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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第56讲第六节 素问·痹论1
第56课 第六节 素问·痹论1
我们讲新的内容，教材194页，第六节，《素问•痹论》，这一篇是论痹证的病因、证候、分类及治疗原则，是比较系统全面论证痹证的文章，所以篇名叫做“痹论”。当然在“痹论”之外，《内经》的其它篇章当中，也有论痹证的，对本篇有补充，换句话说，《痹论》是重要的、是《内经》里论痹证的主要的篇章，但对痹证的论述并不是全部。我来读一遍。
［原文］
黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。
帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此着为肌痹，以秋遇此者为皮痹。
帝曰：内舍五脏六腑，何气使然？岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。
凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，噎干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引、如怀；肾痹者，善胀，凥以代踵，脊以代头；脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大(痞)塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。
阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。
诸痹不已，亦益内也。其风气胜者，其人易已也。
帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其何故也？岐伯曰：其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。
帝曰：其客于六腑者，何也？岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。
帝曰：以针治之奈何？岐伯曰：五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过则病瘳也。
下面我们串讲。帝问“痹之安生”，就是问痹证是怎么产生的。岐伯回答说“风寒湿三气杂至合而为痹也”，这是非常有名的一句话，所以中医大部分都记住这句话了。三种邪气相杂合侵入人体，就可以成为痹证。为什么叫痹呢？它是从病机角度命名的，“痹者，闭也”，就是邪气客留，使得气血经脉闭塞不通。但是呢，三种邪气它各有多少，因此可以有不同的症状，病名是根据哪一种邪气成份多而命名的。“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”叫行痹是因为风的致病特点是游走、善行，其症状是游走不定、窜着走，尽管是疼痛，但是今天是脚踝痛，明天是膝痛、上边胯痛，其疼痛以游走为特点。以寒邪为主引起的痹证，疼痛比较剧烈，这是由于寒为阴邪，其性凝敛，它阻塞气机更厉害，阻塞得越厉害，气机就越不通畅，就越发地疼痛，所以以痛为主，叫痛痹。而以湿邪为主引起的痹证特点，是肢体沉重、重著(辞源：zhuó，附着)，停留在哪个地方而使肢体沉重，不像风邪那样游走不定，它是固定的，好像粘在那里一样使得肌体沉重，那是由于湿邪阻碍了气机。所以行痹、痛痹、著痹又是根据临床主要症状来命名的，所以这几句话所有的中医都会背，我不要求你们背，你们也得记住，不然的话，那简直咱们基本理论水平就太差了。
黄帝又问“其有五者何也”，上面不是分三类吗，是按风寒湿三气、病邪以哪个为主和临床症状表现分的类，但黄帝问说也有分成五类的，那是怎么回事啊？岐伯回答说呀，这下边是按人体的形体分的类，筋、骨、脉、肌、皮这五种形体。好像现在中医书上也常常叫“五体”，我们就姑且这做五体吧，反正和古人所说的五体不一样，古人说的五体是头和四肢，不是说“五体投地”嘛，就是连头都趴在地上了。但是我们现在中医把筋、骨、脉、肌、皮形体叫“五体”了。“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此着为肌痹，以秋遇此者为皮痹”，这是以季节、按形体来分，痹证可以分为五种(五痿是痿废不用，五痹的症状是什么呢)，因为不同的季节容易侵犯不同的部位，这是人与天地相参的基本道理所决定的，所以有这样一种分类法。
黄帝问“内舍五脏六腑，何气使然”，说不单是在筋、骨、脉、肌、皮呀，邪气还可以深入、停留在五脏六腑，这是什么原因导致的呢？岐伯回答说“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”，说五脏与五体是相联系的，肝合筋、心合血脉、脾合肌肉、肺合合皮毛、肾合骨。痹证久而不去，就内舍于其相应的内脏。所以接着说“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，肾主骨啊，冬季感受了邪气容易出现骨痹，骨痹没有痊愈，同时又感受了风寒湿之邪，那么就传入到它所合、所联系的内脏。同样的道理，“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，这种痹还是和时令有关系，比如，本来骨痹就是冬天得的，骨痹没好，又到冬天再次感风寒湿，骨痹就可以传入到肾，导致肾痹。
岐伯竞接着说“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕”，烦满是胸满、胸闷而心烦，也就是胸部烦闷。肺气不畅而喘、呕吐。呕是上焦之气的问题，“诸痿喘呕，皆属于上”，肺的经脉起于中焦，由于肺气上逆，中焦之气随之而上，因此出现呕。“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，噎干，善噫，厥气上则恐”，鼓就是心跳，或者叫心悸。“暴上气”就是突然地、爆发性地喘息，这是由于手少阴心经“其直者上肺”。咽干是由于心脉挟咽。噫就是我人所说的打嗝，噫气是由于阳明脉络属心，因为噫气是从胃出来的，有的人吃饱了打嗝是正常现象，“饱食之息也”，偶尔地打一个，但有的人并不是因为吃饱的原因，有的时候是由于胃的问题，有的时候是以心为主，由于心受邪气，血脉不通，气机不畅而出现噫气，就从经脉上来说，心与胃是相关的(很多心病可以从胃治)，当心的经脉不畅，受到闭阻的时候，可以引动着胃阳明之气上逆，而出现了噫气。病本不在阳明、不在于胃，这是非常重要的，而且这在临床上应该是我们中医的一个很重要的理论(从中可以看出经脉的重要性，我感到经脉的课程讲得太少了)，如果你考虑噫气它就是胃的问题，它就有的治不好，只有回过头来治心，这个噫气才能除了。它的病本是在心，而表现是一般认为的胃，我在临床上就治过若干例这样的病。按一般治打嗝的方子有啊，这个旋覆代赭是很常用的，当然还有用三黄泻心汤来降胃气的方法，这个病人如果是前医治过的，不管是中药、西药，都是健胃的办法，效果不好。所以一定要引起注意，不然就会误治了，心脏问题你给误治了，那很可能出问题。另外，心痹、心的气血不通畅，还可出现惊、恐这样的精神症状。
“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀”，由于肝不藏魂，所以睡眠不实，还容易受惊、睡眠不安(我理解是做惊恐之类的梦。另外，晚餐多肉食者此类症状为多)。因为肝的经脉对水液代谢也有重要的影响，肝气不能正常地疏泄，饮水之后不能化生、布散津液，所以就口渴，口渴就多饮，多饮就数小便。这倒没说是消渴病，因为水液在体内代谢，是“水精四布，五经并行”，我们在讲《经脉别论》的时候给大家讲过这个问题(讲过吗，我没印象)，不单是脾肺肾三脏，脾肺肾三脏固然在水液代谢当中起重要作用，但肝心都对水液代谢有影响，所以肝痹也可以出现水液代谢的症状，甚至出现腹水。“引”就是如弓，这个肝子鼓得象引弓、怀孕一样，这是由于肝痹，肝气不通畅，肝血瘀滞导致的腹胀。这个腹胀可能是水、也可能是胀气，木气太盛使得脾胃功能、肠胃功能失调。也可能是水，多饮嘛。多饮要是数小便，当然一般的不肿，如果多饮而小便不多的话，也可能出现腹水啊。
“肾痹者，善胀，凥以代踵，脊以代头”，肾有病，食则胀，而且五脏不安；脾有病也容易出现腹胀、五脏不安，我们在讲《调经论》和《本神》的时候都有这个话。肾痹腹胀的原因，也是由于肾气影响了脾胃的运化而出现的，或者说是由于肾阳不足，不能温化水湿，当然其实也影响到脾胃了。所以这个腹胀，其根本原因还是由于肾气的阻滞不通，用现在的话说那叫肾阳不足，导致脾不运化而出现的腹胀。“凥”在不同的版本上常写成“尻”，我在读书的时候那个版本就是尻，尻是尾巴尖儿，查字书上，俗语叫屁股沟。但我们这个正确的版本是凥，因为尻支撑不住人体，特别在《内经》当中，这个部位还有若干个穴位，但尻不可能有多少个穴位，也确实没有什么穴位。凥是蹲居的意思，有蹲下去、坐下去了这个意思，发音为居。它是指的尾骶这个部位，也包括臀部。“凥以代踵、脊以代头”是说由于肾痹之后，肾阳不足，经脉拘急、收引，而导致的肌体屈而不伸，不能站立了，踵是脚、脚跟，我们走路都是用脚跟啊，但肾痹的人只能坐着，只能用凥来着地，走路也不能用脚走了，“凥以代踵”，那可能用两手杵着往前颠着走，这是形容这个肾痹的症状。“脊以代头”叫，由于他的经脉拘急、成伛偻之状，头低了，脊背就高起来了，我们在讲《生气通天论》的时候讲了，寒邪引起的阳气大伤，不是有“乃为伛偻”吗，一般来说，我们头的部位最高，但是他脊背反而比头还高，也是形容这个肾痹的症状(是肾水不生肝木导致筋不利吗)。
“脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞”，解坠是松懈、怠堕，没有力，不能运动，脾主肌肉、脾主四肢啊，这个问题我们讲过多遍了。还可以出现咳、呕汁，咳呕粘液、痰涎(没有胆汁吗)，那是由于脾不运化，痰涎增生而呕出，也可以是由于脾影响到肺，两个手太阴经相互之间的影响(应该是手足两个太阴经)，肺脉起于中焦，所以咳、呕一起出来的痰涎。“大塞”教材有注释，“大”当作“不”，形之误，“不”字通否、痞。这个不就是大的意思，不也不念不，其实就是大字，古时候没有否字，实际上是痞，痞也就是大的意思。“上为痞塞”就是痞寒不通，由于脾气受了邪气阻滞，因此出现胀满不通畅。
“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄”，肠痹使得大肠、小肠都有问题，不能传导，不能泌别清浊，因此出现饮水多而大小便不畅，“出不得”是大小便不痛快，因为大小肠是主津液的，受到邪气阻滞时其传导运化、泌别清浊的功能失常了，因此出现不能布津液，同样的道理，就如同我上面讲的，不能化生津液，所以渴要多饮，尽管有很多的水，喝了很多的水进去，他照样渴。饮水很多小便又不出，那水液不就停留了嘛(解释得有点复杂)。“中”是肠中之气，“喘争”就是不宁静、不平静，是说的肠鸣，这是说腹中鸣响，甚至是水响。
“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕”，“胞”就是后来我们又叫做脬，这是现代解剖学上的那个膀胱。中医讲膀胱系统有气化功能，水液到膀胱之后，清者还可以上升为津液，浊者才排出体外，而现代的解剖学是查不到这个功能的。因此教材说“胞痹”即膀胱痹，胞、脬也，现指膀胱。“若沃以汤”，是说就好像有热水在里面泡着一样，“沃”就是浸泡吧，古代的“汤”就是热水，“水”才是凉水，这个概念在日语里头现在还是。小便也不通畅，上还可以出现清涕，是因为膀胱经上络交肩，上入络脑。“清涕”在《内经》里，常常把它认为脑之液，所以有“鼻流清涕为鼻渊”，认为那是脑漏。所以说膀胱经受到邪气的侵犯，可以上为清涕。
以上说的是五脏之痹证的症状特点和它们的病机。
下面又具体地讲了，“阴气者，静则神藏，躁则消亡”，这个“阴气”是指五脏的精气，五脏的精气平静、安静就可以藏神，如果它躁动不安、五脏之气相争而不和平，就可以使神气消亡。这个概念我们在讲《生气通天论》的时候倒是也讲过，它是讲“阳气者，精则养神，柔则养筋”的问题，它都是讲的清静，清静就是讲的正常，五脏之气阴平阳秘则神藏，五脏主藏神的嘛，心固然主藏神，但是按五脏归类来说，五脏都藏神。这是讲的生理和病理的问题，躁则容易受到外邪侵袭而成为不同的痹证。“骨痹不已，传于肾”，它得先有肾气伤才会传于肾。所以说，这句话跟前面联系起来，应该这么理解。也就是说，五脏之气安静的时候、神藏，就不受邪气的侵入，尽管是骨痹，也未见得能传入到肾而成为肾痹。同样的，肠胃也是这样，“饮食自倍，肠胃乃伤”，肠胃伤了就可以得到肠痹、胃痹。六腑也可以出现痹证。上一段说脏腑痹证，只讲了五脏，六腑之痹没说全。下面同样是说六腑如果失调，那么邪气才能侵入而成为六腑之痹(不光是六腑)。“饮食自倍”就是肠胃痹的一个前提。“淫气喘息，痹聚在肺”，“淫气”是指的脏气失和的、失和之气成为淫气，不是外邪，而是脏腑之气失和了，它也成为淫气、邪气了。脏腑之气导致人的喘息，往往是“痹聚在肺”，是由于肺气不能通畅了，影响到肺了。“淫气忧思，痹聚在心”，出现忧思的这个症状，影响到心神了，这个痹往往是在心，心藏神嘛(我认为是淫气忧思，才导致痹聚在心，后面也是如此)。“淫气遗溺，痹聚在肾”，肾气虚了，不能够气化，关门不固了，所以出现遗溺，《至真要大论》讲“诸厥固泄，皆属于下”，是由于肾气不固，所以是“淫气遗溺，痹聚在心”。“淫气乏竭，痹聚在肝”，“乏竭”二字在《太素》作“渴乏”，森立之《太素考注》说“渴乏者，渴燥匮乏之义，内渴乏，故引饮甚多也，是亦邪结饮闭在肝经之证”，上面不是有吗，肝痹，不能疏泄水液代谢失常，有口渴、多饮、数小便之类的症状。所以说“淫气乏竭，痹聚在肝”，这与上面所说的肝痹的症状相一致。“淫气肌绝，痹聚在脾”，脾主肌肉，脏腑之气淫乱，导致肌肉的损伤、消瘦，使痹聚在脾，这是脾痹，所以上一段讲的五脏痹，这一段又进一步补充了上面那一段(我认为上一段是讲脏痹的症状，本段是讲脏痹的病机，总之讲得有点乱)，是说先有脏腑之气功能的失常，逆乱之气成为淫气，脏腑受其侵犯，引起不同的痹证，又出现一些新的症状，补充了上一段的文字。
下面就谈到了痹证有的好得快，有的不容易痊愈等等这些问题，甚至于还有死在痹证上的。这些内容我们下节课再讲。
如意成 ryc636
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