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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第47讲灵枢·百病始生3
第47课 灵枢·百病始生3
我们继续上课，教材168页。也就是《百病始生》篇积块病生成与机理的［理论阐释］和［临证指要］，上节课我们已经把原文串讲完了，在串讲当中，其实我已经讲到了，积块病的病因和机理的问题。［理论阐释］中强调了积的病因与病机，病因主要是寒邪外袭、七情不和、饮食失调、起居不节、用力过度，这都是原文的话了，进一步讲“积之始生，得寒乃生”，所以寒邪是积病形成的一个重要的外因，正是因为寒邪的性质有凝敛的特点，所以可以使气血凝聚而不散，因此容易结成块。
再有就是七情不和，七情也是导致积病的一个重要原因，即使到现代研究癌症的专家们，近年来也承认了情志因素或精神因素在积病形成过程中的重要影响。我讲课的时候好象提到过，在上个世纪五、六十年代，西医界还基本不承认精神因素对这类病有影响，反正在西医的《内科学》上谈这些病的病因的时候，甚至于外科上，很少谈到情志因素，但我们在《内经》时代就已经提出来这些病和精神因素有着明显的关系。因为七情过激首先导致了内脏的气机紊乱，是非常重要的因素，我们在讲《举痛论》九气为病的时候，其中六个气都是精神、情志因素导致的气机紊乱，而形成各种疾病，所以在这里又给予了进一步的强调。当然，还有饮食、劳倦等因素。
同时，也可以看到，虽然寒邪是很重要的原因，但是寒邪侵入到体内有化热的可能，由于个体的状态、体质不一样，尽管是寒邪，它也可能化热。七情、六欲都可以化火，五志都可以化火嘛，所以也可以化热的可能。因此对积病，从传统的理论上看，除了寒、除了瘀、除了痰、除了气血等等之外，它也有一个化热的可能。
教材总结了积的病机，主要是寒凝、气滞、血瘀、津液凝涩而聚而为痰，积聚而不散，日久而成。同时又指出，《内经》当中关于积的篇章还有《灵枢·水胀》、《灵枢·刺节真邪》等，都有这方面的记载。
［临证指要］强调了两点：一是积的病因理论对预防癌症的积极意义。教材结合现代临床观察，指出积就是赘生的肿物，现今临床称之为癌，当然肿物有良性的、有恶性的，好象一般的说恶性的才称之为癌，当然现在所称之为癌的多属于“积”的范畴。其重要的病因“寒”可看作是广义的，泛指外邪，就是说除了寒之外，还有其它的外邪，有热、有毒，它都可以算到其它的里头了。从临床观察，气候异常、紫外线照射过度、日光的曝晒、空气的污染均可致癌，当然这些因素就不能说是简单的“寒”了，所以这个“寒”可以看作是广义的。《内经》中又指出七情过激、饮食失调、起居不节、用力过度等因素，均可导致积证的发生，这些致病因素都是从生活方式方面提出的，需要引起足够的重视。医学研究报道、这是近年的报道，直接与遗传、职业有关的癌是存在的，但是为数不多，而与人类生活方式、或是生活中的行为有关的癌，却占到了80%。因此医学界提出了“生活方式癌”的概念，这一认识与《内经》的论述有惊人的相似之处，比如认为抽烟、酗酒、熬夜、吃夜宵等都容易致癌，在车水马龙的街头吸入汽车尾气，甚至在厨房吸入炒菜时释放的油烟，都有致癌的可能性。指出生活水平的提高、生活方式的改变、社会的转型、生活工作压力的增加、心理负荷的加重、饮食中各种添加剂的加入、营养过剩，以及与衣食住行有关的不健康因素，都可能引起癌变。特别是食物中各种添加剂，就这一点来说，确实值得注意，为了长期保存而加入添加剂，这类东西如果吃的过多了，对人体健康是不利的，近年来好象好一点，在80年代那阶段的时候，有很多的所谓的保健品，其实都加入了激素类的东西，说是小孩子吃那个长得快、长得胖，吃那个保健品就食欲好，好吧，近年就看到了，有些女孩子8岁就来月经了，太早了，长得肥胖肥胖的。经过细打听，当然我没做过大面积的统计，但个别病例确实见到了，那跟她们小时候吃那些东西都是有关系的。所以不要随便吃所谓的补品，要经过严格的检查，哪个是真的保健。换句话说，我们做医生的也应该向病人、向群众做宣传，提高全民的健康水平。
二是积的病机理论对临床的指导意义。那还是要从病因上来说嘛，寒凝、气滞、血瘀、痰浊这些也属于病因，本身也是病机，这四者合并凝聚而不散，日久成积，在临床上提出来对于邪毒壅盛的积聚，用攻毒散结的方法，比如用蟾皮、斑蝥、露蜂房、七叶一枝花、半枝莲等草药，都有散毒的作用；对于气滞血瘀的积聚，用理气活血散结的方法，比如黄药子、槟榔、枳实、枳壳、桃仁、红花、三棱、莪术之类来理气活血；对于血瘀严重的，可以用逐瘀散结的方法，比如水蛭、虻虫、乳香、没药等，这些能理气散结还能止痛嘛；若有气滞血瘀与痰浊凝结者，可在理气活血基础上再结合化痰散结法，如胆南星、生半夏、木馒头、海藻、昆布、象贝母之类；如肿块坚硬，可用软坚散结法，比如穿山甲、皂角刺、夏枯草、山慈菇之类。总之，中医临床治疗积块的治法多样、药物繁多，但万变不离其宗，始终是抓住了寒凝、气滞、血瘀、津液凝涩四者为纲。同时还指出，在治疗的时候，即使是“大积大聚”，也不要用量过大，病程要适当控制，所谓“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”，否则，用药太过就伤正气，所谓“过者死”(大毒治病，十去其六…)。这是治法当中的重要理论，以后我们在讲治法的时候还会提到。
这一段我们就讲完了，下面讲《百病始生》篇的最后一段，在169页，这一段是讲内伤病的机理及治疗原则，我先读一遍：
［原文］
黄帝曰：其生于阴者，奈何？岐伯曰：忧思伤心；重寒伤肺；忿怒伤肝；醉以入房，汗出当风伤脾；用力过度，若入房汗出浴，则伤肾，此内外三部之所生病者也。
黄帝曰：善。治之奈何？岐伯答曰：察其所痛，以知其应，有余不足，当补则补，当泻则泻，毋逆天时，是谓至治。
串讲一下，“其生于阴者，奈何”，这个阴是指的五脏、生于内。这主要是说伤于五脏的病症是怎样产生的呢、它的病机是怎样呢？
岐伯回答说“忧思伤心”，七情的致病、忧思引起的疾病，首先是伤心神，因为心藏神哪。当然，我们过去学过，说“忧思伤脾”，又说“悲忧伤肺”，还说“思伤脾”等等，伤不伤脾、肺，当然伤，但是从“心主神明”、“心为五脏六腑之大主”这个角度而言，精神、情志这一类的因素导致的疾病，在伤其它脏的同时，也都影响心、伤心。“重寒伤肺”，这里虽然说的是内伤病，但是这个“重寒”从病因来说，就不单是从内受了，就是有外受寒邪和伤寒饮食，所以叫重寒。《灵枢·邪气脏腑病形》篇，叫做“形寒寒饮则伤肺”，形寒就是受外寒，寒饮就是吃了寒饮食，在这种情况下就影响肺。为什么伤肺呢？外受寒邪伤肺，那是由于肺主皮毛，所以寒邪侵犯皮毛后，很容易受到肺的宣降；寒饮食入胃也伤肺，是因为肺脉起于中焦、经脉起源于中焦，突然接受到寒饮食，这寒气就随着肺的经脉而上入到肺，也伤肺。所以内外感受寒邪时，就容易伤肺。“忿怒伤肝”，七情当中怒伤肝，怒为肝之志嘛。“醉以入房，汗出当风伤脾”，酒醉本身就伤脾了，再“汗出当风”，风为木之气，也伤脾(是肝木克脾土吗)。其实我们在《经脉别论》中讲过，说“摇体劳苦，汗出于脾”，身体的动摇、劳累，也可以伤脾。本来“醉以入房”是伤筋、伤肾，但这里它提到伤脾，当然了，一般说“入房”首先是容易伤肾。下边又说“用力过度，若入房汗出浴，则伤肾”，用力过度包括体力劳动，也包括入房，本来就伤肾，再加“汗出浴”，汗出则表虚，再受水气，洗浴呀、再受水邪，水是寒之气，这时候容易伤肾，因为本来入房就肾虚。说“此内外三部之所生病者也”，这就是内外三部之气，它这句话是总结前文了，一开始不是说“三部之气，所伤异类”，所以这是呼应本篇开头的话。同样是说忧思喜怒伤于脏，风雨伤上，清湿伤下。当然这段没有涉及到风雨清湿的问题(不是涉及到当风、水寒了吗)，因为它是作为全篇的、对前边那个理论的一个呼应。
黄帝说“善。治之奈何”，说是内伤之病怎么治啊？岐伯回答说“察其所痛”，所痛就是所病、病痛，察其所痛就是察其所病，察其病证、察其证候所在的部位。“以知其应”，根据它疾病表现的不同部位，来判断它应于何脏、应于何经，或者属于哪脏、哪经之病，就是应于何经、应于何脏，因为内脏在肢体上都有不同的部位所主嘛，就是在面部上也有不同的部位所主，在经脉上也不同，比如说肝脉布两胁、脾主肌肉、脾主四肢啊、腰为肾之腑啊，这不都是“察其所病，以知其应”的问题嘛。同时还要判断其虚实的问题，是邪气盛为主呢，还是正气虚为主呢，是属于气之病还是血之病呢。要“有余不足，当补则补，当泻则泻”，但是在治疗的时候呢，要“毋逆天时”，不要违反天时，因时制宜可是个很重要的理论，这个时有四时、有二十节气，有昼夜晨昏，还有五脏六经所应的时辰，这都是“时”啊，都是属于天时。治疗时都要与天时联系起来，不要违背人体与天时相统一的规律，天人一体、天人相应啊，甚至于叫天人合一。不要只看到人、只看到病，而没有想到天，那就片面了。“是谓至治”，这是最高尚的、最重要的治法了。
［理论阐释］强调了内伤五脏的病因问题。提到了七情太过、重寒、房劳、劳倦等因素，可以造成五脏的病变，教材说有两点启示：一是脏腑得病，常由内外合邪所致，比如重寒伤肺，刚才我们提到了，在《灵枢·邪气脏腑病形》篇上说“忧愁恐惧则伤心，形寒寒饮则伤肺，以其两感于寒，中外皆伤，故气逆上行；有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝；有所击仆，若醉以入房，汗出当风，则伤脾；有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾”。这与本篇记载思路完全一致，只是文字上稍有出入。第二个启示是五脏病的致病原因各有其特点，心肝之病多由于精神神志失调、肺病多由于寒邪、脾病多由于饮食不节、肾病多由于劳伤和房室，是的，这在临床确实多见，这些为后世的脏腑辨证提供了依据。
［临证指要］，首先提出还是“重寒伤肺”，或者说“形寒寒饮则伤肺，以其两感于寒，中外皆伤，故气逆上行”，这是对临床认识喘咳病证，特别是对小儿支气管哮喘、老年慢支的辨证治疗，有重要的指导价值。此类病从大多素有痰湿寒饮内伏，成为发病之宿根；外有寒邪相袭、或者饮食寒凉，以至内外合邪，中外皆伤，故喘咳易反复发作。所以治疗的时候要祛除外寒、温化内饮，缓解办法可以用补益肺肾之气为重点。有些时候、特别是这种情况，当其喘发的时候，小青龙汤是很常用的，效果还是不错的，但是喘病是很难治的，有效是有效了，但说彻底治愈了那相当难。因此对于喘病的治疗，除了发病的时候要治疗外，缓解期还要治，缓解期怎么治，那要根据病情的不同，这里提出来的是补益肺肾，那么常用的还有培土生金，甚至于还有冬病夏治、夏病冬治的，因为这种喘往往是秋冬时多，还有夏天就开始治的，这是对“春夏养阳、秋冬养阴”的另外一般理解，所以在缓解期的治疗也是很重要的。因此医生啊，当然我们要不断地想办法，提高治疗技术、提高疗效，但是就目前看，这类的病还不可能速效地就治疗好了，所以还得稳下心来治疗，病人也应该这样，不然的话，喘了就治治，不喘就拉倒了，这个病可以跟到人老、都不好。
这样我们第四章就讲完了，下面对本章作个小结，大家看教材上的170页。
本章主要讨论了《内经》中有关病因病机学说的主要内容和学术思想。
第一是把病因分为三大类：风雨伤上；清湿伤下；喜怒不节、用力过度、入房汗出、五味太过则伤脏。同时我在讲课中也提到，如果按内外分，可以分为阴阳两类：“其生于阳者，得之于风雨寒暑；其生于阴者，得之于饮食居处、阴阳喜怒”。那么风雨寒暑就算阳的一类，饮食居处、阴阳喜怒就算阴邪一类，这都是本篇的内容。
第二是发病的原因：重要的理论就是“两虚相得，乃客其形”，如果正气不虚，一般地说，有虚邪也不会发病，所以正气在发病过程当中还是起主导因素(这与“火神派”认为阳气在人体中占主导作用的看法相类似)，所谓内因，是主导。
在这里还提到了，有一些邪气它是具有传染性的，发病是有一定的规律的，是在不同的时间、不是的年份、不同的季节，特别容易发这类的病，我们应该进行适当的预防，甚至于根据不同的季节和邪气的性质，采取不同的治疗方法，也就是大体上属于五运六气范围内的东西，但是我们在《内经》其它的篇章里头也有这类的理论，所以我在讲到发病问题的时候，也是有些感慨的话，希望我们不是单纯地知道说“正气存内，邪不可干”，“两虚相得，乃客其形”，原则上知道这些固然是重要的，但是在具体问题上，你还得认真地分析，才能真正地解决临床实际问题，这一点就需要深入地钻研，也就是这一点才是学习中医的时候最难的东西，那才是拿起来能用的理论，这个理论是宏观的、很大的，也能用，但在解决那个具体病的时候，单纯用这个就不够了。所以这么提，是我们有的青年医生以为中医不就是、发病就是“正气存内，邪不可干”、“两虚相得，乃客其形”嘛，完了、我都知道啊，其实还不知道，真的见到病了，哎哟、今天来的病得这么治，下个月来的还是这个病，就不能这么治了，再这么治就不好，这种现象可是常见的，那是为什么？那是中医理论还有其它很多细微的东西，需要深入钻研，那点是更费心思的。也只有到那一点了，我们的治疗水平、医疗技术，才会有一个飞跃性的提高。不然的话，感冒来了是风寒、风热？风寒用麻黄汤、风热用银翘散，这还用学几年的大学吗？大学毕业后还要读研究生、还要读临床的专业的研究生？那就不必要了嘛，三个月还不会当大夫？那样的大夫水平就绝对不好。所以我说不满足、也确实不能满足，学我们中医博大精深的理论，不是说是一蹴而就的东西，不是说你聪明我就学三年就全会了，那是不可能的，聪明也不可能三年你就全掌握。当然了，入门之后再不断提高，入门并不是很难，只有入了门，才能不断地提高嘛。
第三是谈到疾病的传变。外感疾病大多从皮毛而入，由表入里、逐渐深入，但本篇的传变次序和以前说的传变有特殊的地方，就是最后它可以传到肠胃之外来，不是说从表入里、入脏入腑、入骨髓，不单是那样，也不单是相克传、相生传、表里传，它还能从肠胃中传到肠胃之外、募原之间。关于疾病的传变，我们以前也学过一篇了，有以次传，有不以次传，“不以次入者，忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣”，因此，疾病传变问题，同样是一个复杂的问题，也不单是本篇所说的皮毛、孙络、经脉、输脉、然后到腑、脏、骨髓，它要是这么简单，那医生就好当了，客观上不是这样，我们讲的这些都是基本的规律，还有一些特殊的东西。所以对疾病的传变，应该有一个清醒的认识，不是简单化地、程式化地那么一种传变。疾病传变有逆传、有顺传，体现了传变的一般规律；也有不以次传，这就体现了传变的特殊性。既有一般性、又有特殊性，这才是事物的本质。
第四是谈到了病理：①一个是阳气失常的的病机。阳气的病理表现多种多样，如卫外失常、阳气厥逆、阴虚阳亢、阳热内盛、阳气抑遏，阳气蓄积，以及病久传化等等。②二是阴精阳气失调、阴阳失调了，其病机包括互根、互用、相互制约关系的失衡，“阴平阳秘，精神乃治”，要是阴阳失调，就会阴阳离决，“阴阳离决，精气乃绝”了，阳强而不能固密，阴精就会泄漏，所以说“阴气乃绝”。③三是谈到了五脏虚实的病机，五实证是邪气壅滞于五脏而出现的，比如肺实皮热、心实脉数、脾实腹胀、肝实闷瞀等(“火神派”不全是这样看)，其转机在于攻邪外出、使邪有出路。五虚证是五脏精气虚少，比如肝虚少气、肾虚的泻利前后等等，其转机在于使胃气恢复，则精气生化有源。所以五实、五虚虽然是死证，但是“身汗得后利，则实者活”身汗是表邪可去，后利是里邪可去；浆粥入胃则气血生化有源了，注泻止就不再继续脱了。④四是九气病机。就是“百病皆生于气”，气机失调是导致疾病的一个重要原因，当然导致气机失调的原因是多种多样的，前面的《举痛论》和本篇都是谈的气机失调。⑤五是阴阳寒热盛衰的病机。这个是《素问·调经论》里边说的，有“阳虚外寒”、“阳盛外热”，这是指外感寒热发病的机理；“阴虚内热”乃是劳倦伤脾、脾气不运，胃中谷气郁而生热；“阴盛则内寒”属阴寒上逆，胸阳受损，血脉凝涩之病机(“火神派”不管是外感还是内伤，只综合辨证病人的阴阳盛衰，而脉象、体征有很多假象)。这里特别重要的是阴虚内热，这相病机必须要牢牢地掌握。我在前面讲课中没有特别强调这句话，因此现在补充说明，就是153、154页那段病机问题，“阴虚内热”这几句话应该背下来，这一段也都是应该熟记的东西，我在讲课中好像没有强调，现在明确，“阴虚内热”这几句话应该背下来。⑥六是谈五脏病机问题。《至真要大论》中病机十九条所阐述的主要是六气的病机，后世引申到脏腑病机，比如有肝风内动、心火亢盛、脾湿内困、肺气膹郁、肾阳虚衰。⑦七是六淫病机，十九条当中的属火、属热的病机最多，体现了火热致病的普遍性，并表现了火热之邪病机的特点，比如火热燔灼、火性炎上、火热伤津、火性急速且易扰心神，暴注、疼酸惊骇、诸躁狂越，还可以腐肉酿脓，还有热极生风、诸病强直，甚至可以引起阳盛格阴，出现真热假寒的症状。寒邪致病可以使得阳气不能蒸腾，而出现水液澄澈清冷，湿邪可以损伤筋脉，比如诸痉项强、角弓反张。需要说明的是，十九当中没有燥，我在讲课当中提到了，刘完素补充了“诸病枯涸，干劲皲揭，皆属于燥(按刘力红《思考中医》的说法，只定十九条是有说法的，而不是遗漏了“燥”)”。⑧八是积的病机，这我们已经强调过了。
第四章，病因病机章我们就全部讲完了。休息一下。
如意成 ryc636
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