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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第41讲素问·调经论2
第41课 素问·调经论2
打开教材147页，我们继续讲《调经论》。黄帝问“血有余不足奈何”，实际上在这里讲的是肝有余、不足的问题，因为肝藏血。“血有余则怒，不足则恐”，怒为肝之志，所以肝气实善怒，肝气不足、肝虚则恐，肝属木、肾属水，肝木不足则肾水乘之，所以肝不足就出现肾恐的症状。所谓“子盗母气”，或者从“乙癸同源”来说，也就是“肝肾同源”，同源于下焦、同藏精血，实多归属于肝，所以肝肾实多从泻肝这个角度治疗，肝肾虚多从补肾这个角度治疗，所以叫“虚则补肾，实则泻肝”，所以后世有一个说法，叫做“肾无实证、肝无虚证”，其实不是无虚证，但是从“乙癸同源”的理论讲，肝虚就补肾；肾也不是无实证，肾的实证也要泻肝。因此就说肝无虚证、肾无实证，有这么一个说法，但大家要注意这个说法是特定在“乙癸同源”的前提下说的，不是说肝真的无虚证、肾就是无实证，并不是这个意思。“乙癸同源”这个理论在李中梓的《医宗必读》，其中有一篇叫“乙癸同源论”，讲得很深刻，文章写得很漂亮，可以自己翻阅、学习一下。所以肝不足则恐可以从子盗母气的角度来理解，也可以从“肝肾同源”的角度来理解。“血气未并，五脏安定”，前两段也有这样的话，是说疾病还没有严重，也可以说血气已病但病而未甚、轻微，所以就叫做“血气未并”。由于血气并没有严重地偏倾，所以五脏安定，还没有影响到内脏。但是有“孙络水溢”，这个水字教材注释说《太素》作“外”，可从。是说浅表的孙络有充斥，溢就是溢出、外溢嘛，孙络有充斥表明病位浅在、并不深，所以前面才说“血气未并，五脏安定”。那么如果真的是血气完全未病的话，孙络也不应该有外溢的现象，所以我刚才说“血气未并”可以理解为血气已病但是未甚、很轻浅。“则经有留血”，由于孙络外溢可以导致经脉有留血，“留血”也是瘀滞不通，有瘀滞的现象。黄帝问“补泻奈何”，血有余不足的补泻怎么用补法、泻法呢？岐伯回答说：“血有余，则泻其盛经，出其血”，盛经就是气血充斥了的肝经，要泻肝经。“不足，则视其虚经，内针其脉中”，肝气不足就要针刺肝经虚陷的穴位，“久留而视”，并要留针，还要观察。“脉大，疾出其针”，不是刺到虚脉当中嘛，当发现脉大的时候，所谓“脉大”是气血来至，说明针刺已经见效了，此时要赶快地起针了。“无令血泄”，因为是虚证，当然不要令血泄，和上面的“泻其盛经，出其血”是完全不同的针刺方法，实可以泻出血，虚就勿令出血。黄帝又问“刺留血奈何”，血有留滞怎么治疗呢？岐伯回答说：“视其血络，刺出其血”，看到血络充斥之处，针刺放血。“无令恶血得入于经，以成其疾”，放出的血就是所说的恶血，要赶快放出来，不要让它深入到经脉里面去，如果要深入到经脉之中的话，那疾病就要严重了，“成其疾”就是疾病已成，说明疾病严重。
下面是脾有余不足，黄帝问“形有余不足奈何”，形是说的形体、肌肉，实际上是讲的脾有余不足，脾主肌肉嘛。岐伯回答说：“形有余则腹胀，径溲不利”，形有余就是脾的邪气实、充盛，运化不利因而出现腹胀，脾主大腹啊。径溲是指的大小便、二便不利，脾主运化水谷精微、运化水湿，运化的功能失调所以出现二便不利。“不足则四肢不用”，脾虚则四肢不用、四肢不能够运动，肌肉痿软无力，我们在讲《太阴阳明论》的时候说过，“脾病而四肢不用”，“筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”，脾为后天之本，化生气血津液来滋养筋骨肌肉，脾虚则津液不足、气血精微不足，不能滋养因而出现四肢不用。“血气未并，五脏安定”，病情很轻微，所以叫“肌肉蠕动，命曰微风”，肌肉蠕动，如虫行肌肉之中，好像有虫子、蚂蚁在肌肉里轻轻地爬行的感觉，这是轻微的风邪所致，病名叫微风。黄帝问“补泻奈何”，岐伯说“形有余则泻其阳经，不足则补其阳络”，有余泻阳经、就是泻阳明经，不足补阳明络，太阴、阳明互为表里，脾胃相表里，要从表里的经络而治。“刺微奈何”，疾病轻微的时候怎么针刺呢？岐伯回答说：“取分肉间”，脾主肌肉嘛，所以针刺取分肉间，“无中其经，无伤其络”，因为病比较轻，所以不要深刺中其经，同时也不要伤其络(伤是刺呢还是不要泻呢，还是只刺分肉呢、分肉是穴位吗)。这样就可以“卫气得复，邪气乃索”，病情很轻微，浅表之卫气也可以恢复了。索是消索，取消散之意。
下面是志有余不足，“志有余不足奈何”，也就是讲的肾有余不足，肾藏志，肾有余不足是什么样呢？下面说“志有余则腹胀飧泄”，肾有邪气充斥，则出现腹胀飧泄，这里主要说的是肾的寒气盛，肾为水脏，其性本来就寒，所以容易受寒邪。寒邪盛，使得水寒之气充斥，因而出现腹胀(此腹胀应是小腹胀，与脾不运化而出现的腹胀应该有区别吧)，“肾者胃之关，关门不利，则聚水而为病”，这是《素问·水热穴论》里面的话，由于肾受了邪气，使得关门不利而水液停留，可以出现腹胀。同时呢，肾中的阳气可以化生脾土，所谓火生土是从这个角度讲，肾阳不足了，使得脾土的运化功能失调，可以出现飧泄。再有，肾司二便，肾的邪气盛、功能失调，也可以出现飧泄。所以这个腹胀、飧泄可以从这样几个方面来理解。“不足则厥”，如果是肾阳虚，就会手足冷、寒厥；如果肾阴虚，就会手足热、热厥。另外，如果肾精不足，水不涵木，还可以出现昏厥，突然昏仆、神志不清了。“血气未并，五脏安定，骨节有动”，肾主骨，所以病情轻微的时候，骨节可以出现病变，这里的动是变动之意。黄帝问“补泻奈何”，岐伯回答说：“志有余则泻然筋血者”，然筋就是然谷穴，属于足少阴的荥穴。同时还可以出血，所以说“然筋血者”。“不足则补其復溜”，复溜穴是足内踝上二寸，用补法。“帝曰：刺未并奈何？岐伯曰：即取之”，对于这个轻微的病情，也要立即地针刺它，但针刺的时候“无中其经”，也就是不要太深、要浅刺，络浅而经深嘛。“邪所乃能立虚”，邪气就可以很快地散去了。
翻过页来、148页，［理论阐释］强调了五脏虚实的病机问题。对“血气未并”的理解，“血气未并”是说血气之病很轻微，还没有入脏，所以说五脏安定。
关于神病、心病，教材说心藏神、主神明，心病则神志失常，可以出现嘻笑不体或者悲不自胜，有余则笑不休，不足则悲。
关于气病、肺病，说肺主气、司呼吸，肺病的表现是呼吸之气的异常，或者说气喘、或者说少气，临床表现上或者是胸盈仰息、或者是少气不足以言，实了就会仰面呼吸、胸盈胸满闷，虚了可以少到连说话的力气都没有。当然，在《灵枢·本神》篇讲到肺气虚的时候，它是说“鼻塞不利，少气”，而本篇则说“息利少气”，也就是说在肺气虚的时候，既可以出现鼻息利，也可以出现息不利，两种倾向都可以出现。
关于血病、肝病的虚实问题，教材又和《灵枢·本神》篇加以联系，说“肝藏血、血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”，与本篇讲的是一个道理。
关于形病、脾病的虚实问题，关于志病、肾病的虚实问题，都和《灵枢·本神》篇有相近似的论述。
下面［临证指要］，强调了五脏虚实及其临床意义问题。也是按五脏来谈的，还引了一些古今医家的验案。第一，心神的病变、神志病，谈到虚悲实笑的临床表现。对实证要用泻心火的方法，虚就要补心气。教材举了两个病例，其中一个病例是万密斋治程氏子，不满1岁，多笑，知其心火有余，以川连、栀子、朱砂为丸，服之，后三日，笑渐少。这还是泻心火，川连、栀子泻心火，朱砂也有重镇、安神作用。另外又谈到了心血不足则悲的问题，教材说有的情况、像悲伤多哭这些情志病，好像类似《金匮要略》中的脏躁证，这时候提到的是用益心宁神的甘麦大枣汤，来治心虚之悲，甘麦大枣汤是养营血的嘛，养营血就补了心血了。这样的病症在临床是还是比较多见的，这里提到的泻心火也好、养心营也好，这是概括的一个大的方向，并不是说就只能用川连、栀子、朱砂，没这意思，只是指出来这是一个思路。
第二是肺主气的问题，也是从虚实两个方面来谈的，实证的表现是胸闷、气喘，不足则少气不足以言，治疗时同样的是要实则泻之、虚则补之。例如：陆祖愚治唐鸣和案，摘要自《续名医类案》：唐平时有火症、也就是有热，因试事成痰火咳嗽，一考试不着急上火嘛，日夜吐黄痰2、3碗，气逆喘息，饮食不进，方用枳实、桔梗、二陈这些药尤甚，改服参、术几危，脉之、俱洪滑而数，于是乎就改用了茯苓、桑皮、贝母、芩、连、花粉、元参、枳壳，是用一些清凉的药，又加了牛黄和竹沥，泻其心肝之火，2、3剂后胸宽气缓。7、8剂痰色乃白，因为白了说明热象已经去了，于是去掉牛黄，因为牛黄是寒凉的药，30余剂而安。该证说明是肺有实邪，所以评论说，本案情志郁热化火而成痰，五志都能化火。这个病是雍滞于肺而致喘咳，用清肺泄热、降气豁痰，痰火去则喘咳渐平，这是举了一个实喘的病例。
第三是谈到肝喜条达。也就是肝藏血，肝之实证，多见情志不达、肝气郁滞，或者是肝郁化火。肝郁这个问题在临床上，一开始不难辨别，这个病人说了、我生气了，因为气恼得的、胸闷太息、两胁不舒，情绪不好，或者低、或者急躁，不太难辨别。难于辨别的是在治疗上，容易一看到气滞就去理气，这个不见得是对的。肝郁气滞在开始的阶段可以用疏肝理气法，他刚得的、没多少天，但如果过一段时间，这个时间的长短要根据病人的情况，有长有短，有的可能是一两个月，也有可能是半年。这肝气郁滞没有好，它就可能化热，刚才我说“五志化火”，肝气郁滞最容易出现化火，你再单纯用疏肝理气法就不好使了，因为一般的理气药都偏温，他已经化火了，你再用偏温的理气药去治，那就助长其火邪了，所以在这个时候就应该用清肝热的方法了。既要注意理气，更要注意清肝火、泻肝经的火热，这是第二个阶段。等病情继续发展到了第三个阶段，很可能就出现火热伤阴，既有肝郁气滞、又有化火，还有伤阴的现象，这个时候你单纯泄肝火、清肝热就不行了，还要养阴，在养阴的同时理气、清肝热。比如说最常用的方子是大家熟悉的“一贯煎”，它是以养阴为主，即使有理气、疏肝的作用，用了川楝子是理气而不伤阴的药。
教材从《古今医案按》选了一例肝实证：说丹溪治一妇人，年19，气实多怒不发，忽一日大发，叫而欲厥，盖痰闭于上，火起于下，上冲之故也。用香附末理气，甘草、川芎、童便，那就有点往下引了，你理气、活血的时候用童便就是引入下焦，别让它火气上升。姜汁，又与青黛、人中白，这都是清凉的药，香附末为丸，稍愈，后大吐乃安。复以导痰汤加姜炒黄连，或者当归芦荟丸，这就是泻肝经的药。评论说此系怒郁伤肝，气郁痰结，痰火上扰，蒙蔽清窍，所以有呼叫欲厥，证属实火，治疗当泻火调气涤痰，先祛痰火、调其气机，继以凉肝豁痰、养心安神而收效。
第四是关于脾的虚实，谈到脾主运化精微、充养五脏，故脾病则出现脾土雍滞、气机不畅，或湿邪困脾、碍脾健运，这就成为实证而出现腹满、二便不利，治疗应该祛邪运脾，脾得健运，则其气自和。如果是脾虚而出现四肢不用，当用健脾法。强调了“治痿独取阳明”之法，或者健脾或者治阳明，用针刺也好、用药物也好，都要考虑阳明的问题。教材举了一案例：单某，20岁，四肝痿弱无力两月余，神经科诊为“重症肌无力”，这是相当难治的病，症见手指无力，没有握笔写字的力量了，下午走路常跌倒，右眼皮下垂，倦怠嗜卧，苔薄白，脉沉细，综合病情是气血不足、脾虚肾亏的痿证。用补肾健脾的方法，起到了一定的疗效，而且还是逐渐恢复了。
第五是肾亏的问题。肾的精气亏虚，厥气易于逆上，“阳衰于下则为寒厥、阴衰于下则热厥”，“肾气虚则厥”，这是《厥论》中的话，我们后面要讲的“诸厥固泄，皆属于下”，这是《至真要大论》讲病机十九条的话。厥是属于下、属于肝肾的问题。厥证常可表现为肢体的厥冷(还应有厥热吧)或出现阴阳之气不相顺接之昏厥。教材还强调肾为胃之关门，邪实肾于则关门不利，可见腹胀、飧泄等症。又举一个病例：一男子60岁，素有腰膝酸痛，看来素有肾虚的症状。头晕、失眠、耳鸣、咽干，这是肾阴不足啊，耳鸣、咽干，特别是咽干不就是阴虚嘛。最近因思想紧张、恐怖不解，恐怖就又进一步伤肾，随之卒然晕倒，诊为脑溢血，这看来是现代的病例了，这是《中国现代名中医医案精华》里的。症见面红、痰声漉漉、牙关紧闭、舌红赤、脉弦大，患者素有肾阴亏损、肝阳上亢，复因恐怖伤肾、肾精倍损，水不涵木，而肝阳郁亢，出现了阳热上冲、风痰交阻。方用镇肝熄风的底子，先用六味地黄丸养肾阴，再用龙骨、牡蛎、白芍以养肝潜阳熄风，后面又加菖蒲、远志、竹茹祛痰。
总之啊，五脏虚实的病证在临床上是最多见的，看杂病主要是用五脏辨证，所以教材的［临证指要］举了不少例子，但只是举其大要而已。下面咱们学习新的那一段，在150页，提要是气血失调而生虚实之证，我现在读一遍：
［原文］
帝曰：善。余已闻虚实之形，不知其何以生？岐伯曰：气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂。血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。血并于下，气并于上，乱而喜忘。帝曰：血并于阴，气并于阳，如是血气离居，何者为实？何者为虚？岐伯曰：血气者，喜温而恶寒，寒则泣(sè)不能流，温则消而去之，是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。帝曰：人之所有者，血与气耳。今夫子乃言血并为虚，气并为虚，是无实乎？岐伯曰：有者为实，无者为虚，故气并则无血，血并则无气。今血与气相失，故为虚焉。络之与孙脉俱输于经，血与气并，则为实焉。血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。
帝曰：实者何道从来？虚者何道从去？虚实之要，愿闻其故。岐伯曰：夫阴与阳皆有俞会，阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。帝曰：风雨之伤人奈何？岐伯曰：风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输于大经脉，血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。实者，外坚(邪)充满不可按之，按之则痛。帝曰：寒湿之伤人奈何？岐伯曰：寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣(sè)，卫气去，故曰虚。虚者聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛。帝曰：善。阴之生实奈何？岐伯曰：喜怒不节则阴气上逆，上逆则下虚，下虚则阳气走之。故曰实矣。帝曰：阴之生虚奈何？岐伯曰：喜则气下，悲则气消，消则脉虚空，因寒饮食，寒气熏满(伤脏)，则血泣(sè)气去，故曰虚矣。
下面我们串讲。黄帝说，“余已闻虚实之形”，前面我们不是讲了吗，五脏各有虚实之病，“不知其何以生”，那就是说怎样产生的虚实之证呢？其实下面回答的是气血失调所导致的各种虚实之证，不是重点谈五脏了，因此岐伯回答说“气血以并”，并就是相并、相结合、相合并，本来应该是气行于气道、血行于血脉，结果气血不是正常运行而是有所偏聚，并于一处，所以叫气血以并。“阴阳相倾”，倾是倾斜，阴阳不平衡了，所以就会出现“气乱于卫，血逆于经”，因为卫属于气，所以卫气乱了叫气乱于卫，血行于经脉，血逆乱了就叫血逆于经。“血气离居”，血气离开了正常的运行轨道，可以出现“一实一虚”，本来是应该运行于阴的，结果它运行于阳了，那就是阴虚而阳实了，反过来也是这样，应当运行于阳的而运行于阴了，那就是阴实而阳虚，所以它就有一实一虚。离开了那个部位、没有了它就虚了，不应当有而有了、那个部位就实了。所以血气离居，自然就一虚一实。
“血并于阴”，血属阴，阴是指的阴分、部位，血属于阴又并于阴的部位，那就是重阴。“气并于阳”，气属于阳而又并于阳的部位。“故为惊狂”，可以出现惊或者发狂，是神志方面的病变。《难经》上有“重阴则癫(辞源：神经错乱，精神失常)，重阳则狂”。关于重阳则狂的问题我们在前面讲《阴阳应象大论》的时候讲过，叫“阳邪并于阳位，病乃狂(有吗)”。
下面说“血并于阳”，血为阴而并于阳位，因此就可以出现阴虚症的内热，血属于阴嘛，并于阳分了阴就不足，阴不足就可以出现阴虚的内热。“气并于阴”，气本属阳而入于阴，也出现里热，所以说“乃为炅中”，炅中就是热中、就是里热，就出现内热。
“血并于上，气并于下，心烦惋善怒”，上是指的上焦，主要是讲的心，血属于阴而并于心，使得心气被郁，所以出现心烦而抑郁的症状，这是心的阳气被抑住了。下是指的下焦，主要是指肝，血并于肝使得肝气实，因此出现善怒。
“血并于下”，血并于下、血蓄下焦，就郁滞于下，血就不养心神了。“气并于上”，并于上气就上冲于上，阳气上扰。因此都出现“乱而喜忘”，乱就是狂乱，将来在学《伤寒论》说“下焦蓄血，其人如狂”，也是讲的出现神志方面的问题。
黄帝又问，“血并于阴，气并于阳，如是血气离居，何者为实？何者为虚”，说是血也可以并于阴，气也可以并于阳，这样的话血气就离开它的正常的部位了，那什么样的叫实、什么样的叫虚呢 (我的理解，岐伯说得挺乱的，黄帝是想把这些症状归纳到虚实里)？
下面岐伯就具体回答血气离居之后，何者为实、何者为虚的问题。休息一下。
如意成 ryc636
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