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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第39讲素问·玉机真脏论3
第39课 素问·玉机真脏论3
下面我们接着讲《素问·玉机真脏论》第二段的［理论阐释］问题，在教材的139页，提出来随证而治的问题，根据本段记载的“风寒之邪从外而侵入，使毫毛毕直，皮肤闭而为热，弗治，再进一步传变，因而出现痹、肿痛等等影响到内脏的疾病”，所以说要随证而治，也就是根据病证的部位、性质而采取适宜的治疗方法。其实在其中还反映出来要早断、早治的思想。在毫毛、在皮毛治疗的时候可用汗法，那等到经络、血脉了，就严重了，再到五脏，就一步一步地深重，那到最后还不治，就可以引起死亡。所以既提到了一个随证而治，不能固执一端、说这是风寒侵袭的，到最后五脏都传遍了，你还去治风寒，那肯定是不对的，应该是表现出什么证候来就应该采取什么样的治疗措施，随着传变的进展，疾病的部位、性质也发生着变化，要随着证候的变化而治疗，这是中医治病的一个很重要的特点。同时还提出来早诊断、早治疗的思想，不然我们学习疾病传变规律干什么？学习其规律的目的就是要预测疾病将要怎么发展，因而我要及早地采取治疗措施，不单是对现在的证候采取相应措施，甚至于我知道它将要如何传变，事先就给它阻断、遏制它的传变，这不就是早诊断、早治疗嘛，这样才能取得好的治疗效果，才能够最少地、最低限度地减少对病人正气的损伤。不然的话，疾病越传越深，人的正气也越来越弱，治疗效果肯定就越来越差，所以要早诊断、早治疗，保护人体的健康，同样是非常重要的。
关于疾病的传变问题，教材强调不要拘泥于五行关系，要从实际出发，就是《内经》提出的“然其卒发者，不必治于传，或其传化有不以次”。既知道有一般的作化规律，又知道还有特殊情况，这就全面了。
下面的［临证指要］强调了邪气传变的规律问题，特别是顺传，它是由表入里，然后相胜传。在治疗时要“就其近而治疗、因其势而利导”，比如表证可用汗法，进入到筋脉可以用针灸、汤熨，进入到肺时要宣降肺气等。教材提出，对这种外邪传入肺而引起的咳喘，可以用三拗汤、桂枝加厚朴杏子汤等这些方子来治疗。进入到肝引起了肝痹，肝气横逆伤害脾胃可以出现呕吐，对此要用疏肝降逆之法，比如方用柴胡疏肝散加味。肝木克脾土时可以出现脾风，导致一些脾湿热的病证、脾湿郁而化热的一些症状，所以出现黄疸、腹中热、心烦、出黄，这个时候应该祛湿热，可以用茵陈五苓散方剂治疗黄疸。脾而传之肾，成为疝瘕之证，出现少腹引痛、烦热，出白，这是下焦湿热。下焦湿热固然有出黄，但是也有出白，不见得非得是出黄啊。出黄固然是少腹有热，由于肾在下焦，所以下焦湿热也可以出白，对此应清利下焦的方法，比如用萆蔛分清饮之类。肾传之于心，导致心火过亢，甚至于出现热极生风、筋脉拘急抽搐这些症状(不应有拘急，而只是抽风)，心火过亢可以神昏，筋脉拘急就可以抽搐，传变到这里病势就很重了，高烧、抽风、昏迷啦，对此可以用清心泻火、养阴熄风等方法，方用清宫汤、清宫啊、不是心包代心用事而为心之宫城嘛，邪气侵犯心的话，首先由心包代之，尽管这里是心的病，但是治疗是因为心包首先受病，所以用的是清宫汤，这个方子现在看来有的药就要斟酌了。比如说清营汤如果需要用犀角的话，有的临床医生是用羚羊角代替，有的是用广角、也就是水牛角代，不过水牛角用的量相当大，犀角用1克的话，水牛角得用20、30克。
当然，如果不能够早期、及时治疗，尽管得的是外感病，最后也可以导致死亡。
下边这一段、也就是139页最下面这一段原文，是论五实、五虚及其生死问题。五种实证、五种虚证都是什么临床表现，以及什么情况下可生，同见到五实是死证，五虚同见也是死证，虽然是死证，但不是没有可生之机。现在我读一遍：
［原文］
黄帝曰：余闻虚实以决死生，愿闻其情。岐伯曰：五实死，五虚死。帝曰：愿闻五实五虚。岐伯曰：脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀(mào)，此谓五实。脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。帝曰：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。此其候也。
一般说来，五实、五虚都是可以导致死亡的。所以黄帝说“余闻虚实以决死生”，我听说根据疾病的虚实可以判断其死生，什么情况下判断其死、什么情况下判断其可生呢？所以“愿闻其情”。岐伯回答说“五实死，五虚死”，就是五个实证同见是死证，五种虚证同见也是死证。其实这五实是指五脏皆实、五虚是五脏皆虚。五实、五脏都有邪气充斥，那就是邪气太盛了，可以引起死亡；五虚、五脏精气全大亏了，也会导致死亡。“帝曰：愿闻五实五虚”，说想听一听五实是什么呀、五虚是什么呀？它们的主要症状有哪些呀？
这里概括说，五实就是下面这五个实性的症状：“脉盛”，脉搏跳得很盛，是实脉，脉象是数、动、滑，旺盛，洪脉，这都属于盛脉。一般地说，脉盛是属于心脏的邪气实。“皮热”，皮肤发热，这一般是说肺的邪气实。“腹胀”，脘腹胀满，这一般说的是脾的邪气实，脾不能运化了。“前后不通”，这是肾的邪气实，肾主二便，前后不通是大小便不通利。“闷瞀”，闷是烦闷、瞀(说文：氐目谨视也。辞源：眼睛昏花、心绪烦乱)是头脑昏沉、不清醒，这是属于肝的邪气实，肝的经脉上巅顶，肝开窍于目，所以出现烦闷、昏瞀的症状。以上就是五脏皆实，所以说叫“此谓五实”。
五虚呢，是指“脉细”，心的气血虚，不能充盈于脉，心主血脉，所以脉细是主的心气虚。“皮寒”，是说的肺虚，肺主皮毛。“气少”，是说的肝虚，肝为少阳，是少阳生生之气，所以这里说少气是肝虚。十二脏取决于胆，也是从少阳升发之气这个角度说的，是气血生化的时候一种生气。“泄利前后”，肾气虚，肾司二便。“饮食不入”，脾气虚，当然说脾也包括胃了，受纳运化之气不足了，所以饮食不入。“此谓五虚”，这就是五虚，五脏皆虚了。
五虚或者五实同样是死证，但是呢，黄帝又问，“其时有生者何也”，但是有的时候五实证也有活的、五虚证也有活下来的，说这是为什么呢？岐伯回答说：“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”，能够吃下汤、吃些粥，而且前后泄利停止了。不是饮食不入吗、这个饮食能入了，泄利也停止了，泄利停止就说明正气不再脱了，肾气可以固了，浆粥入胃说明后天之本有所恢复，气血又可以化生了，一方面是正气可以逐渐产生、另一方面是正气不再脱失了，这种五虚的人可活。“身汗得后利，则实者活”，身汗是说身上出汗，这说明表实可去。后利是说大便通畅，说明里邪可去，邪气有了去路，从表去、从里去，那五实证就可以活了，有可生之机。“此其候也”，这就是五实、五虚证的一些临床表现，以及五虚证之所以可以活，是因为正气可以来复而不再丢失，五实证之所以可以活是由于邪气有去路。这虽然是分析的证候生死、五实五虚问题，其实我们在临床治疗很多的实证，都应该考虑给邪气一个什么出路，这是一个基本的治疗思路。对治疗虚证也是，你总得让它不再脱失才行，如果前后泄利、没止住，你给他补什么东西、采用多好的补法也没有效果，所以必须想办法治住这个泄利不止。所以这里提示给了我们一个很重要的治疗实证、虚证的思路。
翻过页来是［理论阐释］，强调了五实证、五虚证的问题。这个我们在过去讲“魄门亦为五藏使，水谷不得久藏”的时候，也提到过这个问题，说魄门不单是脾肾的问题，而是五脏之所使，所以泄利反映了五脏的功能盛衰，不要认为泄利是个小事。所以在临床上治病的时候，大小不利，从《内经》角度就提到了，必须先治。病有缓急、标本，一般的病都要先治其本，只有出现大小不利的时候，才要先治其标，就是大小便不通畅要赶紧治。当然，如果小大不利是病之本的话，更应该先治，即使大小不利、包括腹满是标，也要先治。因为它们特别是腹满涉及到脾胃气机转枢问题，腹满一般是脾胃症状，但是呢，脾胃不但是后天之本，还是全身气机升降出入之枢纽，所以大小不利要先治、腹满也要先治，否则，五脏六腑之气都要受到影响。
下面讲本章的第三节，《素问·举痛论》，在教材的141页。因为这一篇有一大部分内容是讲的14种疼痛的问题，举是举例、辨析、分辨，因为是讲了多种疼痛，从病因、病机、症状特点上，来分析14种痛证，所以篇名叫做《举痛论》。还有一种解释，怀疑这个“举”字是“卒”的误写，因为原文里有一句“愿闻卒痛”的话，所以认为篇名应叫“卒痛论”，也有一定的道理。只不过我们没选录痛的部分，因为痛属于病证问题，而我们这一章讲的是病因病机。
14种疼痛的病机就是因为气机不畅、气机失调，堵塞了是失调、可以疼痛，虚了也是失调、也可以引起疼痛，所谓通则不痛、不通则痛就是这个道理。气血虚了，不能滋养肢体、筋脉、肌肉时，同样也可以引起痛。当然，疼痛是以实证为主，是以寒引起的疼痛为主。寒容易使得气血凝滞，所以容易不通。但是也可以有热引起的疼痛，这是病证问题，将来咱们要选到的话还要讲。但是那是因为病机是气机失调，所以疼痛，而本段讲的同样的气机问题，是讲的九气为病及其机理，它的基本病机同样是由于气机不调、受阻或者紊乱。我把原文读一遍：
［原文］
黄帝问曰：余闻善言天者，必有验于人，善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于已。如此则道不惑而要数极，所谓明也。今余问于夫子，令言而可知，视而可见，扪而可得，令验于己而发蒙解惑，可得而闻乎？
岐伯再拜稽首曰：何道之问也？帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。
帝曰：其痛或卒然而止者；或痛甚不休者；或痛甚不可按者；或按之而痛止者；或按之无益者；或喘动应手者；或心与背相引而痛者；或胁肋与少腹相引而痛者；或腹痛引阴股者；或痛宿昔而成积者；或卒然痛死不知人，有少间复生者；或痛而呕者；或腹痛而后泄者；或痛而闭不通者。凡此诸痛，各不同形，别之奈何？
岐伯曰：寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛。得炅则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄，则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。按之则血气散，故按之痛止。寒气客于挟脊之脉则深，按之不能及，故按之无益也。寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘气应手矣。寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛上矣。寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注入大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。
帝曰：所谓言而可知者也，视而可见奈何？岐伯曰：五脏六腑固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见者也。
帝曰：扪而可得奈何？岐伯曰：视其主病之脉坚，而血及陷下者，皆可扪而得也。
帝曰：善。余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅(jiǒng)则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。九气不同，何病之生？岐伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不(下)行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣(《内经》有时也够乱的，九病既有情志、又有外感) 。
“百病生于气”，那就是说很多很多的病，都是由于气的失常所造成的，很多病因之所以引起疾病，那是由于这些病因导致了人体之气的失调，所以是百病生于气。“怒则气上”，发怒的时候气容易上升。“喜则气缓”，缓是涣散，过喜时人的气就容易涣散。“悲则气消”，悲哀的情绪可以消耗人的正气。“恐则气下”，恐惧可以使人的正气下陷。“，寒则气收”，使气收敛。“炅(jiǒng)则气泄”，炅就是热，热可以使人的气外泄。“惊则气乱”，惊就使人的气乱。“劳则气耗”，过分的劳累耗伤人的正气。“思则气结”，思虑过度可以使人气结，结滞而不行、停滞下来凝滞在一起。“九气不同，何病之生”，这九种气是不一样的，所导致的疾病是怎样产生的呢？
岐伯回答说，“怒则气逆”，怒就容易使得肝气上逆，“甚则呕血及飧泄”，病情严重时吐血，或者是飧泄，肝木之气横逆影响到脾胃而出现飧泄。关于“怒则气上”的问题，我们在讲《生气通天论》的时候也谈到过，也是讲的气上，说“大怒形气绝，血菀于上，使人薄厥”，那不是血郁于上嘛，那是郁到头部了，使人薄厥、昏迷不醒了。这里呢，是血随气向上，可以呕吐鲜血、吐血，这在临床上也不是很少见的症状，大怒之下、“哗”地吐血了，当然大怒之下咳血的也有，反正是血从上出了，呕血一般是从胃出的，咳血是从肺出的，这儿主要还是讲的呕血。木克土嘛，血随气往上涌所以呕血。怒气太过、肝木之气太过，克害脾土而出现飧泄。“故气上矣”，怒则气上常见这样的症状。
“喜则气和志达”，喜本来是一个好的情绪，正气应该是调和，志意也能够通达，很能够达到愿望，这是喜则气和志达。但是如果是喜太过了，就可以使得气涣散。“荣卫通利，故气缓矣”，荣就是营啊，通达太过了气就容易涣散。
“悲则心系急”，悲怎么就心系急呢？这是说悲从心生。同时又由于心肺都在上焦，所以悲从心生，因此心系急，还可以“肺布叶举”，就是肺叶张举，“而上焦不通”，心系急、肺叶张举(悲与心系还是没说明白，应该是悲引起了与肺相系的心系拘急)，就不能正常地宣降了，所以上焦之气不通畅了，就导致“荣卫不散”，营卫该宣散而不能宣散，卫出于上焦心肺之气的布散，我们在讲《营卫生气》篇上讲到，卫气从上焦宣散。而营气出于中焦，也就是中焦化生水谷精微，“上注于肺，乃化而为血，独得行于经隧，命曰营气”，水谷精微在中焦化生之后上输于肺脉来化为营气，才能够布散全身，所以上焦不通就导致了营卫之气不能正常地宣散。在讲这个问题的时候，我们在《营卫生气》篇、在教材86页第二个自然段，你看有这样的话嘛，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”，那营气是中焦化生的水谷精微，但是需要上输到肺脉才能够布散到全身。所以上焦闭使得营卫不散，营卫之气不能够正常地布散到全身去，不能布散于是就化而为热，郁就热，所以说“热气在中”，热就变成邪气了，它就消耗人的正气，“故气消矣”，也就是说，导致了全身的气都不足了。
“恐则精却，却则上焦闭”，恐的情绪可以使精退却，恐伤肾，恐就使得精气衰，下焦的精气衰，使得上下不能交通了，于是上焦闭。“闭则气还”，上焦闭了就不能正常运行，还就是返还，不能正常宣散就返还，“还则下焦胀”，下焦就出现胀的症状，“故气不(下)行矣”，这个不字，教材校勘说，《新校正》云，当作“气下行”也。因为上文也有嘛，“恐则气下”。
“寒则腠理闭”，寒为阴邪，可以使腠理闭塞，腠理闭就不能够正常地宣散，所以叫“气不行”，气不行所就说“故气收矣”，气收敛于内。
“炅则腠理开”，炅是热，热使腠理开，与寒相反嘛，上面说“寒则腠理闭，气不行”，热则腠理开，因而“荣卫通，汗大泄”，开了嘛，汗就外泄，大泄就是泄得太多了，热作为一种病因，可以使汗大泄。汗大泄就气泄，所以“故气泄”，卫气就外散、消失。热可以使人气虚啊，我们在《阴阳应象大论》中不是讲了吗，“暑伤气、寒伤形”，“气伤痛、形伤肿”，汗大泄，气随汗出啊。
“惊则心无所依，神无所归，虑无所定”，惊是突然地受惊，没有任何精神准备，突然被外界事物刺激而产生惊的症状，突然一惊因而出现心无所依、心就乱了，无所依附。心一乱了，神也无所藏，本来是神藏于心嘛，所以是神无所归。考虑、思虑问题也不能够正确地进行了，吓慌了、忙乱了，不能镇定下来。“故气乱矣”，这种现象就是所说的气乱。
“劳则喘息汗出”，劳是指的劳累呀，劳累就可以使人气喘，也可以使人汗出，因此内外皆越，汗出是气外越，喘息是气内越，所以叫“外内皆越”，从而使得“故气耗矣”，使得气耗散了。
“思则心有所存，神有所归，正气留而不行”，思考、思虑问题可以使心有所存，因为心有所存，所以神有所归，神也要贯注到那儿去，神藏于心嘛。如果过度地思虑了，就导致了神气留而不行，神气都集中到那儿去了，该正常运行的不能很好地运行，所以就结滞了，因此说“故气结矣”。
上面这些话呀，都是从分析病机的问题来说的，这是九气为病，虽然我们只选了这一段，但是它有很强的理论特点，就是重视七情致病的问题。所以教材的［理论阐释］第一个强调了“百病生于气”，其原因是气机的紊乱，百病是很多疾病，甚至可以说是所有的疾病。总结说一是气虚。炅则气泄是气虚，劳则气耗、内外皆越是气虚，喜则气缓也可以引起气虚，悲则气消也可以导致气虚，九病中炅、劳、喜、悲都可以使气虚。二是气结，比如思则气结、寒则气收，属于气滞一类。三是气机逆乱一类，怒则气上、惊则气乱。四是气机下陷，如恐则气下。五是气机闭阻，可以出现昏厥、意识丧失、呼吸窒息等等，暴厥、薄厥、尸厥等等这些厥证。厥呢、在本段上倒是没有提出来，教材是结合《内经》其它的原文谈到了气机逆乱的问题。
所以在临床上看病呢，要分析气机逆乱的问题，是很重要的。是怎么个乱？是虚，为什么虚、虚在哪里？是实，为什么引起实，怎么实的、实在什么部位了？等等的，那都要详加分析。
［理论阐释］第二个问题是关于情志致病的问题，特别是上节所讲的，情志致病的传化“不以次”，是卒发，是一种重病。教材还提到，七情致病首先伤气，伤什么气？伤人体之气机、伤五脏之气。首先是犯心，心是五脏六腑之大主，神明出焉，因此情志致病容易影响心，当然也影响其它脏。另外，情志本身可以直接致病，同时还可以在疾病情况下使病情加重或缓解，因此必须加以重视，不但是预防疾病要调节情志，有病之后对于病人更应该注意情志的调畅。
我们现在就讲到这里。
如意成 ryc636
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