏神、心主神，这种观点在《内经》里讲得是挺多的，比如在《灵兰秘典论》上说“心者，君主之官，神明出焉”，《六节藏象论》上说“心者，生之本、神之变也”。第二是说神又分属五脏，在《内经》里这样的观点也是很明确的，这也是中医学的一个重要理论问题。只不过是后世、特别是近几十年，神分属五脏的问题说得少，甚至于有被忽略的倾向，从中医传统理论上说这是不对的，因为《内经》心主神，还说“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，五脏都藏神，因此五脏在《内经》里又被称为“五神脏”，《六节藏象论》中有“神脏五、形脏四”，“神脏五”就是五脏都藏神，神魂魄意志总的来说都叫神。
第三是神寄于脑髓的问题。特别是西医学传入以来，西医学很明确，人的精神是出自大脑，它有解剖作为依据，因此学中医的先生们也不免地要接受那种观点，认为古代对心的定位不准确，把大脑也叫心了，其实《内经》在《六节脏象论》就提到了脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，这些属于奇恒之腑，并提到了脑髓与神志的关系，说脑髓虚，人则耳鸣，耳鸣用现在话说是个神经性的问题，又引证李时珍《本草纲目》在讲“辛夷”这条、说“脑为元神之府”，这元神在概念上和我们现在所说的、和张景岳所解释的那个聪明爽朗，不是那个神，元神不是指的聪明爽朗，元神就是指的原来就有的、自然的生命带来的那种神，尽管它说脑为元神，元神是李时珍谈到的问题，和我们现在所说的精神意识也不完全相同。而《素问·脉要精微论》则说“头者，精明之府”，咱们以后还会讲到，但从原文的意思看，所谓的“精明”说的是眼睛，但眼睛也反应人的精气神儿。
当然关于脑的问题现在也有著作出来，叫《中医脑病学》，它是以解剖为基础的研究，中医也得治脑病啊，比如现在诊断清楚了，CT出来了、核磁出来了，明明发现脑子里有问题了，你得承认问题确实出现在脑子上啊。但是就传统理论而言，脑和神的问题，并没有现在把西医联系进去的那样一种认识。而正是西医学的传入，我们中医接受了一部分那样的观点、以解剖学为基础的观点，把心藏神、认为《内经》时候对这个问题认识得有缺点，不全面，所以认为大脑是心了。因此说，心藏神容易被接受，说那个心就是指大脑，五脏藏神之所以往往被忽略，因为五脏藏神用西医观点没法解释得了，好象就不容易接受了、跟西医联系不上了，是，跟西医很难联系得上，但是我告诉各位，将来很可能联系得上。因为西医学也在进步，大脑是不是主要的、是主要的，西医也多少承认精神跟内脏有关系，比如有一种肽类，认为是精神活动的一种必要物质，肽类在脑子里存在才有精神活动，后来就发现胃肠里的肽类，肽类不是一种嘛，它们的结构大体相似，在胃肠里的肽类的要比脑子里的还多，所以西医原来叫神经肽，后来改叫脑肠肽，谁说胃肠不影响人的精神活动啊。其实肝有没有，从解剖的肝上、解剖的肺上、解剖的心上都有这类物质。因此，《内经》时候不单是用五行作为基础，把什么都划分到五行上去，是、是把很多东西都划到五行上去了，以五脏为中心的嘛，把精神活动也分到五脏去，它不单是为了划分五而划分，它是有实践作依据的，是以事实作基础的。就说治疗神志病，我们有时候治肝、有时候治肺、有时候治脾肾，治心的时候相对比较多，你也不能说有时候治脑，你没有办法治脑，哪个药是入脑的，所以整个是一个理论体系这样下来的，它是有实践作基础，很可能将来会找到物质基础。
所以盲目地固步自封是不对的，虚无也是不对的，而妄自菲薄也是不对的，应该吸取别人的精华，丰富我们理论，这是应该的。而且从《内经》时代就主张要不断地学习新的东西，教材上没选《素问·移精变气论》，它就要求不断地学习新的知识来丰富我们自己，它说“去故就新乃得真人，圣人杂合以治，各得其所宜”。它是说去除那些粗陋的东西，抛弃那些不恰当的，掌握新的知识，这才是真正的医生，才能做到是一个高明的医生，而作为治疗方法来说，也是要不断地要创造新的技术，杂合以治，就是各种方法都可以用，适宜的你再用，而不是生搬硬套地使用，什么病都用一个法儿，那是不对的。所以从我们传统理论来说，不排斥新的东西，并要求不断地学习新的东西，因此说“所以任物者谓之心”，不然那就是没心了。当然，接受必须是符合、或者说在我们理论体系基础之上的，丰富我们自己的理论。不要说先认定这个就是好的，我和它一样我就是好的，你和它不一样就是不好的，这样理解是不对的；同样也不能说它不和我一样它就是错的，那不一定，科学的问题是复杂的，可以从不同的角度来认识它，这是正常现象。
话说回来，在中医学的历史上，曾经有过一段，认为脑髓是和神志很密切的，和《内经》不太完全一致，这一段起码在南北朝时代有这种理论，而这个理论突出表现在孙思邈的《千金方》和王焘的《外台秘要》上，这两本书都是唐朝的药方书，都记载了南北朝时代的《集验方》、《删繁方》，从其条文上可以看出那个时代对脑髓与精神活动联系得比较多，有些方子现在还常使用。本来关于神与脑髓的关系，在《内经》里说得就不多，在以后又不太被重视，所以在我们中医学上逐渐地不太提了，脑髓与神的关系的这个理论再往后也就没有发展起来。这是关于神和脑髓的关系的讨论，现在还在讨论，也有一些中医学家就是强调的脑藏神。
第四是神与胆相关。这在《内经》里就有，“胆者，中正之官，决断出焉”，决断当然就是精神活动了，是精神意志的表现嘛。
下面讲第七节《素问·营卫生会》，在教材的81页，主要是讨论了营气和卫气的生成、运行与会合的问题，营气有个运行规律、卫气有个运行规律，这两个气运行当中还有会合，因此篇名叫《营卫生会》，这一篇我们是全部选下来了，分成了两个大的段落，第一段讲的是营卫运行与会合，篇名主要是根据这段起的，当然第二段也涉及到了营卫的运行的问题。我先把它读一遍：
［原文］
黄帝问于岐伯曰：人焉受气？阴阳焉会？何气为营？何气为卫？营安从生？卫于焉会？老壮不同气，阴阳异位，愿闻其会。岐伯答曰：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。故曰日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。
黄帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人，不昼瞑者何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老人之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相摶(博)，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。
除了谈到营卫运行之外，还谈到了老年人白天没精神，夜里又睡不实，这是和卫气运行关系最密切的，或者说和营卫运行关系最密切的问题。下面串讲：
“人焉受气”，焉是哪里的意思，人从哪里接受气呀，其实是说的人从水谷、通过脾胃运化产生的精微之气。“阴阳焉会”，营属阴、卫属阳，营卫是怎样相互会合的呀。或者说营气卫气既行于阳、又行于阴，它们在哪里会合呢？“何气为营？何气为卫”，说营是什么、卫又是什么呢？“营安从生？卫于焉会”，它说的是营安从生、卫于焉会，实际问的是营卫是怎么生成的、营卫是在哪里相会的。“老壮不同气”，老年人和壮年人其气血不同，或者说其营卫之气不同，“阴阳异位”，营指的是营气，阳说的是卫气，营卫它们所在的部位不同，循行的部位不同，“愿闻其会”，我想听一听它们怎样才能会合、在哪里会合呀。这不就是问得是营卫的生成、会合嘛。
岐伯回答“人焉受气”的问题，说“人受气于谷”，受气于谷之后，谷先入胃，胃为水谷之海，胃主受纳，所以说“谷入于胃”，这个胃看来又含有脾的功能在里面了。“以传与肺”，我们在讲《经脉别论》的时候不是讲过了吗，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，所以说饮入于胃，谈的是胃，其实也涉及到脾的运化，然后经过脾的运化再把精微上传于肺，通过经脉传到肺脏。肺主宣发，布散水谷精微之气，所以“五脏六腑，皆以受气”，这不就回答了“人焉受气”了吗，下面是回答何者为营卫的问题，水谷精微之气，其“清者为营，浊者为卫”，这个清是指的柔润的谓之清，浊是指的慓悍之气，这就和我们一般概念的清浊不一样了，因为一般地来说浊为阴、清为阳，而这里营清为阴、浊卫为阳，所以这个清浊是特定的概念。在《内经》很多篇章里、在不同的地方有不同的定义，一个字、或者相对的两个字在不同的地方，就有不同的意思，这在《内经》里是非常常见的。而其运行的特点是“营在脉中，卫在脉外”，营属阴，以行于脉中为其主体循行路线，所谓主体，它脉外也得有营气，但是主体是在脉中；卫属阳、是慓悍之气，其主体路线不在脉中，具体的在［理论阐释］中还要详细讨论，因为它属阳，所以以脉外为主。
“营周不休”，这个营字是运行、营运的意思，周是循环、循环往复叫做周啊。其实营气的营也是营运的意思，卫气的卫也是运行的意思。营卫二字你要查《辞源》、《辞海》，这俩字的意思基本相同，营者卫也、卫者营也，都是运行的意思、环周运行，因为环周运行了就有一个保护的作用，你看那军队驻扎的地方叫军营，一般的军营都是环周的，它也有防卫的意思。所以营卫二字的本义是相同的，只不过在医学上为了区别它们的功能以及它们在运行的一些特点，把清者叫营、浊者叫卫。“五十而复大会”，循行50周而大会一次，营气运行50周、卫气运行50周，每50周这两气大会一次。“阴阳相贯”，这阴阳怎么相互贯通呢，比如说营气运行按十二经的顺序为主体路线，它是一阴一阳、一阴一阳，所以是阴阳相互贯通的。比如说手太阴到手阳明，手阳明到足阳明、足阳明到足太阴，这样阴阳相互贯通、相系联系的。另外它还有脉内、脉外分属阴阳的话，营卫二气也是相互贯通的，就是出于脉者就是卫气，入于脉者就是营气，不是一个总在脉里走、另一个总在脉外跑。它俩是一气，只不过有脉内外的划分，不是绝对的。所以这阴阳相贯有两个意思，一个是阴经阳经相互贯通、二是脉内外营卫二气它也是相互贯通的。“如环无端”，它是不断地运行，要终止了这人的生命也就结束了。
休息一下。
如意成 ryc636
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