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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第43讲素问·至真要大论1
第43课素问·至真要大论1
打开教材155页，第五节，《素问·至真要大论》节选，实际上这篇文章是讲五运六气，也就是讲运气的七篇大论之一，我们没有选运气部分，只选了其中病机的部分。病机这部分呢，其实也是和六气密切联系的，也就是风寒暑湿燥火这六气密切相关的。吴崑在《素问吴注》解释《至真要大论》篇名的时候说：“理无尚谓之至，道无妄谓之真，提其纲谓之要”，也就是理论是最高尚的了，那样的话叫“至”，是至高无上的理论。“道无妄”就是讲的那个道理是真实的、没有虚假。也就是说这篇文章非常重要，所谓的“至真、至要、至为纲要”，所以叫“至真要”。就如同《素问·灵兰秘典论》、《金匮真言》，都是取的这个意思，无非是说这篇文章的内容是非常宝贵的，是非常重要的理论，是强调重要性的意思。
刚才我说了，这一篇文章主要是讲运气的，其中有一段关于运气的内容联系了病机的问题，也就是讲病机问题联系到了运气，这一小段提要是病机十九条，这是俗称，在医学史上乃至于现代的中医学界，一说病机十九条，就是讲的这一段；或者从内容上说，是“论六气病机”，因为关于病机不止是六气的病机，我们前面讲的《调经论》的气血病机，“血并于阴、气并于阳，气并于上、所并于下”等等，那都是讲的气血病机，阴阳的病机、气血的病机、五脏的病机都有，但是这一段，主要讲的是六气的病机，就是风寒暑湿燥火六气引起各种疾病的病机。但是对于这一篇的理解上，后世医学家进行了引申，其引申之意，那就不限制在六气上，引申为脏腑病机、引申为上下病机，所以也有的医学著作上或者论文上，对病机十九条分类的话，说六气病机和脏腑病机，再分的时候说是上下病机，有这样几个方法。其实，这些脏腑病机、上下病机是一种引申之义，就本篇的实际内容而言、就其本质而言，还是讲的“六气病机”。当然，讲六气病机的理论，同样也可以适用于对脏腑病机的认识，以及其它有关病机方面的认识，因此引申之义，也不能说是错了，因为对经典理论的理解，允许有几个不同方面的理解。
这一段内容是十分重要的，所以在中国医学史上以本段为研究对象，写出了不少的论文，古今都有这方面的论文，还有的写成了专著，就只以“病机十九条”作为主要研究对象，写成专门的医学著作，比如“金元四大家”之一的刘完素，写有《素问玄机原病式》，就是以“病机十九条”作为主要研究对象,还有现代医学家任应秋先生的《病机临证分析》,像古今这样的著作那都是以“十九条”为主要研究对象的，至于学术论文对“病机十九条”的理论认识、临床应用，在近几十年内有几十篇之多的论文，有的专家还是在杂志上连续发表若干篇“病机十九条”分析一、分析二，一直分析了7、8篇的论文发表，这也说明了本段内容的重要性。所以我说在中医学界一说“病机十九条”，那人人都应该知道。
下面我就先读一下：
［原文］
帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚则补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪汙(wū)，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。
帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹(fèn)郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀(wù)瘛(qì)，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故大要曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疎其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。
下面我们对这段进行串讲。黄帝说“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”，那看来是指外感类的疾病，“百病”泛指很多种疾病，很多外感疾病的产生都生于风寒暑湿燥火六气。六气作为病因就成为六淫，风寒暑湿燥火在正常情况下是六气，超过了限度致人为病、成为邪气了，就称为“六淫”。“以之化之变也”，那是由于六气有的正常地化、也有动态的变，“化”是指顺从的、正常的，“变”是说动变、变动，是说异常、失常。六气正常称之为“化”，它总得有六气不断地、正常地变化；六气的异常、超过一定限度，作为病因致人为病了，它就称之为“变”，这就是“以之化之变”。关于变与化的问题，还有别的解释：化是所谓量变的那种化，“变”是质变。我们现在口语都叫变化、变化，作为一个词了，其实在原来的用字上，变与化还是有区别的。当然，我们教材选用的，“化”是说正常、顺从，“变”是说异常、动，六气有化不变，有正常有失常，因而引起很多种的疾病。
“经言”，也就是古典的医学经典，“盛者泻之，虚则补之”，对实证、邪气盛的应该用泻法，对正气虚的应该用补法，这是最基本的道理。说“余锡以方士”，这个“锡”字就是“赐”、赐予，方士泛指医生而言，所谓“方技之士”是指的医师，在这里是指的医生。我把“盛者泻之，虚者补之”的经典医学理论交给了医生们，而“而方士用之尚未能十全”，他们也去就用这些医学理论，但是在临床实践当中没有收到十全的效果，说效果不能令人满意。“余欲令要道必行”，要道就是指的重要的理论，要是切要、重要，道就是指的医学理论、医学技术。我希望重要的医学理论能够得到认真地执行，取得“桴鼓相应”，的效果，桴是说的鼓槌，“桴鼓相应”是说鼓槌敲到鼓上，咚、它就得响，这说的是立竿见影的效果，就是效果非常显著。“犹拔刺雪汙”，好像刺扎到肉里边去了、把它拔出来了，好像什么东西污染了，把这脏东西洗掉了、就干净了，这还是说治病的效果好。“工巧神圣，可得闻乎”，“工巧神圣”呢，按照《难经》的解释，“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”，工巧神圣是指的这样的诊断技术。也就是说，我希望把这样重要的医学理论交给医生们，他们在就用的时候、在临床上可以取得立竿见影的效果。
怎么才能做到这点呢？岐伯回答说：“审察病机，无失气宜，此之谓也”，说这样的话，就需要谨慎地审查病机的理论，这就提出病机的概念了。换句话说，我们中医理论当中，病机是一个重要的理论内容，“病机”这个词儿就出在这儿，这里说“审察病机”，以及下边说的“愿闻病机何如”，病机到后来就发展形成《内经》理论体系的一个重要组成部分。“机”是什么意思呢(辞源：弓上发箭的装置。/刘力红《思考中医》:“主发谓之机。”箭在弦上要发出去，必须拨动这个机。其他任何事情都是这样，都有一个机，只有触动这个机，事情才会发生，不触动这个机，其他的条件再多，也没办法引发事件。机就是这么一个东西，它是事情发生的最关键因素。它是点，不是面。可是触动这个点，就能带动面。所以，病机就是疾病发生、发展、变化的最关键因素，这个关键与机理显然不是一码事)？教材注释说是机是机要、关键的意思，是指疾病发生、发展、变化的关键所在。换句话说，疾病为什么会产生这个症状，又为什么从这个症状转化为另外一个症状，或者又其它产生新的症状，这是为什么呢？病机就要研究这样的问题，这是研究其机理。张介宾在《类经》上注释说，“机者，要也、变也，病变所由出也”，那疾病的变化是从哪儿出来的、怎么出来的，研究这个问题，这就叫病机，这个变化的关键就是病机。其实呀，分析病机的过程，也就是我们临床辨证的过程，临床辨证是辨什么呢？辨证就是在那里分析病机，结果出来了就是证，是寒热虚实等等。因此，临床诊治疾病，要注意审查，也就是认真地分析病机，“无失气宜”，气是指的六气，“气宜”就是指审查六气主时之宜，风寒暑湿燥火按正常情况下各有其主之时，比如风是春季的主时、火热是夏季的主时、燥是秋季的主时、湿是长夏的主时、寒是冬季的主时。所以六气各有所宜，但是我们在临床诊治疾病的时候、在审查病机的时候，特别不要失去六气主时之所宜，这样你才会知道什么时候是正常的、什么时候是不正常的。要研究五运六气，知道什么时候这个气是正常的，出现什么样的气是不正常的，这样的话，你就能够很好地分析病情。因为我们一开始讲了，本段是属于《至真要大论》的，而《至真要大论》全篇是讲五运六气的，所以这里的“气宜”是指“六气之所宜”，是讲五运六气的理论问题。
既然病机的问题是如此地重要，所以下边就问，“愿闻病机何如”。当然病机的内容是很广泛的，气血、阴阳、脏腑都有病机，这一段只是相对集中地讲病机，因为其它的病机的理论分散在《内经》里很多篇都有，我这么说的意思请各位知道，《内经》讲病机不止是十九条的问题，但这十九条是相对集中地论述的，所以尤其被人重视，一研究病机的时候，首先想到的就是“病机十九条”。下边就一条一条地来讲解。
在讲“病机十九条”的时候，它的语法、句式，每句话都有“诸、皆、属”这三个字作为句式的要素，所以我首先要把这三个字说一下，不然就容易误解。当然，这个问题在教材［理论阐释］当中也提了，但是为了下面讲解的方便，我们还要是先讲一下。“诸”，它是指的不定多数，就如同我们在老师上课、大会开会时候说：“诸位”，诸位就是不定多数，没说是30位是诸位、还是100位是诸位，都是诸位，是泛指而言，不是定数的，不是指的一切。比如“诸风掉眩”并不是指所有的风、一切的风，不是所有、一切的意思。“皆”字是作“同”的意思，比如“皆属于肝”，就是很多的风证同肝有关系的“同”字，也不能作完全、全部讲。说所有的风全部是肝，这也不一定对。还有“属”字，属是有联系、有关联的意思。解释这个问题的本意在于说，不要理解为全部的、所有的、一切的，否则就太机械了，因为客观上并非如此。比如说：
1.“诸风掉眩，皆属于肝”。我们先从多数、不定多数的风来讲，很多的风证会出现“掉眩”的症状，这样的风证多与肝有联系。“掉”是指的振摇、摇动、摇摆不定，风性动摇；“眩”是指的眩晕、头晕目眩，“眩”的本意就是“眼前玄”，也就是眼前发黑，“眼发黑、头发晕，谓之眩”。眩晕的眩也是动摇，是自我感觉的动摇，比如症状当中有些肢体的动摇，头动摇、肢体的动摇，在外观上是看得见的，属于动，动是风的特点、风性动。所以掉眩都属于动，这是很多的风引起的症状。因为“风气通于肝”，所以风的病症常常是与肝有联系的，换句话说，“掉眩”之类的病证，常常是和肝有联系的，为什么呢？因为肝开窍于目、肝的经脉上巅顶、肝主筋，肝有这样三个特点。目眩是眼睛玄、眼睛发黑；头晕是巅顶上的经脉有问题；掉、振摇是筋的功能失常了。比如抽风了、抽搐了，口头语就叫“抽风”，动就叫风，那是肝不能养筋了。但我可没说都属于肝、都是肝的病，比如有的病人气虚，气虚的人也会头晕，坐着坐着一站起来就头晕；本来躺着来着，一坐起来也头晕。那当然了，还有些其它的症状，比如说脉象比较虚，舌质也比较淡，综合一看就是气虚。这个气虚可不是肝气虚，一般的是脾肺气虚。还有那水饮病、痰饮病，它也头晕，所以有句话说“无痰不作眩”，那就是强调“眩”的症状是由痰引起的嘛，当然对它机械地理解也不行，说凡是“眩”都是痰，那么“诸风掉眩，皆属于肝”就不对了。痰湿阻滞、清阳不升，所以这种头目眩晕，就应该采用化痰、祛痰的方法，要是有热还得清热。因此气虚、痰盛、阳虚都可以眩，那真武汤所治的适应症，那不也有“头眩、脉沉紧，振振欲擗地”，他眩晕得都要倒了，这是肾阳虚不能化水，水饮所造成的眩晕。因此说“诸风掉眩，皆属于肝”这句话对，相当多的振摇、眩晕的病证，是属于和风有关系的、和肝有联系的。当然，本段是以讲六淫为主，比如说外感，经常有眩晕，其实常用的桑菊饮的适应证上，就应该有眩晕，这菊花、桑叶都是入肝经的，本身就清肝热。刚才我讲的那些眩晕，内伤的反而说得多了一些。
2.“诸寒收引，皆属于肾”。“收引”就是弯曲、屈而不伸，是肢体收引、拘急、屈而不伸这类的症状。肾应冬，其气寒，寒性收引、凝冽，由于寒邪引起的拘急、收引之类的疾病，多半是由于肾阳不足而感受外寒，所谓“风寒专打下虚人”，下虚是说的肾阳虚，肾阳虚的人特别容易感受风寒，寒为阴邪，侵犯人体时容易犯下，而且只有阳虚的人才容易受外寒，“正气存内，邪不可干”，“邪气所凑，其气必虚”，这是同样的病理。所以肾的阳气不足、不能温化，就特别容易受风寒之邪的侵袭。我们在讲《生气通天论》的时候不是讲过嘛，说“阳气者，精则养神，柔则养筋；开合不得，寒气从之，乃生大偻”，大偻就是伛偻得很厉害、弯曲得很厉害，屈而不伸。它首先是有阳气伤了，而肾为阳气之根，所以“诸寒收引，皆属于肾”，寒又与肾相通、寒气通于肾，寒主北方水之气。
3.“诸气膹郁，皆属于肺”。教材注释有，膹是气逆、喘急，郁是痞闷。膹郁是指胸满、喘急之类的症状。肺主气、司呼吸，肺气不利就常常出现胸满、喘息的症状。因此，咳嗽、喘息、胸满常常是和肺有关系。
4.“诸湿肿满，皆属于脾”。肿是胕肿、满是腹部胀。很多种的湿邪引起的肿满之病，多数是由湿邪引起的。而由湿邪引起的肿满之病，又多和脾脏有关系。也就是说，当脾脏运化功能失常的时候，特别容易感爱湿邪。在同一环境下，有的人就感受湿邪，有的人就没感受湿邪，他们之间的区别就是脾气的虚与否。反过来讲，如果没有外界环境过分的潮湿，湿邪不那么厉害，那么这个尽管脾虚一些，未见得出现浮肿或者胀满，正虚与邪实是相互联系的。但是毕竟湿邪容易伤脾，所以说“诸湿肿满，皆属于脾”，常常是由于脾受了湿邪而运化功能失调，出现了腹部胀满，水液不能运化而出现的浮肿。所以对治疗而言，常常要考虑到用健脾化湿的方法。
5.“诸热瞀瘛(maoqi)，皆属于火”。maoqi也有读成maozhi的，瞀(辞源：眼睛昏花)就是昏瞀，头晕眼黑、头脑不清醒。“瘈”或者说“瘛”是瘛(qi)疭，或者叫瘈(zhi)疭，是指肢体的抽搐。昏瞀、抽搐多和火有关系。和什么火有关系呢？从这点看呢，常常是和心肝之火有关系，因为心藏神，所以火热之邪扰心神的话，常常出现昏瞀；火热之邪伤肝血、伤肝阴的话，肝不养筋常常出现抽搐，所以说“诸热瞀瘈，皆属于火”。当然，高士宗在《素问直解》上，他说这火字应当是“心”，那我们不管了，反正现在的原文是火，而且火也讲得通。而且在临床上见到昏瞀、抽搐的病人，我们用清泻心肝之火法的时候，也是很见效的。小儿高热惊风，那不是很常见嘛，治疗的话，就是应该清肝热、泻肝火，昏迷的话也可以清心热。
6.“诸痛痒疮，皆属于心”。痛是血脉不通；痒是阳性的症状，“痒者，阳也”；疮是由于血脉不通就可以常常引起疮疡，《阴阳应象大论》所说的“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，痈肿就属于疮一类，营气不从就是气血运行不畅。而火主血脉，心经有热、血中有热，常常出现痈肿，出现气血不畅的痛、痒，热和风常常引起痒的症状。所以，多种的疼痛、痒疮之类的病证，常常与心有联系。所以治疗这类的疾病，应该采用活血、凉血，或者清热解毒的办法。
7.“诸厥固泄，皆属于下”。厥、我们讲过，手足的冷、热在《内经》里都叫厥，手足冷的叫寒厥、手足热的叫热厥，这与《伤寒论》中讲寒厥、热厥的概念不一样，《伤寒论》中讲的寒厥、热厥都是手足冷，只不过是病机不同。由于热郁于内、而寒格于外的手足冷，它叫热厥；真的由于阳虚的那种冷则是寒厥(应该是体表凉)。可《内经》的寒厥是说肾阳虚的而出现的手足冷；肾阴虚而手足热的叫热厥。还有昏厥，肾阴不足、肾精虚，肝火旺、肝阳上亢可以出现昏厥。即使是肝，它也在下焦，肾当然是在下焦，所以厥这个病证是属于下，确实常和下焦有关系，下焦是什么，下焦是肝肾。有的专家说这一段分成上、下病机，那这个就说的是下，下其实是下焦，下焦具体而言，还是讲的肝肾，特别是以肾为主。这是厥，“固”是指的大小便不通，“泄”是指的二便失禁。不通或者失禁，常常与下焦有关系，特别是常与肾有关系，肾司二便。所以说“诸厥固泄，皆属于下”，当然了，你说都属于行吗？那腹泻都属于肾、肝？不见得，饮食不当它也泻，那就属于肠胃的问题了。你说多属于可以，特别是慢性的腹泻、很长时间，即使很长时间也不见得都是肾的问题，也还有个脾虚的问题。因此治疗厥、固、泄这类的疾病，当从肝肾入手。大家所常说的“五更泻”、“鸡鸣泻”，那不就认为是特别是属于肾虚嘛，当然也有肝在里边参与。
8.“诸痿喘呕，皆属于上”。上是说的上焦，喘是说的气喘，气喘多属于肺、从肺出，呕是呕吐，呕吐也从上出，本来呕吐是从胃里出来的，为什么也属于上了呢？一般的解释、或者前人的注解，那不说“呕”从胃上口出来的，胃上口那就属于上焦了。我们前面讲《营卫生会》篇不是划分了吗，上焦是从哪儿划分的，“上焦出于胃上口，并咽以上”。痿、痿证也多与肺有关系，“肺热叶焦，发为痿躄”，五脏都能使人痿，但是首先是有肺热，所谓的“五痿皆由肺热生”，筋、骨、脉、肌、皮五痿分属于五脏，但是都以肺热为先导，其开始是先有肺热，肺有热时不能布散津液，津液不能布达于筋骨脉肌皮形体各处，才使各处发生痿软无力，当然，也和胃有关系，我们在讲《太阴阳明论》的时候说到的“四肢不用”，其实也是痿，那不又与阳明有关系吗？阳明是化生气血之源啊，肺是主治节、是布散气血津液的，肺不布散气血津液，当然可以致痿。所以说“五痿皆由肺热生，阳明无病不能成”。因此、痿、喘、呕常常是和上焦有联系。
9.“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”。禁是口噤不开的“噤”，噤是冷得都张不开口了；鼓是鼓颔、嘚嘚嗦嗦地磕打牙齿，这是鼓颔；慄是战慄，常说的所谓的哆嗦、冷得打哆嗦。噤、鼓、慄这都是寒冷的表现，这是病人症状表现是一派寒冷。“如丧神守”是形容禁鼓慄的症状，所谓的“神能御形”，自己的神志能够控制自己的形体，但是这个病人呢，就是控制不住自己、在那儿禁鼓慄，好像神志不能再指挥自己的形体了，不能御形了，所以叫“如丧神守”。这些症状多是火热的表现，常常是由火热引起的，是所谓的“真热假寒”，热郁于内，而寒象表现于外。在临床上你要是只看到他冷、当作寒来治，那肯定就错了。当然，我们说他是热，除了禁鼓慄之外，他肯定还有其它的现象，对不对？比如说脉象如何，脉象一般是数的、或者是有力的；你摸摸他的身体是不是真的凉，即使摸起来凉，深按一按是不是还凉？那么属于火的，大概深按下去，起码它是热的。这就提醒我们，不要见到冷你就给他热药，见到他热你就给凉药，那医生就太好当了，要考虑到是热引起的最常见，因为这个不会是慢性病，多半是急症出现的。没有说有一个慢性病成年地禁鼓慄，那不可能持续多久，说不定这人早就会死亡了。因此这类的病往往是急证，而且多半是火热。
10.“诸痉项强，皆属于湿”。痉、“角弓反张，谓之痉”；项强就是脖子僵硬。痉项强是筋不柔和了，这里说常和湿有联系，是由于湿阻滞了筋脉，气血不能正常地运行，筋脉失其所养，因此出现筋脉失柔、角弓反张、脖子强硬。
11.“诸逆冲上，皆属于火”。逆是上逆，冲上也是上逆，就是说很多的病症有从下往上冲的症状，比如教材上讲的：是气机急促上逆而致的病证，比如急性的呕吐、呃逆，甚至头晕、头痛，那都可以是气上冲。也有的病人自己能感觉到气往上冲，冲到头上。诸逆冲上常与火有联系，因为火性炎上，火的特点就是上炎，所以容易出现上冲的症状。
12.“诸胀腹大，皆属于热”。腹部胀大，常常是由热邪引起的，胀满、膨胀，肚子呯呯作响，那是热邪导致的气机不能运行了，气机不畅了。
好休息一下。
如意成 ryc636
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