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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第51讲第二节素问·评热病论3
第51课 第二节素问·评热病论3
打开教材180页，继续讲肾风的病机问题。上节课是讲了肾风的症状，下边就开始分析肾风病的病机。“帝曰：愿闻其说”，岐伯回答说，“邪之所凑，其气必虚”，这是个前提、或者说是个基本的原理。邪气侵犯的部位，首先是有人体正气之虚作为它的前提。就如同我们在讲《百病始生》的时候所谈到的，“两虚相得，乃客其形，风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”。这句话，就是更原则地说得病的前提。正是因为这样，所以“阴虚者阳必凑之”，“阴虚”是说的肾阴不足、肾阴虚，“阳”是说的风邪。由于人体肾阴虚作为一个前提条件，在虚的情况下，所以风邪才能侵入。“故少气时热而汗出也”，由于肾阴虚，所以出现少气，阴精不能化气、不能生气；时热、阴虚就有内热，这是由于阴不制阳，所以出现发热。有了风邪，风为阳邪、其性开泄，所以就容易汗出。本篇里头的“邪之所凑，其气必虚”，是针对“阴虚者，阳必凑之”而言的，其实这个我刚才说了，是一个原则性的话，是一个很概括的话，所以目前也好，或者从《内经》之后，我们中医界到如今，都是应用这个理论，也就是“邪之所凑，其气必虚”的理论。即使是有同一个外邪，假如生活在同一个环境，不同的人可以得不同的病，就是说六淫变化，那么侵犯到不同的人身上，可以得不同的病，甚至在不同的部位上得病，这是为什么呢？那就是这个人的不同部位上有虚，有的得了关节病，有的得了呼吸系统的病，有人得了胃肠的病，这是很常见的事。其道理就是“邪之所凑，其气必虚”，所以这句话的含义是非常广阔的。那么，这里具体说“阴虚者，阳必凑之”，这就讲的相当具体的情况。也就是说，肾风病是由于肾阴虚，风邪侵入到了肾，而没有侵入到别的地方，一般风邪可以侵入到肺的、侵入皮毛的、侵入到骨节的、风邪影响到肠胃的，这不都是常见的病嘛，风可以引起“精乃亡，邪伤肝也”；又有“因于风，乃生寒热”，这是表证；所以风邪引起的病多了，这里为什么偏出现肾风呢？就是因为这个人本身是肾阴虚，所以他就得肾风病。
还有“小便黄者，少腹中有热也”，这就是解释病机了，少腹中有热，热灼津液，所以小便就黄。如果少腹有寒，则小便清长嘛。哎、关于小便黄是热的说法，《内经》的这句话就是非常典型的。我们现在临床看病、问二便，其中就有小便颜色的问诊内容。“不能正偃者，胃中不和也”，仰卧的话，胃气上冲、上逆。“正偃则咳甚，上迫肺也”，这是水气上迫于肺，所以仰卧就咳嗽。所以很多咳喘的病人都不能平卧，平卧时咳就加剧，同样是由于气上迫肺，当然这个还有水上迫肺的问题，就是气和水都上迫于肺，因而使咳嗽加剧。“诸有水气者，微肿先见于目下也”，就是很多有水的病人，微肿先见于目下，因为下眼睑是属于脾太阴的，很多的水、包括这里所说的肾风，以及前边误刺之后的风水病，还有其它的有水之病，它们常见的症状是目下微肿。“帝曰：何以言？岐伯曰：水者，阴也；目下，亦阴也；腹者，至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也”。目下这个部位就应于脾，水湿在胃就影响脾，就可以使目下肿，这是最基本的解释。当然，原文也说了“诸有水气者”，不单是腹部有水，各种水气病都可以使目下肿，有些病人感冒了、肺气不宣使得水液不能宣泄，目下也微肿，甚至面部也微肿，而这个浮肿你按腿时可能并不肿，面部虽然看着是肿，按时也没有坑，但是明显的是目下微肿，所以肺气不宣也可以出现目下肿。当然，这里是按脾解释的。风水病怎么解释脾了呢？这是由于水居于腹中，腹中就是脾所主的部位，所以它从脾这个角度来讨论。同时要指出，肾风之病到这里已经不单是肾风了，从前面所解释的病机来看，肾风又影响到胃、影响到肺、还影响到脾，所以虽然是肾风病，它是以病在于肾为主的、其实是影响到几个脏腑。尽管脾肺肾三脏与水的关系最密切，同时又有胃的问题，胃和肾是相关的，“肾者，胃之关”嘛。
下边又说，“真气上逆，故口苦舌干”，这是解释前边的话，前面不是说肾风病在口苦舌干吗。之所以口苦舌干，是由于真气上逆，真气是指心之真气上逆(五行里的水不制火)，又涉及到心脏了。心之真气上逆，是由于肾病之水邪影响到心的真气上逆，所以出现口苦，口苦是火热的现象。舌干是水不能化生津液，尽管有水停留，甚至脸也肿了，腹部也有水了，假设说下肢也肿了，这种情况也有，全身浮肿了，口还是照样渴。这是由于气化不利了，所以水不化津。“卧不得正偃，正偃则咳出清水也”，甚至于咳出清水。
“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”(惊是怎么来的呢)，“腹中鸣者，病本于胃也”，前面的症状上也有腹中鸣，“腹中鸣，身重难以行”嘛，说腹中鸣是因为病在脾，是由于土弱而寒水之气侮(反克)之，所以出现腹中鸣、肠鸣，胃里头也可以有水音、出现肠鸣。“薄脾则烦不能食”，邪气侵犯于脾，前面说影响胃，这都是土弱水寒侮之(我理解不是土弱，而是水寒甚)，影响到脾，所以出现烦闷，这个烦应该是烦闷，脘腹胀闷、不能食。“食不下者，胃脘隔也”，饮食下咽不畅，那是由于胃脘阻隔，胃气受到了水邪的影响、胃气不降、隔塞不通。“身重难以行者，胃脉在足也”，水邪影响到胃了，而胃的经脉在足，所以身重难以行。“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中”，胞是指子宫，胞脉闭塞也是由于水邪影响到了脾胃，气血化源不足，气血化源不足胞脉就闭塞、月经不来。“今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”，上迫于肺就影响心脉也，使心气不得下通。除了我刚才所说的脾胃有化源之外，又谈到心气不得下通的问题，因为胞脉属于心而络于胞中，心气不得下通，所以月事不来。肾风病后来误刺之后成了风水病，出现浮肿，你看这个病可以五脏都涉及到了(没涉及到肝)，因而出现五脏的症状。所以我们在治疗肾风这类病的时候，那就既要考虑到肾的问题、风的问题，同时还要考虑到全身的问题(刘渡舟《伤寒十四讲》的经验是辨证要抓主症，抓住了主症，其它症就可以迎刃而解)，到底影响到哪一脏，或者哪一脏影响得最多的问题。
下面看［理论阐释］，强调了“邪气所凑，其气必虚”这一重要理论观点。肾风病这一段讲了很多的问题(我认为不应该在这里讲，使得肾风病的论述看起来有些乱)，甚至于对《内经》而言，是讲得相当细致了。但是，话说回来，作为理论的重要性，在这一段里头，我们应该注重的，还是“邪之所凑，其气必虚”的理论。教材说，本篇的经文意在阐发风水病的肾阴不足、水不制火，而发“时热”的机理，所以就本篇而言呢，意在说明正不胜邪、阴阳交争不解的“阴阳交”，或者是少阴之气虚于内、风热之邪胜之的风厥病，或者是劳伤肺肾所引起的劳风，或者是不当刺而刺出现的肾风，都是由于正不胜邪所致。就本篇而言，它也就不单是总结肾风的问题，也可以总结前面的三个病。同时我说了，“邪之所凑，其气必虚”可以作为中医认识疾病的、分析起病发病一个重要的理论，阐明了一个重要的发病学观点。教材说，它可以说明疾病发生的共同性，也就是正气不足是发病的内在根据。在邪正斗争胜负当中，正气旺盛与否，是决定发病与不发病的关键问题。这样的观点，在《内经》其它篇中还有，比如大家熟悉的《素问遗篇·刺法论》中所说的，“正气存内，邪不可干”；《百病始生篇》我们讲过的，说“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”等等。同时，“邪之所凑，其气必虚”这个观点对养生学也有一定的贡献，因为要想不发病，那就要注意养生，把正气调养好了，那就可以“虽有大风苛毒，弗之能害”。
下面看［临证指要］，谈到了肾风、风水病的治疗。本篇对此二证虽然论述比较多，但未及具体的治法，本来《内经》的方子就比较少、就13方嘛。其中有一个还是《素问遗篇》上的，有人认为这是后世的方子。当然针刺水病《内经》有治法，针刺发热、水肿，谈到了57个穴位。但是哪个方子、哪个穴位是具体治肾风、风水病的呢？教材说因二者均有水肿的症状，当按水肿病进行治疗。关于水肿病的治疗，《素问·水热穴论》、《素问·骨空论》提出了针刺水俞有57个穴位。《素问·汤液醪醴论》又提出来“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝(cùo)”等从脏腑气血调整的行之有效的治疗方法。这几个名词将来我们在讲治法的时候还要谈到，“开鬼门”是指开汗孔、发汗；“洁净府”是指净膀胱、利小便；“去宛陈莝”这句话有不同的解释，还有句逗的不同，可以有两方面的考虑，一是去除瘀积之水，另一个是去瘀血。其实呢，这个病是肾风，我们倒不妨还可以考虑，在病的初起阶段，倒不妨适当地用一些散风的药，当然，你说“开鬼门”是不是就可以包含散风了、也可以。历代医学家本着《内经》理论，在治法上不断地发展，张仲景因势利导、就近祛邪，在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中指出，“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，利小便常用肾气丸、防己茯苓汤之类，发汗常用越脾汤，大、小青龙汤之类，利小便兼发汗则可以用五苓散之类，从临床方面看，有较大的指导意义。
这个肾风、风水确实有很多的情况，从西医诊断的角度考虑，急性肾小球肾炎确实就像肾风或者风水，亚急性和慢性的、很多的肾小球肾炎，倒也还像肾风，所以在治疗方法上，中医治疗这类的病，还是有相当的优势可言。就以肾小球肾炎来说，西医对急性肾小球肾炎的疗法，是采取消炎的方法，比如使用青霉素；慢性的呢，用激素之类的药好像不是太好，有疗效，但是副作用相当大。再后呢，一些肾病出现严重了，所谓尿毒症，就采取透析、洗肾的方法，临时的效果是很好的，但是久而久之，人体的气血也就大虚了、贫血了等等的，身体机能状态低下，也还是不行。再有就是换肾，但受到诸多因素的限制。所以目前对于各类肾病，笼统来说，目前看来，中医药的治疗还是比较好的，在急性、亚急性这个阶段，用西药疗法比较好，但用中药疗法彻底治愈的比例还是相当高的；对于慢性的、甚至是尿毒症的这种状态，用中药的疗法，效果也是相当地好，可以缓解症状，可以使肾功能适当地恢复。
北京中医药大学《内经》教研室的一位教授，他所研究的一个课题，就是中医优势病种的问题，所谓优势、劣势，是中西医相对照而言，我们中医对哪些病相对地有优势，换句话说，比西医要好，这个所谓好，第一是疗效好，第二是病人容易接受、经济实惠，当然是把疗效放在第一位。他统计、研究的结果，第一个病种就是肾病。当然，这只是一位教授的研究结果，我在这里介绍一下。
当然对于肾风、风水病的治疗，教材是作为一个概括的提出、基本思路，当然我又补充一个散风的方法，也还值得考虑、结合进去使用。
本节到这里就结束了，这一篇的重点就是对于病机的认识，虽然是讲了几种病症，症状我觉得不算难记，但是关键是对病机的分析，这对指导我们临床辨证具有很重要的意义。
下面就讲第三节，《素问·咳论》，在182页，这一篇我们是全选了，是专论咳嗽的，讨论了咳的病因、病机、症状、分类及治法，全面地论证咳嗽，所以叫做咳论。读一遍：
［原文］
黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状？岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄、为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。
帝曰：何以异之？岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。
帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。
帝曰：治之奈何？岐伯曰：治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经。帝曰：善。
串讲一下：黄帝问的是“肺之令人咳，何也”，确实是呀，一般的咳嗽都是涉及到肺，肺主气、司呼吸，肺气不能宣降，因而出现气逆咳嗽，甚至于喘息。说这是为什么呀？但是岐伯是从另外一个角度回答的，说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说不单是肺令人咳，五脏六腑之病都会让人咳，所以岐伯没有正面回答肺令人咳的问题。为什么五脏六腑都会令人咳嗽呢？道理很简单，一是由于肺主治节，治节全身气血营卫，二是由于肺朝百脉。固然咳嗽离不开肺，但是百脉之病、五脏六腑之病，都可以通过经脉而影响到肺，导致咳嗽。当然，肺由于其主治节的功能失常，也可以通过经脉影响到五脏六腑。所以，在《内经》理论看来，咳嗽不单是肺、气管、喉咙的问题，咳嗽首先是肺的问题，同时又涉及到五脏六腑的问题，即使是五脏六腑为主、某一脏腑为主要的疾病，它引起的咳嗽，因此这个咳嗽的病因，不一定是在肺，虽然是涉及到肺，但病之本很可能是在其它的脏腑，所以岐伯回答说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。
“帝曰：愿闻其状”，你说五脏六腑都令人咳，我就想听一听这是怎么回事儿呀，每种咳、哪一脏腑之咳都是有哪些症状啊。岐伯回答说“皮毛者肺之合也”，肺合皮毛嘛，“皮毛先受邪气”，外邪侵入人体的话，是皮毛先受之。“邪气以从其合也”，那从皮毛从其合就到肺了，所以外邪首先容易影响到肺(肺为娇脏)，那是由于肺主皮毛。这是受外邪，再有，“其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺”，我们前面讲过内外合邪的问题了，寒饮食入胃之后，这个寒气就随着肺脉上入到肺中，因为肺脉起于中焦，上入到肺中，所以“则肺寒，肺寒则外内合邪”，这是说肺外受寒邪，是从皮毛而来的；又内受寒饮食之寒气，是通过经脉从胃里上来的，所以叫内外合邪。“因而客之，则为肺咳”，内外之寒邪都停留在肺，这种情况引起的咳嗽就是肺咳。
至于说五脏六腑都可以引起咳嗽，下边解释说：“五脏各以其时受病”，五脏受外邪侵袭，有个时间问题，因为五脏与四时或者五时是有一种相应的关系，所以“五脏各以其时受病”。比如说肝病在春、心病在夏、脾病在长夏等等，五脏是在其所主的时令时感受病邪，容易发病。“非其时，各传以与之”，而不在肺所主的时令，都可以传给肺。虽然不是在肺所主的时令、虽然不是在秋季，但是都可以咳嗽，那是从别的脏腑传给它的。“人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病”，人与天地相参是个最基本的道理，正是因为这样，所以五脏各有其治时、各有其所主之时、所旺之时，就是《六节藏象论》所说的，“五脏各以其时之气相通”。在它所主之时，感受寒邪就出现病。“微则为咳”，五脏得病在轻微的时候都可引起咳嗽，“甚者为泄、为痛”，如果病严重了，还可以引起腹泻、引起疼痛。这是病已入里，特别是脾爱寒邪，容易出现腹泻、腹痛。这里脾受寒邪呀，好像没有太多的意思，因为外爱寒邪之后，首先微咳影响到肺，肺特别容易影响到脾，脾亦太阴也，肺、手太阴，脾、足太阴，是两个太阴经的关系的问题。而且刚才又谈到，就从肺脉下来说，它也起于中焦，所以微则为咳，首先影响到肺，再严重了，就从肺一下就影响到脾。因此出现邪气入里而腹泻、腹痛的症状。
“乘秋则肺先受邪”，这是五脏各以其治时受病，“乘”教材解为“趁”。邪气凭借着秋季的特点，侵犯人体时首先影响到肺，肺应于秋嘛。“乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之”，这几句话都是先受之，不是说别的脏不受，不受也就没有“各传以与之”的问题了，先受，然后可以传。“至阴”是长夏。
黄帝问“何以异之”，说各脏腑之病都可以引起咳嗽，那每一脏腑之咳有什么不同啊？有什么区别吗？心咳什么样、肺咳什么样？所以叫“何以异之”啊。下面就介绍五脏之咳的主要症状。
岐伯回答说，“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血”，咳嗽还有气喘，喘息还有声音、呼吸声粗糙。那是肺宣降失常了、肺气不能清肃，有邪气阻滞于肺。唾血实际上是咳血，咳得厉害的时候，肺的络脉受伤，所以有咳血的症状。“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”，因为病在心，心病可以引起肺气的不宣、不降，在咳嗽的同时还有心痛，咳嗽兼有心痛。“介介”是梗塞不通的意思，教材注释说“介”通“芥”、草芥。为什么病在心而出现“介介如梗状”呢？这是由于心脉上挟于咽，心脉还可以从心而系肺，上通于喉。因为有邪气阻滞了，经脉不通了，所以出现“介介如梗状”的现象。喉痹就是肿痛、闭阻不通，咳得连声音都发不出来了。“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，两胁下为肝经所过，肝受病、肝气阻滞不通了，导致经气不畅而痛，痛得严重的时候就不能转侧、扭转。“胠”是胁下的部位，也就是现在口语的软肋，因为有邪气嘛，经脉不通了，所以就胀满。“脾咳之状，咳则右胁下痛阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”，这个症状好象不是太好解释，因为右肋下以及肩背部都是肺所主，肝藏于左、肺降于右嘛(左肝右肺之说：肝升于左、肺降于右)。“阴”就是隐，右胁和肩背隐隐作痛应该是肺的症状。明明是脾病，却出现了肺的症状，前人注释说多半是从母病及子的角度来考虑，是土与金的关系，所以脾病而出现了肺的症状。脾病影响到肺，病势严重的时候，身体活动时咳嗽得就更厉害，这是因为人体动则耗气，耗气则加剧，也就是越动气就越虚，越虚则越逆。逆不单是有实逆，也有虚逆。所以越运动就越咳嗽得厉害，当然这个“动”不光是运动，劳动、动作都是动。“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”，腰为肾之府，不但是腰背痛，还咳出粘涎。这个粘涎有的解释说，涎本来是脾之液，五液嘛，泪为肝之液、汗为心之液、涎为脾之液、涕为肺之液、唾为肾之液，这是一个五液的理论。但是还有一个理论：原则地说，五液都属于肾，或者叫肾主五液。因为肾是水脏嘛，主一身之阴、主一身之水嘛。所以，虽然涎是归属于脾，但这里肾有病与可以咳出涎来。当然，这个口涎应该是有咸味的，因为五味当中咸属于肾。
休息一下。
如意成 ryc636
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