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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第50讲第二节素问·评热病论2
第50课 第二节素问·评热病论2
上节谈了阴阳交的症状、病机，所以说它是一种危险的病证。下面又进一步讲了这几个危险的症状。“狂言者，是失志”病人出现狂言乱语的症状了，这是神志受伤的表现。特别是志属于肾，那是由于热灼真阴，而且神志被扰乱了。“失志者死”，真阴伤得很严重，而且神志又被扰乱了，所以是一个死的危症。“今见三死，不见一生”，联系前文，说出现了三个死证，是指汗出辄复热、不能食而脉躁疾、狂言失志。而没有一个可生之机，所以“虽愈必死也”，“虽愈”是病变轻微的表现。虽然疾病发展的某一个阶段可能显得轻微一些，最后这个病还是很难办的。
［理论阐释］谈到了阴阳交的病机特点。这段经文最重要的含义，在于理解其病机。从症状分析，汗出辄复热是正不胜邪所致；不能食，说明里热燔灼，劫伤胃阴；狂言失志，是由于肾精受损、阴精不足，热扰神明；脉躁疾是阴不制阳、邪热充斥脉道。出汗之后，邪气该祛没去掉，主要是看脉象啊(刘力红《思考中医》强调，不要被症状所迷惑，重点是要以脉、舌之象为辨证的综合依据，如阳虚也可以脉数)，一些发热疾病用了汗法，汗出之后如果脉平静了，那说明病就平稳了，如果脉仍躁疾，那说明病还在发展。所以《伤寒论》也有这类的话：汗出后脉若静者为不传，脉躁疾者为传也。所以从张仲景到后世，都接受了这样的理论，用之于临床，来诊断、推断疾病的预后。从预后看，热留伤精，“其寿可立而倾也”，说明病情严重、凶险，预后不良。整个疾病过程紧紧围绕阳热邪盛、阴精不足，阴精正气不能制服阳热邪气这一病机来认识疾病的严重性，强调了阳邪与阴精双方的胜负存亡，在温热病当中所起的决定性作用。热病、温病，主要看的是阴精，伤寒主要是看阳气嘛，所以这个“热虽甚不死”，那还是伤寒哪，伤寒是“存得一分阳气就有一分生机”，温病是“存一分津液就有一分生机”。
本段提出温病的“邪留立倾”，与《热论》中所载非两感伤寒“热虽甚不死”，二者的区别关键在于病机不同，其不同点，一个是温热病疾病过程当中，人体感受温热之邪，也就是邪正交争、阴阳交，邪盛正虚，阴精正气无力祛邪，汗出而邪热不退的危重的病理变化，治疗棘手；而伤寒的那个热病是寒邪伤于肌表，卫气郁遏不得达表，邪盛而正未衰的病理变化。所以这两个病的病机是不同的，邪气盛、正气也盛，可以用发汗解表之法，邪随汗解，则脉静身凉，病即痊愈，像张介宾《类经》上所说的，“寒散则热退，故热虽甚不死”。
下面是［临证指要］，说本段经文对后世的温病学派有很大启发，温病学派一致认为汗出病减为佳兆，反之则证凶险。确实是这样，温病的危重证候不外乎是高热的反复、阴耗液枯、动风动血、热扰神明等几个方面。在本篇阳热之邪须赖阴精以制胜的观点的启发下，温病学派结合临床，制定出一系列相应的治疗措施，将“保津液”列为治疗之首务，力倡“热病以救阴为先”，提出“救阴以泄热为要”的扶正祛邪兼治的基本法则。使温病类似阴阳交的危重证候的治疗取得了很大进展。也就是说《内经》所说的“必死”，在后世有了相当的进步。当然我说了，《内经》说死证也不见得就是真死，无非是说它危重、难治而已。所以临床治疗阴阳交证，可根据不同情况，选择适宜方药，比如热入营阴可能清营汤；热陷心包，可用清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹；热闭心包兼腑实的，可用牛黄承气汤；热盛动风可用羚羊钩藤汤；后期热病、热灼真阴的，可用黄连阿胶汤、加减复脉汤等等。其总的治疗精神是以清热滋阴为主，这也是“存得一分津液，便有一分生机”的意义所在。
以上是阴阳交病，下面讲第二段，在178页，论风厥的病因、病机与治法。
［原文］
帝曰：有病身热，汗出烦满，烦满不为汗解，此为何病？岐伯曰：汗出而身热者，风也；汗出而烦满不解者，厥也，病名曰风厥。帝曰：愿卒闻之，岐伯曰：巨阳主气，故先受邪，少阴与其为表里也，得热则上从之，从之则厥也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：表里刺之，饮之服汤。
黄帝问“有病身热，汗出烦满，烦满不为汗解，此为何病”，如果烦闷出了汗，烦闷就好了，而烦闷不随汗解，这也是一种不好的现象，总之是汗出之后，症状应当缓解才对。这是什么病呢？岐伯回答说“汗出而身热者，风也”，当然这个跟阴阳交不同，阴阳交热势很盛，除了汗出辄复热之外，还有脉躁疾、狂言不能食等很多的危重症状。这个是汗出身热而烦闷，这是由于风邪，风为阳邪嘛，所以容易使人出汗，邪气不解，也可以引起发热。“汗出而烦满不解者，厥也，病名曰风厥”，厥者、逆也，什么逆？是少阴之气上逆，教材注释说，风袭太阳，太阳主一身之表，太阳与少阴相表里，所以风袭太阳导致精亏不足，引动少阴虚火上逆而致汗出、发热、烦闷不解。这个病的名称叫“风厥”，因为又是受到风、病机上又有气逆，所以把病因和病机结合起来，命的病名叫风厥。“帝曰：愿卒闻之”，岐伯回答说“巨阳主气，故先受邪，少阴与其为表里也，得热则上从之”，因为少阴与太阳相表里，太阳受到热邪之后，使得少阴的虚火也从之、随之上逆。“从之则厥也”，上逆嘛，上逆就是厥，厥就是上逆的意思。“帝曰：治之奈何”，岐伯回答说“表里刺之，饮之服汤”，表里两经都可以刺，在表之太阳经用泻法、少阴之经用补法，同时还要吃汤药来治疗(风厥与两感于寒第一阶段的区别是什么呢？)。
［理论阐释］谈了风厥的名称问题。本篇谈了一个风厥病，在《内经》当中共有三处谈到风厥病，三处所说的风厥病是不一样的。《素问·阴阳别论》提到了一个风厥病，它是指的肝气郁滞、横逆犯胃，使得胃气失和而出现噫气等症状，因为肝胃失和，肝属于风气，所以叫风厥。《灵枢·五变》也有一个风厥病，是说素体虚弱，卫外不固，感受风邪而出现的病证，主要是出汗。本篇所说的风厥是太阳与少阴的并病，是外受风邪使得少阴虚火上逆。三种病用同一个病名，这也反映了《内经》这部书不是一个人所作的。但是就疾病命名的方法而言，这里又有共同点，恐怕都涉及到病机的问题。因为都有厥嘛，厥就是逆，说的是病机的问题。当然，风是病因的问题，疾病命名它有相同的地方。
［临证指要］谈了本篇风厥病的病因，是太阳受风，风为阳邪，其性开泄，所以多汗，汗多而伤阴精，太阳与少阴相表里，阴伤精亏，邪入少阴，少阴经气上逆，从而出现热病的变证，而有阴虚于里、风袭于表的特点。当表里兼治，扶正祛邪同用，针刺可选太阳经的风门穴和少阴经的太溪穴；药物治疗当滋阴解表，方选加减葳蕤汤之类，“加减葳蕤汤用白薇，豆豉生葱桔梗随”，葳蕤就是玉竹、有滋阴的作用；白薇有清热作用，也不伤阴。
第三段是论劳风病的症状与预后：
［原文］
帝曰：劳风为病何如？岐伯曰：劳风法在肺下，其为病也，使人强上瞑视，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以救俛仰，巨阳引。精者三日，中年者五日，不精者七日。咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。
劳风就是因劳而受风，因为劳累而表虚，外受风邪所成的病，就是劳风病，这是以病因为主确定的病名，其病因一是劳累而表虚，二是六淫之一的风邪。
黄帝问“劳风为病何如”，劳风病是什么样的呢？岐伯回答说“劳风法在肺下”，“法”教材注释说是“常也”，经常的、一般的意思。也有人理解是处罚的“罚”，也就是病位所在的问题。两个意思都可以解释，肺下就是肺的部位，这不是肺的上、下的问题，就是肺的部位、肺部。劳风的病位在肺部。“其为病也”，这个病是什么样子呢？“使人强上瞑视”，强上就是颈项发硬。关于“上”的问题，教材也有注释，“上”可以训为“项”，也可能是“工”字之误，分析是“强工瞑视”，而且“工”也可以训为“项”。总之是讲的脖子发硬。“瞑视”是看东西不清楚，视物模糊、视物不清。“唾出若涕”，咳吐出的东西就象鼻涕，其实就是痰，《内经》时代没有痰字，所以就用涕代替了。涕者、肺之液，包括从鼻子出来的涕和从气管分泌吐出的痰。“恶风而振寒”，还有恶风、振寒的现象。这里没说，但应该有发热的现象，恶风、振寒的病人一般都要发热，怕冷、发热，因为他不是阳虚病，如果是阳虚病也怕冷，但阳虚不发热(应该是自感热，但触摸时是凉的)。所以应该是恶风、振寒而发热，如果不发热，也不会把它搁在《评热病》里来讨论。之所以恶风，受风则恶风，振寒、同样是由于风邪外袭，卫气不能温煦、宣散，不能宣散就发热、不能温煦就恶寒。所以对于一个病人来说，两个相反的症状同时存在，以发热又恶寒。说“此为劳风之病”，病因、病位、主要症状这三者搁在一起，都出现了，这就是劳风病，“帝曰：治之奈何”，岐伯回答说“以救俛仰”，要赶紧地去治疗，救其俛仰。“俛仰”二字教材说至少有两种解释，一个是呼吸困难，因为呼吸困难，所以才有俯仰的动作，俛就是前俯、仰就是后仰，这样解释符合临床。第二个是后背强直，由于脖子发硬，强上瞑视嘛，不能俯仰了，这是不能俯仰，要赶紧救他，这个解释比较符合经文的原话。第三个解释就是赶快救治，俛仰是快的意思，这个解释教材没选，前两种也就够了，特别是第一种解释，在临床上是很常见的，不赶快救他的呼吸困难那怎么行呢？那怎么治、怎么救呢？说“巨阳引”，治疗方法很简单，“引”是引动，也就是用针刺足太阳经上的穴位，引动其经气。
“精者三日”，就是肾精充足的青年人或者青壮年人，三天就可以恢复。“中年者五日”，人到中年了，精气已经不太充足了，大约五天可以痊愈。“不精者七日”，老年人精气虚了，病程就要长了，即使给予正确的治疗，大约也得需要七天才能痊愈。
这一句话在以往还有不同的句逗：“以救俛仰”说这是一种治疗方法；“巨阳引精者三日”，就是太阳经经气能够引动肾经的经气，意思没变，但是就没把“巨阳引”当作一个治疗方法了。
说怎样才是恢复、痊愈的表现呢？“咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出”，弹丸是过去弹弓用的弹子，说明痰浊很浓。咳出来是好事啊，所以说“不出则伤肺，伤肺则死也”，咳嗽出来现在的说法叫引流，赶紧排出来、现在的话那炎症才能消除啊，不排出的话，那痰浊之气老在里头，这病老好不了，所以说“不出则伤肺，伤肺则死也”。
下面看劳风之病的［理论阐释］，劳风之病是因劳受风，外邪未解，又入里化热，导致了肺失清肃，痰热壅滞。其临床表现，由于里热不除，所以不能俯仰，甚至会出现痰阻气道的危候；由于表邪不散，可以出现强上瞑视，恶风振寒不解；还可以导致表之邪再度入里，化热伤肺。治疗的时候要宣肺利气，排出痰浊，通畅气道，以救俛仰；同时又要祛散表邪，通利肺气，也就是“巨阳引”。使得内外邪气俱解，这是热病变证、表里双解的典型范例。并在这种理论基础上，后世也有医学家得到启示，而有表里双解方剂的创立。同时，关于预后问题，一是与人体的精气盛衰、年龄大小有关；二是与能否及时排除痰浊有关系，痰出邪去则正安，否则，痰阻气道，蕴结为脓，伤肺则死。
［临证指要］提到劳风的病因、病位、临床表现及其预后，与《金匮要略》上所说的“肺痈”一证颇为相似，肺痈是“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死”。这句话说明《伤寒论》、《金匮要略》时代也没有痰字，你看“唾浊沫”嘛。但是呢，现在《金匮要略》中又有痰饮一词，因此有的专家认为痰饮之“痰”也是后人误写的，本来应该是个“淡”字，应该是“淡饮”。如果有痰字的话，这个“多唾浊沫”就不见得是“浊沫”了，很可能就是“多唾痰浊”了。“始萌可救”是说开始发生的时候可以救治。在治疗上，张仲景结合临床实践，创制了桔梗汤来解毒排脓、咳而胸满、振寒脉数、咽干不渴、时出浊唾腥臭、久久吐脓如米粥者。对于痰闭气阻、热毒壅滞之“肺痈”，咳气上逆、喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。其实在我们现在临床上呢，有一些支气管扩张的病人，也有类似的症状，支气管扩张的病人特别容易感染，一感染之后他也有点发烧、有些恶寒，大量地咳脓痰，有的就大如弹丸，也有的就像张仲景所说的，那痰带有腥臭味，还可用《千金》苇茎汤。
下面讲第四个病，是论肾风的症状、病机。
［原文］
帝曰：有病肾风者，面胕痝(máng)然壅，害于言，可刺不？岐伯曰：虚不当刺，不当刺而刺，后五日，其气必至。帝曰：其至何如？岐伯曰：至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳，病名曰风水，论在《刺法》中。
帝曰：愿闻其说。岐伯曰：邪之所凑，其气必虚，阴虚者阳必凑之，故少气时热而汗出也。小便黄者，少腹中有热也。不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也。诸有水气者，微肿先见于目下也。帝曰：何以言？岐伯曰：水者，阴也；目下，亦阴也；腹者，至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。真气上逆，故口苦舌干，卧不得正偃，正偃则咳出清水也。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。腹中鸣者，病本于胃也。薄脾则烦不能食。食不下者，胃脘隔也。身重难以行者，胃脉在足也。月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。帝曰：善。
黄帝问“有病肾风者”，有的人患有肾风之病，肾风之病是说风邪客于肾而导致的疾病。“面胕痝然壅”，面是面部、胕是浮肿，面部浮肿。痝然是说浮肿的样子。壅也是壅滞、浮肿。教材注释说“壅”是指目下壅，是指下眼睑如卧蚕状的浮肿。“害于言”，就是言语不利，因为肾脉系舌本，舌本是说的舌根，所以肾受风邪导致语言不利，舌头不灵便。“可刺不”，说有这样的症状，可不可以用针刺的方法治疗啊？
岐伯回答说，“虚不当刺”，说正气虚的时候不适合用针刺的方法。不是说所有的水肿都不能针刺，他说“虚不当刺”。因为《内经》里有很多篇是讲的水肿病的刺法，《水热穴论》里还有刺水肿的97个穴。如果“不当刺而刺”，特别是针刺时用泻法，这就更不对了，这个时候更伤人的正气。所以“后五日，其气必至”，它的邪气必然至，其气是邪气；至者、甚也。就是五天之后，这个病会更严重。这是由于疾病有传变，尽管是肾风之病，它也会影响不同的脏，所谓疾病传变一日一脏，五日后它又传回来了，所以五日之后更加严重。
黄帝说“其至何如”，那严重了又怎样呢？岐伯说“至必少气时热”，会出现少气，本身是伤了肾了，肾的阴精、阳气都不足，所以出现少气，有时还发热，不是说持续地发热。“时热从胸背上至头”，热势又从胸或背上至于头，胸部是少阴肾经所行的部位，背部、头部都是足太阳膀胱经的循行部位，少阴与太阳相表里，两经的经气都受到了影响。所以这个热气就从胸、从背上升至头。“汗出手热”，风邪在表，风邪侵袭当然可以汗出。手热是有心肾两经的关系问题，肾精不足、心气有余而出现手热。“口干苦渴”，热伤津液，故口干而渴，理解为口苦也可以，口苦也是因为有热才苦。如果理解为苦渴，就是以渴为主。“小便黄”，少腹中有热，津液受伤，小便量也少、色也黄。“目下肿”，也是下眼睑浮肿，因为下眼睑属脾(后面好像不是这么说)、上眼睑属胃嘛，风邪影响到脾，风木之气克害脾土，因而出现脾的病变，所以出现目下肿，也是有水邪。“腹中鸣”，腹中鸣响，影响到脾了当然可以出现腹鸣。“身重难以行”，邪气阻滞经脉导致。“月事不来，烦而不能食，不能正偃”，正偃就是仰卧、平卧。“正偃则咳，病名曰风水”，开头说肾风，这里怎么又说风水了呢？这一般理解是，肾风虚，不当刺而刺，后五日其气必至，病重了成了风水了，也就是肾风误刺，导致了风水。“论在《刺法》中”，说有关这个问题在《刺法》这篇文章上有记载。教材引张介宾认为这个《刺法》是指的《素问·水热穴论》。
下边这一段是解释上面所说肾风、风水病的具体的病机。现在休息一下。
如意成 ryc636
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