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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第35讲素问·生气通天论3
第35课 素问·生气通天论3
好，我们继续上课。接着讲《生气通天论》的内容，在126页，上节课最后讲的那段呢，同样是说阳气失常之后，可以引起各种疾病，比如最后一句，它说“魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟”，我们谈到了，魄汗就是自汗，正在出汗的时候，形体就是弱的，汗孔是张开的，邪气容易侵犯，就这个意义上来说，是形弱。而气烁、汗出则有热，所以叫气烁。这个时候如果再受到风寒之邪，可以导致汗孔的闭塞，因而出现里有热，而外有风寒。热郁于内，风寒疏表、风寒疏于外，因此可以出现寒热往来的疟疾。
这个疟疾在《内经》里边，主要是说有寒热往来的症状，一天可以出现一次、也有两天出现一次的，一般的话都是先冷，冷到什么程度呢，冷到厚衣汤火不能温，穿多厚的衣裳、盖多厚的被子、泡到热水里头去，还是感到冷；热到什么程度呢，《内经》形容说热到冰水不能解，给他搁到冰里去、给他冰水，他还是感到热。《内经》说一般还有头痛，说头痛如裂，疟疾可以出现头痛的症状。《内经》说的这个疟疾呢，一般的说是一天一发作，也有两天一发作，还有三天一发作，根据发作的频率，分成一日疟、二日疟、间日疟，但是《内经》所说的疟呢，又有“如疟”这种现象，好像是疟疾，而有的时候不带“如”字，其实也讲得是如疟，就是一天可以有很多变，也就是我们所说往来寒热的这种现象，寒热如疟。
现在呢，把疟疾分为真疟、假疟，所谓真疟就是在血液里头查到有疟原虫，没有疟原虫的叫做假疟。不过话说回来，按我们中医治疗，不论吃药也好、针刺也好，不管是哪个疟，常常是用同样的方法治疗。所以呢，还是要辨证论治，但是治疟还是有些基本的治法，吃下中药去疟原虫没了，那就算你把疟治好了，用现在的生化检查、理化检查的方法，血液里头再也见不到疟原虫了，可以说是吃药吃的。那么针刺呢，用针刺的方法治疗疟疾，同样也可以把疟原虫治没了，针刺穴位也起到同样的治疗作用。
所以疟、或者如疟，现在的说法，在概念上根据有没有疟原虫叫做真疟或者假疟，在中医的治疗方法上，无论是用药还是针刺，还是用按摩以及其它的方法，都是用辨证施治的方法。当然，辨证施治对疟疾这个病来说，也是在一定的范围之内的辨证施治。
下边看第四个自然段，“故风者，百病之始也”，这句话我们前面提到过，风为百病之始、风为百病之长都是《内经》的话，外邪致病，风为先导，风邪又常和其它的邪气相杂而病，相互结合起来侵入人体。“清静则肉腠闭拒”，清静就是指人体阳气的运行正常，就如同本篇第一段所说的“苍天之气，清静则志意治”，这两个清静的意思是相同的。闭拒就是密闭，腠理密闭外邪就不容易侵入，所以说“虽有大风苛毒，弗之能害”，大风也就是指的大的邪气，苛本身是细、尖锐的意思，苛毒其实就是指的尖锐的病毒，过去不有句话叫“苛政猛如虎”嘛，这个苛就不单是暴，而且细，什么都上税、严厉。教材注释说“苛，暴也”，大风苛毒是指致病性强的病邪。虽有大风苛毒，也不能伤害人体。“此因时之序也”，这是由于能够按照时令，根据自然界阴阳变化的顺序、规律来养生。
“故病久则传化”，对疾病没有及时地治疗、治好，邪气没有很快地排出去，就要传化、转化、变化，疾病就会发展。“上下不并，良医弗为”，上下是指人体的上下，因为虚邪气的滞留，阳气上下不能交通，高明的医生也很难有什么更好的办法、作为了，就是更难治了。“故阳畜积病死”，畜就是蓄，阳气蓄积，那就是实证，阳热之气瘀滞了、不能正常地宣散了，瘀滞就成邪气、病气了，本来阳气是正常之气，正常运行、发挥作用那就是阳气，但是这个气瘀滞在一起了，那就成了火热之邪了，成了阳邪了，也可以导致死亡。“而阳气当隔，隔者当泻”，当就是挡，挡隔与蓄积其实有相近的意思，阳气挡滞了，这种情况应当用泻法、宣散法，应该用通阳气之法。“不亟正治，粗乃败之”，如果不及时地、很快地予以正确的治疗，就会引起严重的后果，或者死亡，所以叫粗乃败之，那是为粗工所败。
“故阳气者，一日而主外”，是说阳气在一天之内的盛衰情况，人是生气通天，所以人体的阳气也随着每天天气的变化而有盛衰的变化，人抵抗外邪的能力在一天之内就有强弱的变化。阳气白天主于外，夜间主于内。“平旦人气生”，太阳刚出来的时候，人气就是阳气，也就是《生气通天论》里的那个生气，人体的阳气也开始生、上升，阳气夜行于阴、昼行于阳，人体的抵抗外邪侵犯的能力也开始增强。“日中而阳气隆”，我们在讲《营卫生会》的时候不是说“日中为阳隆”吗，隆就是隆盛，自然界的阳气最盛，人体的阳气也最旺盛，所以日中的时候抵抗外邪的能力最强。“日西而阳气已虚，气门乃闭”，太阳西沉了，自然界的阳气开始下降了，人体内的阳气也开始虚弱了，汗孔应该闭合，而不要再像中午那样开启、出汗。“是故暮而收拒”，所以到日暮的时候人们的活动应该用收敛的方法来抵御外邪，“无扰筋骨”，不要再扰动筋骨，过分地体力活动。“无见雾露”，不要再过分地接触雾露等外邪之气。“反此三时”，违反了阳气盛衰这三个时辰的变化，“形乃困薄”，因为阳气受损，形体就会困顿而衰薄。
这是从人与自然相通应的观点来分析这个问题的，特别是在古代，日出而作、日落而息的那个时代，这个强调是很符合实际的。但是你说现在呀，就是有这个特殊情况，一些个体育比赛偏偏在晚上，而且据说现在研究人到晚上的时候，精力、活动能力反而增强，还有这样的报导。当然晚上比赛有市场因素，白天人们都去上班了，你组织比赛谁看得到？但是从我们传统的理论上来看，人体的阳气和自然界的阳气是一致的，平旦人气生、日中阳气隆、日西阳已虚，因此人的活动应该按照这个规律来活动。
128页是［理论阐释］，第一个问题是强调了阳气的生理功能。一方面是“阳气者，精则养神、柔则养养筋”，或者说“养神则精、养筋则柔”，阳气正常、充沛，人的精神就旺盛、精力就充沛，人的筋脉也就柔韧、运动就灵活。其实呢，养神和养筋、那个筋本来就属于形体，神就是神、筋就是形，所以阳气既养神又养形，而人无非就是形神而已。如果形神失养，那当然就会出现很多的疾病，所以教材又提出了形神失养的一些病证。另一方面就是昼夜的阴阳消长变化，就是原文最后那几句话，那样一个从生到旺盛、到衰弱的一天之内的过程，正是阳气随着外界阴阳的变化而变化，所以在一天之内，人体的生理功能上就有不同，生理功能不同，就影响疾病的变化，疾病的轻重变化在一天内是有规律和特点的，所以教材在129页第一行就引了《灵枢·顺气》篇的话，“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚”，说相当多的疾病，旦慧、平旦的时候比较轻，昼安、白天的时候病情最轻，夕加、太阳西下的时候病情就加重，夜甚、夜里的时候最重，这个说法的依据就是阳气的变化。
第二个问题总结了了阳气的病理有八个方面：一是卫气失常时外邪容易侵入，举例说了有因于寒、因于暑、因于湿、因于风等外邪的侵袭。二是阳气过亢引起精绝，而导致出现煎厥的症状。阳气之所以过亢，是因为“烦劳则张”，这就不光是外邪，再“襞积于夏”，也出现煎厥的症状，这也就是《阴阳应象大论》所说的，阴虚阳盛之病“耐冬不耐夏”，这个道理又是一样的。三是阳气厥逆，大怒则形气绝，由于大怒，血随气上涌，出现薄厥的症状。薄厥似乎类似于现在所说的脑溢血，就是中风的现象。四是阳气还可见偏沮，阳气不足，不能温煦全身，而出现“偏沮”的症状。五是阳气可被湿邪、风寒之邪阻遏，出现痱子、痤疮、酒糟鼻子之类的症状。六是高粱厚味也可以使阳热内盛，厚味积热于体内，生火、生痰、生热，俗话所说的“鱼生火、肉生痰，萝卜白菜保平安”。七是阴阳开合不得，邪入于里而出现各种病症，比如邪气入脉出现瘘管、大偻，营气不从而生的痈疮，还有就是邪气从腧穴进入内脏，引起善畏、惊骇等一些精神症状。八是阳气阻隔，上下不能交通了，使“良医弗为”，这时应当使用泻法，祛除它的火热之邪，使阳气疏通。这八个方面同样是举例，不是阳气的所有病理。
第三个问题是关于“因于寒，欲如运枢”的问题。这在前面已经提到了，就不再重复了。
翻过页来，130页是这一段的［临证指要］。第一个说的是煎厥和薄厥的问题。指出薄厥之危证，类似于临床所说的中风，也就是中医对脑中风的最早记载，这个是和阳气失常有关，又常和情绪激动、大怒导致气血逆乱密切相关，当然这还有阳气失常作为前提，如果没有这个前提，一般的大怒也不会出现这个症状。第二个是说煎厥、薄厥的轻症，它类似于现在所说的癔病，也可以出现昏迷不醒这些症状，情绪一激动他就昏迷不醒了。《金匮要略》中的脏躁，也类似于这个问题，用甘麦大枣汤治疗妇人无故自悲伤、有的就昏厥过去了。关于煎厥一证，那是属于阳亢而阴虚、最后导致阴精枯竭的虚证，同样是比较危重的病证，所以说临床见到这样的病人，那是比较严重了，应该及时地抢救。这是联系到临床上的煎厥和薄厥，你首先要记住这是一虚一实，到煎厥这个时候就是虚证了，薄厥还是实证。
第二个说的是邪气侵犯人体的问题，这里举的例子是因于湿，“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，緛短为拘，驰长为痿”，关于这个的病机我们讲了，湿邪阻遏了阳气，使得阳气不能上升，所以导致首如裹，而湿邪内郁、郁而化热，湿热之邪阻遏了阳气，使得阳气不能温煦筋脉，因此筋脉出现緛短或驰长。教材还举了《至真要大论》说“诸痉项强，皆属于湿”，又举了《丹溪心法》中的二妙丸(是以炒制的苍术、黄柏按照1:1的比例粉碎后，按照传统水泛丸的工艺制成的中药成方制剂。二妙丸是中医用于燥湿清热的基础名方，广泛应用于湿热下注引起的炎症、红肿、渗出等症。临床中在各科都有应用，只要是辨证为湿热证，尤其是湿重于热证，均可使用。二妙丸疗效显著的疾病有：皮肤科：湿疹、脚气、阴囊湿疹、生殖器疱疹、带状疱疹、手癣、臁疮、脓疱疮、脚癣、下肢急慢性湿疹、皮炎、肛门搔痒症、老年瘙痒症、酒糟鼻。)治疗筋脉驰缓之湿证。临床治疗湿证其实比较多见，比如说那个表湿属于外感病，湿困于表是外邪引起的，可以出现头昏、困重，身体沉重，背部洒洒恶寒、好像有凉水一样，舌苔薄白腻苔，虽然是外感啊，有的3个月、有的5个月，甚至有的3、5年不好，一般的说表证病程短，但是湿邪粘腻、缠绵难愈，所以表湿可以多少年都不好，这个临床病例还是并不少见的。
我记得有这样一个病例：那还是70年代初，北京中医学院，就是现在的北京中医药大学的前身，当时在山西暨山县办分校，就派我过去讲《内经》，那个班上有个班长，是个转业军人，志愿兵嘛，当了3年兵回来了，他是四川某地当的兵，当兵每天早晨都要训练，训练出了一身汗就到水溪里洗澡，有这么个过程。这位同学他回来后就上学来了，那不是工农兵学员嘛，他一上课就犯困，老师讲课他用手扳着眼皮都睁不开，就得睡，早上要按时起床，同学们也有晨练，总得别人拉着、叫着才能起来，就这么多觉、困，然后头发沉，“首如裹”的症状出来了，后背呢洒洒恶寒，就是我刚才说的发凉的那种症状，已经有几年了，当兵时就出现了、当时不严重，转业之后这个症状就更严重了，这样子已经有1、2年了。你说他不自觉、他很自觉，他特别原意起来上课、别打嗑睡，但是他就控制不住啊。吃过什么药呢，吃过补气的药、吃过活血化瘀的药，当然效果不好。其实这个病人这我们看有首如裹的症状，是个主要的症状，那是湿气使清阳不升，他当然脑子不清楚了，精则养神嘛，阳气不能养神了，神当然不精明、头就困重。其实还是属于表湿，因为后背还有发凉的现象，基本方就是羌活胜湿汤(【方名】羌活胜湿汤（利湿之剂）【来源】元•李东垣《内外伤辨惑论》【组成】羌活、独活酒洗、藁本酒洗、防风各一钱<6g>、甘草五分、川芎二分，酒洗、蔓荆子三分，碎、生姜三片【用法】上（口父）咀，清水二杯，煎至一杯，去滓，食后温服，缓取微似汗。【歌诀】羌活胜湿羌独用，芎藁蔓荆草防风，寒湿在表头身重，发表祛湿效力雄。【主治】治湿气在表，头痛头重，或腰脊重痛，或一身尽痛，微热昏倦。【加减】如身重腰中沉沉然，中有寒湿也，加酒洗防己、附子)，这个药是治“湿邪在表头腰重，发汗升阳有奇功”嘛，它有点发汗作用，湿邪嘛、发散一下，当然不会哗哗出很多汗，像麻汤那样发汗退烧，不是那样。
湿邪的病例还有这样一个，写在了我的《黄帝医术临证切要》小本子里。是“湿热不攘，伤于筋”的问题，这是1974年11月看的病，那相当早了，20多年前了，一位42岁的男子，找我看病的时候呢，头右侧外伤手术后半年多了，外伤的原因书上没写，但我记得很清楚，70年代初的时候，我们中国大陆深挖洞、广积粮，说是要预防外敌的侵略，到处挖防空洞，北京是这样，别的地方我不清楚，这个挖防空洞有的是从底下挖，有时候是敞开、开放式地挖，挖完了上面再盖起来。他是挖那敞开的，他挖土时上面的手推车不知为什么没放稳，掉下来正好砸在他头上，医院给他做开颅放血术、救活了，但是留下了后遗症：左侧肢体活动不便、下肢尤甚，自足至膝内翻、不能伸直、无力。当时我在中医的门诊部、是在楼的二层上，我记得是几个人用担架把他抬进来的，因为他不能走啊，足内翻怎么动啊，当时下了担架还要别人扶着才能往前挪动，他头部手术后骨头凹陷处还没有修补呢。因为42岁男子是壮年人，体质还比较壮实，脉濡数、舌质红，舌苔黄厚、腻，大便不爽快。从舌苔脉象还有大筋緛短、小筋驰长的问题来看，明显的是湿热证，但是病因很清楚，就是外伤引起的，如果按外伤引起就治外伤、去活血去，可他吃过活血通经药，效果不好。我记得当时、我本人虽然也是个年轻大夫，还有两位主任级的西医大夫跟着我，他们那阵儿是西学中嘛，跟我实习中医。问这两位主任级的西医大夫说怎么治，也许是人家客气，说我们没有办法了，王老师你来治吧。我来治，人家过去也吃过药了、也没办法了，我怎么治？我还活血？还化瘀、还通经脉？恐怕不行，人家已经用过这个法子了、不行，到我这里再吃、它这半年多的病就好了？但是呢，我是学过《内经》的，《内经》讲得很清楚，而且再加上那些舌苔脉象，是一派湿热的脉象，《内经》上又有了“湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，緛短为拘，驰长为痿”的记载，那就得用去湿热的法子，也就是“二妙”加味，苍术、黄柏加味药，当然初步用的是印会河教授说的“八妙”，其实就是二妙往上加药，一共是八个祛湿热的药：苍术、黄柏、川牛膝、生苡仁、萆薢、滑石、木通、车前子。我在使用过程中，这八味药我有时候还用点独活，独活虽然是温性的，但是我用它是风能胜湿的意思，独活又能走下肢，又是风药，风就能祛湿，他这个病有湿嘛。有的时候我还给他加点乌蛇肉用来散风，或者还加点丹参、鸡血滕之类的东西活血通经，是作为次要的加一些活血通脉的药，基本方就是苍术、黄柏，加上川牛膝那就是三妙，就用这个思路，给他治疗了4、50天就逐渐好转，这人可以生活自理，还能做简单的体操运动，当然要是完全恢复正常也没做到，可是不需要人抬着了，自己能走了。这个人直接的原因很清楚，就是外伤，但你作外伤去治、无效，我们用了祛湿热的方法去治，效果应该说很不错了。当然这个本身也说明呢，我在本章开头讲的时候提到过，所谓病因的相对性的问题，不要一眼只盯着那个直接的致病因子，他是头有外伤造成的，你按那个去治吧，那治不好，然后你又认为是外伤后的血瘀，你去活血去吧，也不行，因为他临床症状不是瘀血，舌质也不紫、也不黯，脉也不涩、皮肤也不甲错，没有瘀血的现象你用什么化瘀法儿去治？所以学习中医理论就是要掌握这些个东西，不要把问题看得太死，在看到直接病因的时候，还要注意到审证求因的问题。
［临证指要］第三个是说的因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言的分析。这个部分自觉就可以了。下面我们讲第四个自然段，在130页下边，提要是讲阴精的作用以及阴阳和调的重要性。前面那些都是讲的阳气的作用，这一篇重点就是要突出的阳气，重视阳气，讲的阳气的生理和病理。但是不要忘记，阳气是离不开阴精存在的，所以接着就讲了阴精的作用和阴阳和调的重要性。我先读一遍，这一段也是要熟记的：
［原文］
岐伯曰：阴者藏精而起亟也；阳者卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。
风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔；因而大饮，则气逆；因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。
凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。
因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为痎疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏。
下面串讲：“阴者藏精而起亟也”，亟在教材注释很清楚，是频数、不断的意思。就是阴精不断地、频繁地起来，来支持阳气，教材说与阳气相应。其实讲的就是阴阳相互配合的问题，阴为阳之基，阴精是阳气的基础。“阳者卫外而为固也”，阳是保卫体表，同时使阴精能够固密，阴精藏于内而不断地起来供给阳气，作为阳气的根基，而阳气固密于外保护阴精，使阴精不露泄。所以这句话是讲阴阳的相互关系，阴为阳之基，阳为阴之用。
“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”，阳气过盛而阴气不能与它相配合了，或者阳气过盛，阴精就要衰，阳热之气就会逼迫血脉，所以脉象很快，血液急速、脉博也数。并是阳热之邪并于阳位，比如说并于阳明、并于心，心为阳中之太阳，这样都可以扰乱心神，使得神志受阳热之邪扰乱，这就是所谓的“气有余便是火”，咱们口头语说上火了，火从哪儿来的呢？不完全是从外边来的，最常见的说上火了是体内的火，体内怎么有火了？气有余便是火，功能紊乱了，这个有余是紊乱，还是失调了。当然外界的火热之邪也可以、体内的阳热之邪并到阳位，都可以出现狂的症状，就像上节说的“烦劳则张”。狂躁不安、神志失常，精神性疾病，所以阳明病有神昏谵语，也是神志失常的问题，狂躁不安这个精神性的疾病，那多半是有阳热之邪侵犯。
好休息一下。
如意成 ryc636
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