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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第30讲灵枢·营卫生会4
第30课 灵枢·营卫生会4
我们继续上课，继续讲《营卫生会》的第二段，86页最后那个自然段，也就是下焦之所出，岐伯回答说“下焦者，别回肠”，别就是区别、划分，也就是说下焦部位是从回肠往下，回肠就是小肠的下端，现在解剖学还有回肠这个名称。“注于膀胱而渗入焉”，小肠的功能是泌别清浊，它输出的津液渗入膀胱，是这样的功能。
“故水谷者，常并居于胃中”，水与谷、饮与食，在胃中混合。“成糟粕而俱下于大肠”，俱是同时、都的意思。“而成下焦，渗而俱下。济”，这9个字教材有注释，怀疑它是衍文。“泌别汁”，泌刚才讲了，是过滤、区别水液与糟粕。把水液“循下焦而渗入膀胱焉”。这是下焦的功能，把糟粕分开，一部分水液渗入到膀胱，谷食糟粕到大肠。当然我们在《灵兰秘典论》中讲过了，膀胱所藏的水液和现在概念当中的尿液是不一样的。
下边又谈到了饮酒而小便先下的问题，讲上焦举例举了热饮食，其气未定而汗出的问题，这里举例说饮酒，其气未定而小便先出的问题。“人饮酒，酒亦入胃，谷未熟而小便独先下，何也”，酒液并没有经过胃的消化，尿就先出去了，这是为什么呢？岐伯回答说“酒者熟谷之液也”，酒与一般饮食物是不同的，酒是谷物酿制的，已经制熟了成为了液体，“其气悍以清”，这个“清”教材注释为“滑”，《甲乙经》、《太素》均作滑，义胜，作滑的意思比较好。就是说这个酒气是熟谷之液，其特性是又慓悍、又滑利。“故后谷而入，先谷而液出焉”，所以不但是同时又饮酒又吃饭，即使是先吃饭后喝的酒，它也会先排出来，因为其气悍以滑。
这是讲小便先下的问题，你看它在讲上焦、中焦、下焦时，在举例的时候也举不同的现象来说明。上焦容易出汗、下焦主排泄。黄帝说“善”，最后这句话就更概括地总结了上中下三焦的功能特点，说“上焦如雾”，上焦主宣散、在于散，把汗都布散到皮肤上，好像雾一样那样散开，雾的特点是发散、弥漫到各处。“中焦如沤”，沤就是用水浸泡东西给它变质了、给它腐烂了，这叫沤。“下焦如渎”，渎是水沟，主排出、流动。“此之谓也”，这是加以概括。
当然后世也有人说“上焦主纳、中焦主化、下焦主出”，后世也有这么总结的，那是又从另外一个意思了。
88页［临证指要］强调了“夺血者无汗、夺汗者无血”的问题，这个观点是建立在“血汗同源”的基础上，也就是津液、营卫、气血都是水谷精微所化，所以在病理情况下，有一方面受伤的情况下，就不能再影响另外一方。换句话说，血液中有津液，津液本身就是血液的一个组成部分，当然津液不单纯是在脉里面，津液分布在全身各处，但是血液中的成分就有津液在内，而汗就是津液所化的，因此说“夺血者无汗、夺汗者无血”，这个问题是非常清楚的。
关于津液化生为血的问题，教材引了《灵枢·痈疽》篇的话，“肠胃受谷，…，中焦出气如雾，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，津液和调变成赤色，它就是血，或者说津液到了脉里面去，脉者血之府，那就成为血液的组成部分。因此津与血、与汗是有一种互化的关系，所以“夺血者无汗、夺汗者无血”。同时又特别引《伤寒论》说“衄家不可汗”，叫衄家就说明不是衄三次、两次，是经常衄血、失血的病人不可汗；“疮家不可汗”，疮也是伤津液、伤血的；又说“亡血家不可汗”，比如痔疮常出血、崩漏失血都不可用汗法。反过来，大汗出的病人也要避免伤其血，不可妄用活血化瘀、刺络出血等疗法，这在临床上就是一个指导性的理论。
这篇就讲完了，下面讲第八节，《灵枢·决气》篇，“决”就是分别、区别的意思，决气就是分别、区别气血，因为这一篇是区分、或者是论述了六种气的概念，以及它们的功能特点，或者主要的病证。这一篇比较短，我们是全文选录在教材里面，我先读一遍：
［原文］
黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。岐伯曰：两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。何谓气？岐伯曰：上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。何谓血？岐伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。何谓脉？岐伯曰：壅遏营气，令无所避，是谓脉。
黄帝曰：六气者，有余不足，气之多少，脑髓之虚实，血脉之清浊，何以知之？岐伯曰：精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫痠，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，脉脱者，其脉空虚，此其候也。黄帝曰：六气者，贵贱何如？岐伯曰：六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也。
下边串讲。“人有精、气、津、液、血、脉”，这是六气，“余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然”，但是我认为这是一个气，可是现在把它分成六个名称，为什么要这么分呢？岐伯回答就说虽然是一气，都是水谷精微之所化，但每一气各有不同的功能和病证的特点、或者病理特点，所以把它分为六气，等于回答这样的问题。说“两神相搏”，两神是男女两神、男女两精、阴阳两性，搏就是结合，“合而成形”，相互结合就成新的生命，产生婴儿。“常先身生，是谓精”，而在婴儿产生之先，那个就是精，也就是先天之精，男女生殖之精。
那什么是气呢，“上焦开发”，上一节我们讲了，上焦有主宣发开泄、发散的特点，“宣五谷味”，宣散五谷之气味，也就是宣散津液，起到什么作用呢？“熏肤充身泽毛”，熏是温煦的意思，充身是充斥全身，润泽皮毛，“若雾露之溉”，好像自然界的雾和露那个灌溉着大地，弥漫、布散全身各处。“是谓气”，这个就是气，上焦所发散出来的五谷精微之气，能够布散到全身各处、表里内外。
那么津是什么呢？岐伯说“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”，腠理开启、发散的时候，溱溱而出的那些汗，那就是津液所化的，所以前面我们讲“夺汗者无血，夺血者无汗”，就引了这句话。
何为液呢？“谷入气满”，饮食水谷进入到人体之后，精微之气比较满溢，就是很丰富，“淖泽注于骨”，这个淖就是浊，浓厚的意思，有浓厚、润泽特点的精微之气注到骨，“骨属屈伸”，属是连接的意思，骨和骨连接的地方那当然是关节，不但骨受到了液的滋养，而且关节能够正常地屈伸，也就是关节也滑利，还有“泄泽”，起到流动、滋润的作用，还有“补益脑髓”，还能使“皮肤润泽”，水谷精微之气能够发挥这些功能的，“是谓液”。看来津液是有区别的，津是布散全身，液相对来说偏于阴，是比较厚浊的部分，而津是清稀的。
那什么是血呢？“中焦受气取汁”，中焦接受水谷精微之气，取其津汁，“变化而赤”，前面我们讲了，奉心神而化赤，“是谓血”，这就是血。
什么叫脉呢？它是从功能上讲，“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，壅遏就是约束，让它不能逃避，按一定的轨道循行，这就是脉，换句话说是脉的功能特点。
“六气者，有余不足，气之多少，脑髓之虚实，血脉之清浊，何以知之”，说怎样才能知道这六气是一种病理的情况呢，气有多有少、脑髓有虚实、血脉有清有浊，怎么才能知道呢，换句话说知道它有六气之病以后，又和哪个脏腑有关系呢？
岐伯回答说，“精脱者，耳聋”，脱就是脱失的意思，丢失了、大虚了，精脱了常见的症状是耳聋，这个精上面讲了是肾精，常先身生的、新的生命产生之前的那个物质，先天之精，藏于肾，肾主耳，或者肾窍在耳。由于肾精大虚，可以出现耳聋。耳聋的原因很多，但确实是肾虚最容易出现耳聋，最常见的是肾虚导致的耳聋。老年人耳朵听力差了，从我们中医角度考虑，是因为老年人肾气虚了，肾精也虚了，肾精虚不能充于耳，所以出现耳聋。当然也有的是暴聋的，那一般都是肝胆之火太旺导致的，跟精脱耳聋是虚实不同了。
“气脱者，目不明”，目是眼睛，五脏六腑之精气皆上注于目而为之睛，所以眼睛视力的好坏当然与肝有关系，肝开窍于目，但是与五脏六腑之精气也有关系，看那个眼睛有神没神，就能看出五脏六腑之精气。所以气脱，那是五脏六腑之精大虚、五脏六腑之气脱，所以目不明，眼睛就看不清东西了。
“津脱者，腠理开，汗大泄”，上面不是讲“汗出溱溱是谓津”嘛，所以汗大泄这种情况是津脱，那是肯定的，汗是津液所化，大汗出了当然津要脱了。
“液脱者，骨属屈伸不利，色夭”，上面讲了，液有“注于骨，骨属屈伸”的特性，那么液脱了就不能滋养于骨、不能润滑关节了，所以骨关节的屈伸就不利了，皮肤颜色也就枯槁无华了，因为液还润泽皮肤嘛。“脑髓消”，液是补溢脑髓的，液脱脑髓当然也就消了(消的症状是什么？)。“胫痠”，因为液注于骨，骨虚、骨骼不能得到液的滋养了，所以小腿也酸。“耳数鸣”，经常出现耳鸣。液脱则精也脱，所以液脱者肾精也虚，出现耳数鸣(数是否有尖叫的意思？)。胫痠也多是考虑肾虚的问题，肾之所以虚是因为液脱，津和液又是相关的，肾精不足了，所以出现了胫酸、耳数鸣。或者说液不能注于骨了，所以小腿就酸。
“血脱者，色白，夭然不泽”，血脱失了，面色当然就苍白、不红润、不润泽了，“其脉空虚”，虽然血脱的可以“脉空虚”，但是我们联系上文，精、气、津、液、血脱，它没有脉脱，而《甲乙经》在“其脉空虚”前面就有“脉脱者”，三个字，这样就把这六气之脱说全了。“此其候也”，这是六气脱的一个常见的或者主要的症候、最主要的症状。
黄帝又问，“六气者，贵贱何如”，说这六气有没有贵贱之分、谁主谁次啊？岐伯回答说“六气者，各有部主也”，六气各有五脏之所主，分别有不同脏腑所主，比如心主血脉、肺主气、肾藏精，脾主津液啊等等。“其贵贱善恶”，谈不上谁高谁低、谁贵谁贱的问题，因为五脏就分不出来贵贱高低来，它是一个相互协调的整体，尽管《灵兰秘典论》上说君主之官、臣使之官，它并没说谁主谁次，谁都离不开谁。“可为常主”，就是通过六气脱后的症状，可以知道它脏腑的功能状态如何，比如耳聋，根据他年龄等情况，那就应该是肾虚。听力很好，精神头儿很足，他肯定肾精不衰。腿也酸了，站也站不稳了，耳聋了，说明肾精大虚了。“然五谷与胃为大海也”，虽然是知道哪一脏的生理乃至于病理，六气所主不同，但是总的来说，这六气都以胃为其大海，也就是说，六气最根本的来源是水谷精微之气。因此说六气以为一气，都是水谷精微之气所化的，胃气是六气之根。
下面看教材90页的［理论阐释］，第一个问题是关于气的概念。气的概念在《内经》里是很广泛的，根据《实用内经词句辞典》，把气分成若干类。其实，在《内经》里的气，比如天地之气、阴阳之气、人体内之气、正气与邪气，很多的，凡是万事万物都有气，一块石头也有气，《内经》里有记载，一段断草、枯草也有气，《素问·奇病论》上说“芳草之气美，石药之气悍”，那不是讲的草、石嘛，所以各处都有气、无物无气，只不过说气跟气不一样就是了，生有生气、死有死气。因此气的概念非常广泛，在此就不详细谈了，大家可以参考一下教材。
第二个问题是津液的概念及其与精血的关系。首先讲了阴阳、清浊的性质，津液、精血在性质上有阴阳、清浊的不同。在分布上有表里、内外的区别，比如液就偏向于里，津就偏向于表，血就行于脉中，精是藏于肾脏，津液相对而言，津就属阳、液就属阴，津就清、液就浊啊。其次是讲了津液互化、精血互化的问题，津液又化生为血，津液到了脉中那就成了血液的组成部分。另外津、液、精、血这四者在功能上也不一样。
［临证指要］强调了两个问题。一个是精脱者耳聋，这个精脱主要是肾精亏虚、耗脱，脑髓空虚，所以出现耳失其养，没有津液滋养了、没有精的充养了，所以出现耳聋鸣。因此在治疗这类的疾病的时候，常用补肾的方法，因为讲的是精脱的耳鸣嘛，那个肝火当然不算，这个一上火、一着急、一生气，耳朵聋了，那得赶紧泻肝火，那是另外一回事，那是急的、暴聋。那么这种精脱者耳聋、肾精亏虚的耳聋，要用滋补肾阴的方法。教材提出来一般可用六味地黄加减，酌情可加入柴胡、磁石，柴胡走肝胆经、因为胆经绕耳，所以加点柴胡让它引经；磁石有重镇的作用，免得虚火上升。有一个耳聋左慈丸，它主要是六味地黄加磁石、柴胡，左慈不是三国时候的一个名医嘛，以他的名字命名的，加上柴胡和磁石是为了疏肝、镇肝，同时说还可以加上一些滋阴益肾气的药，如枸杞子、肉苁蓉、人参，这是补气、补肾的。另外说还可以用一些开窍的药来治疗耳聋，比如菖蒲、远志。因为在《内经》里耳的问题，确实有肾开窍于耳之说，又有心开窍于耳之说，说肾开窍于二阴、心开窍于耳。所以用开心窍的石菖蒲、远志，来化痰开窍，开窍是开的心窍。所以从理论思路上、以及临床应用上都是应该注意的、提供参考的。当然，［临证指要］也说了，耳聋的原因是很复杂的，有渐聋、暴聋，病也有虚实之分。其实呢，有的好治，暴聋的好治，那个肾虚久聋的确实很难治，尽管我们提出很多方法，仅供参考。特别是久聋，应当是一个医学知识教育宣传的问题，不要等已经聋得听不见了、好多年了，那才治，现在看来是非常难了，已经有一些耳背了，那赶紧治，效果还会好一些。真的聋了好多年了，再给治回来，那还没看到治愈的这种病例。当然了，我们在看其它病的时候，不是专门看耳聋，因为别的病这个病人可能出现听力的问题，那倒是可以作为一种辨证的参考，考虑到是肾的问题、是心的问题还是肝的问题。还有“液脱者，耳数鸣”，这都可以作为临床辨证的重要依据。
第二个是说“气脱者，目不明”的问题。这气脱可是五脏之精气脱，不是单纯的肺气脱，当然肺气脱也看不清东西，总之气脱了视力都要差。教材特别引《脉要精微论》所说“精明五色者，气之华”，这“精明”就是说的眼睛，“五色”是面部的五色，“气之华”、五脏之气的荣华表现。《大惑论》又说“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之睛，所以视万物，别黑白，审短长”，人的视力之所以能够区别颜色，判断形态，那都是因为五脏之精气充沛。所以在临床上根据这个眼睛的视力如何，也可以判断内脏的精气状况，当然是说的病态上。另外我们还知道肝气通于目，一般的考虑肝开窍于目，但是在很多疾病上，除了考虑到肝之外，还应当考虑到五脏，这个我是说在临床应用上，是在很多病症情况下出现视力障碍。当然，你们别多心啊，有很多同学都是近视眼，我没说你是五脏大虚，那是另外一回事，当然也不能说你五脏充实眼睛就近视了，也不敢那么说。所以根据视力的变化，也可以作为临床辨证的一个参考，特别是有很多的疾病它不是眼睛本身的疾病，它是内脏的疾病而出现视力上的障碍。
藏象部分我们就把这篇讲完了，从教材的内容上看，就全部讲完了。这个藏象理论是《内经》理论的核心，因此它是非常重要的，因为是核心，所以就贯穿到所有的理论当中，不管以后要研究的经络也好，病因病机也好，诊法也好，治则也好，等等，各个方面的理论都贯穿着藏象，所以这一章我们大家应该要认真地、很好地复习。
咱们教材上又作了一个小结，第一是脏与腑的区别是藏泻，当然还有奇恒之腑的问题。第二个问题是讲天之五气入鼻藏心肺，地之五气入口养五脏，维持生命活动，是这样一个重要的理论，是天人相应、把人和自然界联系起来看的一个理论。心气通于夏、肺气通于秋啊，四时、五脏、阴阳的理论，是一个重要的，或者说四时阴阳五脏是一个重要的思想方法。第三个问题强调了脾胃不主时的问题，其实是强调后天之本的问题。第四是上中下三焦的特点以及界限划分。第五是五脏所藏精气、五脏藏神的问题，五脏藏神就是我们中医理论的特点。所以必须认真地学习、认真地理解，才能认识很多的中医理论问题，这个理论不理解，临床用药就没有办法用。第六个问题是讲了六气的概念，精气津液血脉这些都是非常重要的东西，必须很好地理解和掌握。
下课。
如意成 ryc636
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