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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第49讲第一节素问·热论2
第49课第一节素问·热论2
我们现在讲174页，热论篇第二段的［理论阐释］，第一是说六经热病、或者说不是两感于寒的那一种，其症状有两方面：其一是根据各经脉循行部位表现出来的，其二是按经脉结合的脏腑功能、通过脏腑表现出来的。这样一是总结、归纳一下，二是为了便于记忆，这一段没有要求背记，但是要把各经的症状记住。这个辨证方法，其实在目前的中医临床上还是经常运用的，对病情要看看是哪条经的、是哪一脏腑的。第二是关于热病的传变问题，其不两感于寒的热病的传变，对阳经是一二三阳、对阴经是三二一阴。各经疾病的缓解时间，大约在得病后的第七天之后、六个阶段之后。第三是关于治疗热病的原则，是通畅其脏与脉。同时，病在三阳的可汗而已，病在三阴时，应当用泄热的办法。总之，是以祛邪为主的治疗原则。第四是说《热论》与《伤寒论》的六经病不相同的问题。二者有同、有不同。《热论》的六经病都是热证和实证，而《伤寒论》所说的六经病中，三阳病是热证和实证，三阴病则多属虚寒证。这是因为张仲景结合了《内经》的理论，但他又结合了他的临床实践，又向前发展了一步。正是因为这样，在治疗上，他就和《内经》所提的“汗、泄”法就不同了，《伤寒论》是在表要发、到里就要泄了。而且，张仲景又创制了小柴胡汤(由七味药物组成，即柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣。《伤寒论》第10条指出：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉备”，仲景明确提出了小柴胡汤的适应证。配伍特点有三：①柴胡、黄芩性味均属苦寒，但柴胡味辛，气味俱薄，具有轻清升散的特点，而黄芩气味较重，降泄作用较强，两药相配，性寒而升降并用。②生姜、半夏性味均属辛温，但生姜以辛散作用为主，而半夏具有降逆特点，两药相配性温也是升降并用。③人参、大枣、甘草性属甘)来治疗少阳病，也就是后世所说的“半表半里”，后世称小柴胡汤为“和解法”，和解少阳。所以这个是不同的，《伤寒论》的三阴经的病多数是虚寒，治疗时多半是用补法。第五是关于“热遗”的问题，也就是“食肉则复，多食则遗”的问题。《伤寒论》接受了食复的理论，并提出了劳复的观点，热病之后劳累，房室也好、体力劳动、精神劳动都可以导致热病的复发。第六是指出《伤寒论》关于六经传变的问题，有单传、有越经传、有直中、有合并、有并病等多种形式，其传变方式也比《素问》所说的要复杂得多了，而《素问》就是在表一二三、在里三二一。
下面看［临证指要］，第一点是根据六经病的特点，提出来一些具体的治疗措施。比如太阳病，它是外邪侵犯太阳经脉所致，因此出现头项痛、腰脊强、发热恶寒，治法可用麻黄汤、杏苏散类温散表邪。阳明病症状是身热目痛、鼻干、不得卧，因为阳明主肌肉嘛，所以可以用解肌散热的方法，比如柴葛解肌汤、里热炽盛时可用白虎汤。少阳病是胁痛耳聋，治法用和解，可以考虑用小柴胡汤。太阴病腹满咽干，这就是邪入于里了，所以用泄热的方法，可以用针刺泄热法，也可以用小承气或者增液承气之类泄其里热。少阴病特征为口燥、舌干而渴，邪热入里，热邪作阴，可以考虑用黄连阿胶汤，这样又清热、又养阴，或者用增液承气汤。厥阴病的临床表现是烦满而囊缩，教材提到李梃的《医学入门》说，“阴户急痛，或引少腹”，这个症更符合经脉所过。当然，我在讲课当中也提到了乳状缩。治疗可以选用四逆散或金铃子散之类的方剂，来清热、理气，当然也止痛。第二点又谈了热病的饮食护理问题。从俗话“撑不死的痢疾，饿不死的伤寒”中，也说明伤寒病不能给他吃得太多了，这也有一定的道理。当然有些病人正气很衰了，你还严格限制饮食，那也不对了。所以教材说，对身体虚弱羸瘦者应当权变，张介宾在《类经·疾病类》上说，“凡病后脾胃气虚，未能消化饮食，故于食肉之类皆当从缓，若犯食复，为害非浅。其有挟虚内馁者，又不可过于禁制，所以贵得宜也”。但是现在看来，还是不要强食之，不要过早地吃难以消化的食物。
第二段，在175页，是讲两感病的症状及其预后，“两感”一开头不就讲了嘛，“其两感于寒者，必不免于死”。但是症状如何呀、它危重的情况是怎样的呢？下面这段就是专门讨论这个问题。
［原文］
帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？岐伯曰：两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日，则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵言；三日，则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。帝曰：五脏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日乃死，何也？岐伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人三日，其气乃尽，故死矣。
黄帝问“其病两感于寒者，其脉应与其病形何如”，病形就是病态、症状，两感病的脉象以及症状怎样呢？但是下面没有谈脉的问题，主要是谈的症状。岐伯回答说：“两感于寒者，病一日，则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满”，表里两经同时受病，不是说正气大衰嘛。太阳与少阴为表里，所以第一阶段是巨阳与少阴俱病。症状与前面六经病的症状的归类方法、或者说出现症状的道理是一致的。因此也有头痛等太阳病的症状，还有口干、烦满等少阴病的症状。“二日，则阳明与太阴俱病”，阳明与太阴相表里，所以第二阶段出现“则腹满身热，不欲食，谵言”的症状，前面倒是没有说谵言，其实阳明病经常可以出现谵言、神志昏迷的症状，是由于高热导致的心神受扰。第三个阶段是“少阳与厥阴俱病”，就出现“耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人”，耳聋那不是少阳病的症状吗，囊缩是厥阴病的症状，厥阴是阴尽而阳生嘛，厥阴有病就有阴阳不相交的情况最多见，所以有手脚发凉的症状。“六日死”，到第六天就病情危重了、或者说就可以死亡。
两感病的传变顺序，一日是太阳与少阴、二日是阳明与太阴、三日是少阳与厥阴，三日之后，再有水浆不入、不知人的现象，就说明病危重了，这样的情况，到第六天死亡，或者说就很危险了。
黄帝又问“五脏已伤，六腑不通，荣卫不行”，六经都有病了，当然五脏已伤了，六腑也不通畅了，营卫当然就不能正常运行了。“如是之后，三日乃死，何也”，说这样的话，为什么当时不死、还要过三天才死啊？
岐伯回答说：“阳明者，十二经脉之长也”，这是说的阳明是后天之本，是说它是气血化生之源，从这个角度讲它是十二经脉之长，也就是脏腑之大源。“其血气盛”，阳明经多气多血之经，所以“故不知人三日”，其实就是说“水浆不入、不知人三日”，“其气乃尽，故死矣”阳明经的气血都消耗尽了，故死矣。原来说六日死，这里是三日后死，所以四、五、六三天那都是在消耗阳明经原有的气血，当气血化生无源时，就死亡了。
本篇开头讲的、不是两感于寒的，它也有死亡的，其死是在六、七日之间；两感于寒的危重病，其死也在六、七日之间。
下面看［临证指要］，强调了保胃气是治疗热病的根本。本段两感于寒是外感热病中最为严重的一类病证，表里两经同时受病，说明邪盛正衰，三日则六经俱病，脏腑皆伤，说明起病急、发病快，六日死提示病情重、预后差，其死，最终是由于胃气的衰败。因此在治疗外感热病的时候，特别要注意保胃气、存津液。纵观张仲景《伤寒论》的立法处方，无不把保胃气、存津液作为治病的根本原则，即使是发汗，也必滋化源，所以服桂枝汤时有啜热粥之说，桂枝汤本身就是芍药、甘草，本身就保胃气；用清下法也不伤胃气，所以调胃承气汤中用甘草、白虎汤中用粳米等等。总之，《伤寒》方都有保胃气、存津液的用意，即使是“急下”，比如少阴三急下证，那就是大承气汤下去了，它的本意也是赶快把邪气去掉，来保存津液。所以中医治病要千万注意到保护人体的正气，而保护正气最重要的一个方面，那就是保胃气，因为只有胃气保存下来，人才有一个维系自己生命的根本条件。特别是在古代，人要不能进食了，就没有其它的措施了，不像现在还可以输输液、输输氧，还可以输一些东西进去，但输东西也不是一个根本的办法。即使是在现在，保胃气、存津液仍然是我们治病的重要的原则之一。
下面看本篇的最后一段，176页那一行多字的原文，这一段是根据夏至节气来划分温病与暑病。
［原文］
凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出，勿止。
根据日期，热病是在夏至以前发、还是在夏至以后发，来区分是温病还是暑病。教材注释说，“温”是指温热病而言，在夏至前发作的属于温病，一般多属于春温；夏至以后发的热病，多半属于暑病。当然，夏至以后是说的夏天，而不是秋天。
这样的划法好像是机械了一些，严格地说不一定就差这一天，但是毕竟是一个大体的切分的方法。最后一句是说的治疗的问题，治疗暑病的时候，不要用止汗法，因为暑病一般是多汗的。当然也没有说用发汗法，不过话说回来呢，在《内经》时代治疗暑病，很可能也有发汗的意思，只不过清暑法是主要的、益气法也是主要的，清暑益气是《内经》时代的主要思路，不能排除它也有点发汗的意思。因为我们在讲《生气通天论》的时候曾经提到过，“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭，汗出而散”，我在讲这句话的时候提到过，吴崑在《素问集注》上，他把“体若燔炭，汗出而散”挪到“因于寒”的后边，他这么一搬家倒是符合现代临床，但符合不符合《内经》时代的临床呢？我曾经提过这个问题，而且我当时就说，在《内经》时代，在治疗暑病时很可能有发汗的方法，提到过“暑当与汗皆出、勿止”。但是说回来，我们今天治疗暑病，确实不用汗法，因为暑本身就出汗，再用汗法的话，会出现很多的弊病。
下面看［理论阐释］，本段所论之温病、暑病，可从两方面来理解：一是均由“伏邪”所致，不管夏至前后之发，那都是伏邪引起的，也就是感受上一年冬季的寒邪，邪气藏伏于体内而不发，到第二年春夏发病。由于受病的病因相同，但是发病时间和发病特点不同，所以有温病、暑病的区别。病因相同，但发病时间不同，那看来是由于人的体质造成的，由于人的体质不一样，所以有夏至前发的、有夏至后发的。至于“冬伤于寒，春必温病”的问题，我们前面讲过了，冬天感受寒邪，是由于冬天养生不当、阴精不足、冬不藏精，所以到春夏阳热之气上升的时候，人体的阴精不能与外界的阳热之气相适应，而出现温病和暑病。同时后世讲伏邪理论的温病学派，所谓伏邪为病，也确实只有春温和伏暑两个病，别的病没有说伏邪的，就只有春温和伏暑是温病学派当中的、所谓伏邪为病的这样两个病。当然，这是从伏邪的角度考虑，而春天发的还有风温、夏天发的也不见得都是伏暑啊。
第二个理解，结合句首“今夫热病者，皆伤寒之类”这句话，可以理解为广义伤寒，也就是冬日感寒为伤寒，是狭义的伤寒，春夏感受寒邪时，分别为温病和暑病，也属于伤寒之类。
教材中还提到了温和暑有温度高低的问题，以发热轻重而言，温病发热较轻、暑病发热较重，而且引了高世栻的注释，说“温，犹热也；暑，热之极也”。这从理论上说可以，其实温病的温度不见得就低，当然暑病一般都是高热，温病确实有的温度不是那么太高，但是也有的很高，所以对这句话的理解，即使教材这么写了，我建议各位也不要理解得太机械了，啊、烧到38度就是温病，烧到39度就是暑病，那温度不许到38.5度，不见得。理论上说是可以，但是真正到实践当中，还要根据具体情况来确定，中暑都有明显的原因，而且有一个季节问题，别的时间中不了暑，当然你说在高温的环境下作业，那是另外一回事，那也可以有中暑的症状，虽然是春天，但是他工作的环境温度特别高、特别热，他也可能出现中暑，而在古代就不存在这个问题，所以在临床上就应该结合临床表现来辨治。
下面看［临证指要］，关于暑病的治疗，其实既要清暑，又要注意益气。暑是阳热之邪，容易使人大汗，大汗之后就伤阴、同时也伤气，阳气也随着汗液外排了，不要只想到清暑出汗了，没有想到阳气也会因此而虚的现象，那是临床上的失误。这个问题其实我们以前也讲过了，说“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿”，还有印象吧，是《阴阳应象大论》上说的吧，暑也是热之类，暑热它就伤气，因此治暑病就要清热，同时要益气，因为暑伤了气了，这是治疗的根本法则。所以在治疗时，清暑益气汤为常用之方，其实如果益了气、又清暑了，暑热一去、气再充足了，汗也就不会再出了。
下面看《病症》的第二节，《素问·评热病论》，评、议也，是评议的意思。吴崑说“详论谓之评，又言得其平也”，就是公允、也叫评，评论本身就得公允。本篇评论了阴阳交、劳风(劳累受风)、肾风、风厥四个热病的病理变化、预后吉凶、邪正消长的规律，所以篇名叫“评热病论”。这个题目还有一个意思，就是除了前面《热论》上所讨论的那些热病之外，这4个热病也有发热的现象，因此也可以列为热病的范畴，所以叫评热病、评一评它，与前面说的“热论”所说的有所不同，这是关于篇名问题。
第一段是论阴阳交的症状、病机与预后。读一下这一段：
［原文］
黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯对曰：病名阴阳交，交者死也。帝曰：愿闻其说。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精，今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也。病而留者，其寿可立而倾也。且夫《热论》曰：汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣。狂言者，是失志，失志者死。今见三死，不见一生，虽愈必死也。
黄帝问“有病温者，汗出辄复热”，一般的热病在汗出之后，热就应该退，可是这个病汗出之后又发热、立刻又发热。教材有注释：“辄”为立刻的意思。汗出之后马上就热，这是一种疾病的表现，而且是个很危险的表现。不但发热，“而脉躁疾不为汗衰”，脉象还躁疾，躁就是不平和、缓和，跳得很快，一般出汗之后，脉象应该平静下来，它不静，还“狂言不能食”，语言狂乱，说明神志已伤，同时还不能进饮食。就是这样一些症状出来了，说“病名为何”，这是什么病呢，病名为何呀？
岐伯回答说：“病名阴阳交”，说这个病叫“阴阳交”。意思是阳邪与阴精交结不解，阳热之邪与人体的阴精正气相结合在一起而不能解开，所以叫阴阳交，这也说明正气战胜不了邪气，所以病是危险的，因此说“交者死也”。
黄帝说“愿闻其说”，想听一听这个阴阳交的病机是怎样的呀。岐伯回答说：“所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，人所以出汗，汗是什么？汗本身就是津液所化，而津液又是水谷精微所化。“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也”，“今”是指一般而言。一般地认为，邪气与人体正气相互交争而出汗，这种现象是正气胜、而邪气退却的现象。比如一般的外感病，发热恶寒，吃点药下去，汗一出，邪气退了，正气恢复了，一般的是这样的，那病也就很快痊愈了。如果是“人精胜，则当能食而不复热”，发高烧的病人，吃点药一散、汗一出，体温恢复正常了，同时也能进点饮食了。但“复热者，邪气也”，又热起来了，这个热是邪热，是邪气盛了它才热。“汗者，精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也”，如果出了汗又继续发热，这是邪气胜的表现。下面就说正气衰了，汗出本来就伤正气了，又有“不能食者”，不能食则胃气败也，所以说“精无俾也”，“俾”是补益、补助的意思。不能食是后天之本绝了，人体气血津液都没有来源了。“病而留者，其寿可立而倾也”，“倾”就是倾倒、死亡。疾病停留在体内不能去掉，他的寿命很快就要结束了。岐伯进一步说，“且夫热论曰”，说《灵枢·热论》上也说过这个问题、有过类似的记载，就是“汗出而脉尚躁盛者死”，本篇开头不是讲“脉躁疾”吗，汗出之后脉象还躁盛，同样说明邪气盛啊。“今脉不与汗相应，此不胜其病也，其死明矣”，现在看到脉象与他的汗出不相应，汗出之后脉还没有平静下来，所以是不相应。说明正气不能战胜邪气，病情就很危重了。
下面又谈到“三死一生”的问题。下面休息一下。
如意成 ryc636
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