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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第59讲第七节 素问·痿论2
第59课 第七节 素问·痿论2
继续讲课，教材201页，《痿论》第二个自然段。上面讲了五脏热产生五体痿，下面接着问“何以得之”，进一步讨论痿证的病机、病因的问题。岐伯回答说，“肺者，脏之长也”，这是从肺朝百脉、主治节这个角度来谈的，气血营卫的布散都是从肺开始的，从这个角度讲，肺是“脏之长”。另外，还有一个肺脉起于中焦的问题，“中焦受气取汁，变化为赤，是为血”；再有呢，我们大家过去学过的，说“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，就是水谷精微由脾胃化生之后，要想能够布散到全身去而发挥其营养作用的话，它需要从脾把津液上输到肺，再由肺的宣发作用，才能到达于全身各处，当然，也才能到达于五脏六腑。所以从这个意义上讲，“肺者，脏之长也”。如果是从营气的运行、十二经脉来说，肺也是第一条开始运行的经脉，第一条就是手太阴肺经。所以从这几个方面来理解，肺是“脏之长”。“为心之盖也”，这是从部位上来说，肺在人体五脏当中位置最高，所以叫“心之盖”，覆盖着心脏。在《素问》另外的篇章上还有，说肺是五脏六腑之华盖，就像给皇帝打的那个伞、那是华盖，肺是五脏六腑之华盖，也是形容其部位高。“脏之长”、“心之盖”，都说明肺对五脏有着重要影响。如果“有所失亡，所求不得，则发肺鸣”，这是由于精神、情绪导致肺的宣发肃降功能的失常。教材注释“失亡”就是不如意、不满意，“所求不得”就是达不到自己的目的。情志失调可以出现气郁，气郁就可以化生为热、气郁就化火，五志都可以化火，火灼肺金而出现肺气不能宣降的喘咳，这个“肺鸣”主要说的是咳嗽的声音(但会不会是因痰浊而肺部鸣响呢，即便听着不明显，耳贴于胸部时也能听到)。在我们中医书籍里经常把这个“肺鸣”就是指喘咳而言，记得有一个病机，是由于木火过旺反克肺金，叫“木叩金鸣”，这不是木火刑金的问题嘛、病机的问题，也是叫做鸣嘛，是木火旺了，影响肺金而出现的咳嗽。当然，肝火旺了导致咳嗽还不算，甚至有的咳血。本来是金克木的，但是木太盛了、反侮，这种现象叫“木叩金鸣”，其实就是咳嗽或者喘息。而这个咳嗽的病机是什么？是肝火太旺，也叫鸣嘛，我是举例说，这个就叫肺鸣。“鸣则肺热叶焦”，前面说了，火热太盛导致了肺气不能宣降、咳嗽，热盛可以消耗肺的津液，所以使得肺叶焦枯。焦枯之后，津液就不能布散。本身肺津就虚了，又加上肺气不能宣散了，那不就更虚了嘛。所以说“故曰五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也”，由于肺气不能宣散津液，五脏六腑、全身都得不到津液的滋养，筋骨皮肉皆无气以生啊，这就可以出现痿证。当然，看来“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”这句话是《痿论》引证以前的医学经典的话，所以才有“故曰”和“此之谓也”。
“悲哀太甚，则胞络绝”，这又是一种情绪，精神因素作为一种致病因素导致了什么问题呢？导致了心包络的空虚、不通畅。我们在讲《灵兰秘典论》的时候讲过嘛，膻中者，“臣使之官，喜乐出焉”嘛，反映心脏的精神、情绪的喜乐问题，这是心包的功能。所以悲哀太甚，就破坏了心包络，膻中的臣使之官传达喜乐的功能，使得它的经脉阻绝、断绝不通。接着是“胞络绝则阳气内动”，阳热之气，心为火之脏，心气不能畅通，于是乎火郁于内，所以阳气内动而成为火热之邪。“发则心下崩，数溲血也”，它的病发作的时候，可以造成血下崩，血脉不能正常运行而溢出脉外，就是经常尿血。由于心主血脉，火迫血行。“故《本病》曰”，这不又是一个经典吗，这里具体举出来是《本病》说的，“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿”，说这种情况就发生脉痿，它跟悲哀太甚有密切关系，由于胞络阻绝，气血不通，所以有“大经空虚”，首先出现的是“肌痹”，肌肉的闭塞。教材注释“肌痹”在《太素》中作“脉痹”，因为本句是讲脉的嘛，可从。大经空虚，脉搏又不通畅，不是说虚了就通畅，它既虚又不通畅，因为前面刚刚说“胞络绝”，绝的意思就是不通畅。脉痹可以传变为脉痿，疾病变化就可以引起脉痿之病，先是闭塞不通，后来就成为痿病。那么那个“脉痹”看来可以理解为是一种病机，“脉痿”是一个病名。当然，也可以理解为首先是脉痹，痹证、五体痹嘛，脉痹再发展就成为脉痿。
另外的，是筋痿可以出现“白淫”，筋痿病你看下面说还是一个思想上的问题，精神因素的问题。前两个痿证是由于“有所亡失”、“悲哀太甚”，下面是“思想无穷”。“思想无穷，所愿不得”，思想无穷就是杂念太多了，老想这个、想那个，本来我们《内经》的理论，人要想健康的话，精神上要恬淡，应该特别安静，这个人看来没做到这一点，不但没做到，而且和这个要求相反，说“思想无穷”，七想八想，他想得太多了，他追求得太多了，超过了正常的限度，无穷无尽的思想，那不就成了病了吗。人要没思想，按说是不行的，总是要有一些，但是呢，怎么叫恬淡虚无呢，就是你不要想得那么多，不然他的愿望就永远得不到，如果他思想很少的话、追求很低的话，他当然容易得到。所以这是一对矛盾，思想无穷，他当然就永远达不到，所以是“所愿不得”。“意淫于外”，得不到就得不到吧，结果呢，他的意念反而淫乱了，就是过多的没有用的思想泄露出来，其实这就说的是可以出现“白淫”了，就是男子的遗精，青年男子遗精本来算不了什么问题，正常生理会有的，但是遗精病那几乎是每一夜都要遗，甚至一夜不止遗一遍了，那才叫真的病了呢。有那样的人啊，看到漂亮姑娘了，他想了很多，不可能达到目的的，这不也可以意淫于外吗，也是思想无穷，所愿不得，我是举例言之了。当然，还有的他看到什么东西都可以动心，但是他又不可能达到，这是对身体不好的嘛，所以意淫于外是问题，或者是“入房太甚”，这是指的两性了，超过限度，不知节制，也会出现问题。导致什么问题呢？出现“宗筋弛纵”，宗筋是众筋之所聚，聚在什么地方呢？聚在前阴。所以也有一个理解，宗筋可以理解为男性的生殖器，因为宗筋聚于前阴嘛，所以入房太甚的话，就使“宗筋弛纵”，松弛了、不能约束了。众筋之所聚，它的作用就有约束各个筋脉的作用。这就“发为筋痿”，筋不能发挥正常的收引、牵引的作用了，松弛了，或者说出现、导致“及为白淫”，就是刚才说的遗精啊、还有女子的带下过多啦，这类的病。你看，筋痿的这些症状，又是与精神因素有关。“故《下经》曰：筋痿者，生于肝，使内也”，使内是说的房事、两性，过于频繁、伤了宗筋了而出现痿症。
下面是说肉痿的病因和病机的问题。“有渐于湿”，这个“渐”就是侵袭的意思，与“渍”同意，成天在水里泡着，在水湿的地方、环境下。“以水为事”，或者是在水上作业是他的日常工作。“若有所留”，这个水湿之邪停留在体内，或者是叫“居处相湿”，居住的环境、所处的环境潮湿。《太素》上这个“相湿”作“伤湿”。就是在居处环境的混浊而受了湿邪。“肌肉濡渍”，肌肉也受到湿邪的侵袭了。其实湿邪最容易伤脾，“脾恶湿”嘛，脾主肌肉，所以也最容易伤肌肉。而出现了肌肉的“痹而不仁，发为肉痿”，看来肉痿很重要的症状就是麻木不仁。“肌肉不仁”在第一段就讲了，不过它是脾热导致的津液不足而出现的。这里是由于湿邪导致的肌肉不仁，湿邪伤脾，脾气不能温养四肢而出现的不仁。这是外邪导致的，当然，话说回来，外邪导致它也必有脾之内虚，如果不脾不虚的话，尽管有外湿，它不见得就生肉痿。“故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也”，这又是引了《下经》的话，总之，《痿论》引证了好几段前人的经典，就是《内经》以前的话。
下边就是骨痿的病因病机，最常见的病因是什么呢？“有所远行劳倦”，走路走得很远，又很劳倦，当然远行本身就劳倦，或者是其它的劳动，不是远行劳倦也可能出现这个问题，总之这是说的体力上的劳倦。“逢大热而渴”，遇到热的天气，前面劳倦就动阳了，“动则生阳嘛”，天热时阳气就更亢盛了，这就里外都热了，内外皆热就伤阴、伤肾阴，肾为阴阳之根嘛，所以伤阴伤到最后就伤到肾阴。伤阴当然就渴了，伤阴而渴是说明喝不到水，如果伤阴而渴能喝到水，还可以解一解这个热。没渴到水，怎么样呢？“渴则阳气内伐”，阳热之气就干扰于内阴，主要是干扰于肾阴了，肾是一身阴气之根啊，阳热之气亢盛，又不能喝水解救，那就只好耗伤肾阴、内扰肾阴。“内伐则热舍于肾，肾者水脏也”，没问题，肾是水脏、心是火脏，肾主一身之水，肾主一身之阴精。当然，肾是水液代谢的一个器官，但是在《内经》里多半是说“肾者，水也”，是说的藏阴精的意思，是说肾是藏阴精之脏。“今水不胜火”，肾的阴精不能与火热相协调了，火热之气太盛了，刚才说有外热、又有内热，对不对，内外皆热，所以这个肾精、这个水不能胜其火，失调了，火热偏盛当然就伤了肾精了、伤了肾髓了(抛开五行不说，中医以类取象是很重要的思想方法，或者五行就是从以类取象中总结出来的)，所以可以出现“则骨枯而髓虚”，骨髓肾所主嘛，肾精能够生髓而养骨，肾精虚了就不能生髓，也不能养骨了。“骨枯而髓虚”的主要表现是“故足不任身”，这脚支撑不住自己人体了，就是站不起来了，不能站立了(前面说凥以代踵)。“发为骨痿”，也就是说，骨痿病很重要的一个症状是“足不任身”。从病因上来讲，它有受热伤阴、伤肾阴的过程。“故《下经》曰：骨痿者，生于大热也”，骨痿的病因是内外皆热。
以上就是讲的五体的痿，筋骨脉肌皮的痿证，其病因是五脏之热所造成的，主要是讲五脏之热，当然我们在讲肉痿的时候，是说的湿邪，其它几个都与热有关系，情志上化热、内外皆热。这个五痿的产生，就和第一段所讲的原因不大相同。第一段只是说五脏之热产生五痿，这一段虽然也是热产生的痿，但在具体的病因上就讲得更细了，其中痿躄、脉痿、筋痿这三痿都是强调的精神因素，当然，我们在理解上不要理解为除此之外没有其它的病因，不能这么理解，只理解为精神因素是不全面的。他作为一种理论向你介绍，所以我们要深入地理解，甚至要举一反三了。换句话说，筋痿不见得就是一个“思想无穷，所愿不得，意淫于外”，别的原因不可能吗？不是这样，所以这段既有精神因素致病，又有外邪致病，还有劳伤致病。
翻过页来，202页，“帝曰：何以别之”，我想再了解一下，对五痿病的进一步的鉴别，每个病有些什么特点。所谓鉴别要点。岐伯回答说，“肺热者，色白而毛败”，这个面色白不是正常的白，应该是枯白，枯槁之色，白而枯槁。“毛败”就是皮毛枯槁、皮干枯。“心热者，色赤而络脉溢”，这个赤也不是正常的赤色，不像“如帛裹朱”那样的赤，将来我们讲诊法的时候要讲到，红色好不好？好，白色好不好？好。但是不管哪个颜色，其正常之色都应该是含蓄的、明润的，那才是好。所以这里的色白、色赤，都不是正常的白、正常的红。正常情况下，有的人就偏白，有的人就偏红，有的人就偏黑，但是那是正常的，面色应该是光润的、是明亮的，而病态的就是枯槁无华，所以这个色赤也是赤而枯槁。“络脉溢”，就是血络充血、充斥，就是浅表部位的那些脉络，血络充斥。“肝热者，色苍而爪枯”，肝是木色，其色青，苍也是青之色，肝主筋、其华在爪，所以它爪甲也干枯、甚至变形。如果人肝血充足的话，那么爪甲是坚硬的、是厚实的；如果肝有热，使得肝血不足，出现了爪甲不得滋养，爪甲也会干枯，甚至于裂开。“脾热者，色黄而肉蠕动”，“骨肉蠕动”教材有注释，“蠕”亦有软意；“动”，郭霭春《黄帝内经素问校注》疑为“蠕”之旁记而误入正文。“肉蠕”即肌肉软弱(难道不可以蠕动吗)。“肾热者，色黑而齿槁”，“齿为骨之余”嘛，肾热病的人面色黑，牙齿也枯槁，那说明肾阴精大伤了，牙齿都干枯了，所谓“板齿燥”，前面几颗牙一看都是干的了，本来我们牙齿都应该有津液的。
上面这一段，是讲的五痿在面色和五体上的一些特殊的表现(五痿的望诊)，这些不难理解，五脏应五色，五脏各有所主。下面，最后一段是非常重要的一个理论了，这一段就应该很好地记住，说的是治痿独取阳明的问题。痿病的治法，当然是哪一脏之热引起的就该治哪一脏，但是这里说了，不管哪一脏引起的何种痿证，都要取阳明，或者说都要兼取阳明，在治某一脏的同时，必须要治阳明。
“论言治痿者，独取阳明何也”，你看，这又是引证，什么论？古代的医论。古代的医论上说过，治痿者独取阳明，这是什么道理呀？岐伯是从几个方面回答的，首先，“阳明者，五脏六腑之海”，“五脏六腑之海”其实就是后天之本，气血化生之源，是滋养全身的，而对痿证而言，特别提出来是“主润宗筋”，润就是滋润，“宗筋主束骨而利机关也”，宗筋的作用是约束骨骼而使关节正常地运动。骨骼的运动是需要筋来牵引、曲伸的。“利机关”是指使关节滑利。这是第一点，是说阳明与宗筋的关系。宗筋不能发挥它的作用，很重要的原因在于阳明胃不能给它气血津液，这就涉及到一个根本问题，涉及到问题的本质，问的就是为什么痿证要治阳明嘛，它是先从宗筋讲起。
下面又讲冲脉问题，“冲脉者，经脉之海也，主渗灌谿谷”，冲脉为血海，这我们以前讲过。“谿谷”是指肌肉与肌肉、骨节与骨节之间那些缝隙都叫谿谷，小者为谿，大者为谷，所以我们虎口这个地方叫合谷，说这个地方的缝隙很大。其实那些穴位也都可以叫谿谷。由于冲脉藏血最盛，灌溉诸经，因此它也渗透灌溉所有的腧穴、人体的所有的空隙之间。但是要记住，冲脉还与阳明经是相合的，合于什么地方呢？“与阳明合于宗筋”，宗筋在前阴这个部位，刚才讲过。“阴阳揔宗筋之会”，这个“揔”就是聚的意思，其实等于这个“总”，还“会于气街”，气街也是阳明经的穴位，在少腹、和宗筋很近的部位(是气冲穴吗)。这不是吗，冲脉作用很大，又与阳明经是相合的，在宗筋这个部位相合还不算，它们共同地约束着阴经和阳经，所以叫“阴阳揔宗筋之会”，除了冲脉、阳明之外，其它的阴阳经脉都可以聚会在少腹部(恐怕不是吧)、聚会在前阴部，所以叫“会于气街”。“而阳明为之长”，揔宗筋之会、阴阳经都聚会在这里，在这个意义上说，阳明是为之长，阳明是重要的，尽管冲脉很重要、藏血最多，但是根本的呢，血是从哪儿来的、气从何出啊，还是在阳明，所以“阳明为之长”。“皆属于带脉而络于督脉”，就是到气街这个地方相聚会之后，又同带脉相联系，“属于”是管束的意思，也就是说，又都受带脉的管束，带脉不是围着腰间吗，好像腰带一样，它约束着所有阴阳经脉，带脉有这个作用，所以腰间那个带脉要是受伤了，下肢就不可能会动了。按中医理论，那是伤了带脉了，当然，按现代理论那是伤了脊髓了、下肢不会动了。但是咱们传统的《内经》理论认为，那是带脉的约束、约束着阴阳经脉。另外，阳明经脉有一个支别联络于督脉。“故阳明虚，则宗筋纵”，所以如果是阳明虚了，阳明为其它经脉之长嘛，那宗筋就松弛了、所有的筋都松弛了，“带脉不引”，带脉也不能够起到约束的作用了，“故足痿不用也”，所以下肢就不能运动了，这个“足”连下肢都包括了。
上面就把治痿独取阳明的道理讲完了，它分成这样几条：一是阳明主润宗筋，而宗筋又约束着关节使其活动灵活。二是冲脉与阳明会总宗筋，阳明“为之长”。三是带脉、督脉与人体活动相关，并与阳明相络属。综上所述，治痿要独取阳明。
“帝曰：治之奈何？”黄帝又问怎样治痿证，从独取阳明角度应该怎样考虑。休息一下现讲。
如意成 ryc636
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