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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第62讲第一节素问·脉要精微论2
第62课 第一节素问·脉要精微论2
下面我们看第一节，《素问·脉要精微论》节选，这个题目是什么意思呢？“脉要”好理解，就是切脉的要领，这个“精微”就有两种解释了，一是认为精微是眼睛，是望诊的问题。二是认为说的是精细微妙，因为切脉这个工作是很精细的、很微妙的。虽然本篇不单是讲切脉问题，抓住重点嘛，所以叫“脉要精微”。
第一段，教材215页下边3行多字，提要是择时诊病及四诊合参，当然，这一段里头四诊并没有讲全，但是意思是要几诊合参，才能作出正确的诊断。我读一遍。
［原文］
黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。
切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。
“诊法何如”，这是诊病的方法问题，应该注意些什么呢？当然，诊法应该注意得很多，这里特别强调的是关于时间的问题。时间选择在“常以平旦”，天刚亮，太阳刚出来，也就是清晨，这个时候诊病时间最好，因为这个时候“阴气未动，阳气未散”，这时人体处在相对安静的状态，人的阴气、阳气都没有动、没有乱，能够比较准确地从脉象上反映出人的生理乃至病理的状态，不会受其它因素的干扰。所以他说“饮食未进”，因为人进了饮食之后，气血就相对旺盛，不管脉象也好、面色也好，乃至于我们看舌，舌质、舌色等等，它都受到了一定影响。没有进饮食，所以“经脉未盛，络脉调匀”，没有受其它因素干扰嘛，也还没有活动嘛，精神活动、体力活动都没有，所以呢，“气血未乱”，这样能够真实反映这个人的生理乃至于病理。所以这个时候诊断疾病、望闻问切，特别是望诊我切诊，相对来说是最准确的。所以说“故乃可诊有过之脉”，有过之脉也就是有病之脉，人之有病，如事之有过，有病了好像人做错了事了，所以有过之脉就是有病之脉。
“切脉动静”，脉的动静就是脉的变化，也就是脉搏的变化情况。“而视精明”，就是观察人的眼睛、眼神。“察五色”，观察面部的五色，青赤黄白黑色泽的变化。这样来“观五脏有余不足，六腑强弱”就是了解脏腑的情况，同时还要观察“形之盛衰”，形体是强壮的还是衰弱的。“以此参伍”，张介宾说“以三相较谓之参，以五相类谓之伍，盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微之谓”。这样，把切脉、望色、察形几者结合起来。我前面说是四诊合参，当然这里没有问诊，但意思是合参，综合起来分析，来“搜其隐微”，来从中了解、发现疾病的微妙的变化，来“决死生之分”，这样才可以作出正确的诊断，判断疾病的预后，来“决死生”。
下面看［理论阐释］，强调了各种诊法合参的问题。本段论述了切脉、察神、望色、看形、辨脏腑强弱，多法并用，彼此相参互证，才能全面把握病情，“决死生之分”，《灵枢·邪气脏腑病形》说，“能参合而行之者，可以为上工”(“神圣工巧”之谓)。
不同的症状需要不同的诊法去了解，如有的病较明显地反映在神色方面，需要望而知之；有的脉象变化显著，则需切而知之；有的语声改变突出，分泌物、排泄物气味则需闻而知之；有些病之隐情，则需问而知之。因此需要四诊合参，全面收集临床资料，整体分析，方能作出正确的诊断(四诊乃中医之基本功，西医可是有现代化的医疗设备啊)。正如章楠《医门棒喝·四诊合参与脉症从舍论》曰：“四诊，医家之规矩准绳也。四诊互证，方能知其病源，犹匠之不能舍规矩而成器皿也。盖望者，望面色之明晦、舌苔之有无，以辨病邪之轻重进退也。闻者，闻声音之怯壮、语言之伦次，以辨神气之爽味强弱也。问者，问得病之由、痛苦之处，以辨内伤外感、脏腑经络，尤为紧要也。切者，切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力，以辨虚实阴阳，而与外证参合逆顺吉凶也。”
四诊合参是中医的基本理论，其重要性医生自己要重视，同时还要适当地向病人做宣传解释，因为现实生活当中有一些病人就相信一个脉象，说你给我切脉，你就得告诉我是什么病，你问他都不开口，有这样的病人啊，老医生遇到的这种情况少一点，因为病人他也看你挺老的，他还尊重点，他也不太敢造次，特别是年轻的医生，来、胳膊一伸，你问他，我找你看病、你问我干嘛。这样的情况，我们就需要对病人做做宣传，我们中医需要四诊合参，这样才能更全面地了解病情，切脉不是不能了解，了解一部分，但是总不如四诊合参全面。当然了，望诊他是跑不掉的，进门就得让你看。但也有的医生呢，在我看来是属于故弄玄虚，他违反了我们中医诊法的原则，不许病人开口，“病家不必开口便知病情”，那是演戏可以这么说，那不是哪出戏里头唱的吗。哎、还真有个别的医生，不是现在(现在也有，有的人学得神乎其神的)，这说还是6、70年代，我听说过有这样的医生，是病人告诉的，本来病人想告诉说我什么什么病，好了、这医生不高兴了：你找我看病、还是你自己看病？这医生这样的做法也不对，有可能是有的医生是不是没学过中医的基本理论，还是有些故弄玄虚呢，就不知道了。我不反对，而且必须提倡，通过切脉要了解很多的病情，但是你总不能说，我闭着眼睛看比睁着眼睛看还明白，恐怕不应该是这么看。
当然，我们中医现在也采取了现代一些理化检查指标、一些现代的诊查手段，也要采用。就凭我们传统的四诊你还不想用全了，这恐怕不合适吧，这不是客观的态度，也不是中医的传统理论，更不是对病人负责的做法。
下面看［临证指要］部分，强调了四诊合参的临床运用。要以中医的整体观，进行综合分析，由表及里、辨别疑似、去伪存真、洞察本质、理清关系，从而做出正确的诊断。有些复杂的病情，会出现脉证不合、阴盛格阳、阳盛格阴、真寒假热、真热假寒、真实假虚、真虚假等诸证，临床时需充分运用四诊合参，仔细分析，或舍证从脉、或舍脉从证，以抓住疾病本质。对于脉证不一致的，那到底以哪个为主呢？后世医家对此多有心得，如清何梦瑶《医碥·卷五》曰：“凡脉证不合，必有一真一假。如外虽烦热而脉见微弱才，必虚火也；腹虽胀满而脉见微弱才，必胃虚也。虚火虚胀，若勘攻乎？此宜从脉之真虚，不从证之假据也。其本无烦热而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞而脉见弦强者，非内实也。如邪闭经络，既有痛胀等实证可据，则脉之蔝乃假虚，当从证不从脉(应从舌)…”
下面看第二段，是论四诊决死生之法。
［原文］
夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病；数则烦心，大则病进；上盛则气高，下盛则气胀；代则气衰，细则气少，濇则心痛；浑浑革至如涌泉，病进而色弊；绵绵其去如弦绝，死。
夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长，以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。
五脏者，中之守也。中盛脏满，气盛伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也；言而微，终日乃复言者，此夺气也；衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也；仓廪不藏者，是门户不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。
夫五脏者，身之强也，头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。
“夫脉者，血之府也”，“府”是府库，是藏贮东西的地方。脉就是藏气血而运行气血的地方，虽说是“血之府”，其实是气血之府，因为单独的血是不能运行的，血的运行要靠气的推动。按营卫来说，虽然“营行脉中、卫行脉外”，但是我们在讲《营卫生气》的时候说过，其主体路线是有脉内、脉外之分，其实严格地来说，营卫气血可以出入于脉，相互影响，脉内也有气、脉外未必无血。因此呢，从脉象上就应该了解气血盛衰的情况。“长则气治”，所以脉象“长”，就是部位比较长，用现在寸口脉来说，寸关尺三脉比较满、比较长，上过于寸、下过于尺这个部位，这是“气治”的表现，也就是气血旺盛的意思。“短则气病”，脉象短而不足本位，就是“气病”，也就是气血虚、气血不足的表现。长短是我们最基本的东西嘛，一看这人个子挺高，但寸关尺都不满，这就是气血不足的表现。“数则烦心”，脉数、脉跳得快，一呼一吸(一息)要六、七至以上，这是有热的现象，热迫血行，所以脉数。有热，所以烦心，热扰心神哪，所以容易出现心烦。“大则病进”，脉象特别大，尤其是在有病的时候，脉象很大、脉象很盛，这是病进、疾病在发展，是邪气盛的表现，是邪气搏于血脉之中。“上盛则气高，下盛则气胀”，上部的脉过盛，那是邪气盛了，反映邪气的部位高。这个“上盛、下盛”有两种解释，一个解释是说寸为上、尺为下(举手来讲解的)，反正脉象是和人体、用现在的话说是全息律，所以寸在上就反映人体的上部，尺脉在下就反映人体的下部。第二个解释，上部脉是指头面上的脉，这是按《内经·三部九候论》所说“三部九候”脉来说的，分为上部、中部、下部三部脉，每部脉分作“三候”，头面部的脉就属于上部；中部、手这些脉就属于中部，我这是大体说啊；下肢的脉那就属于下部，所以“上盛、下盛”的脉也可以按三部脉来理解。两种解释都符合《内经》的理论，反正上部脉主要诊断上部的病，下部脉主要诊断下部的病，寸关尺也是同样的。寸主要是反映上焦的病，邪气在上、病位高，比如头痛，寸脉就会表现出旺盛的脉象，比如寸脉上了鱼际；同样，尺脉盛，就反映邪气在人体的下部，所以容易出现腹胀等症状。“代则气衰”，“代脉”是脉象不足，“数动一止”，跳几次就停一下，而且“止有定数”，比如三跳一停、挺规律的，这叫“代脉”，是脏气大衰的表现(可不是大衰嘛，心脏都快停跳了)，脏气不足嘛，不能使脉搏正常地跳动。对代脉还有一个解释，在《内经》里头还可以表示特别软弱的意思，特别地软、特别地弱，这种脉也可以叫“代脉”，这种解释也可以，这也是脏气衰的表现。“细则气少”，脉细反映了气血虚少，不能够充盈于脉，脉象不充盈，所以叫脉细(不知刚献完血的人是不是脉细)。“濇则心痛”，涩是脉流不畅，瘀阻不通，因此可以说“心痛”，心主血脉，脉象涩滞时会有心痛的症状。“浑浑革至如涌泉，病进而色弊”，“浑浑”是脉象涌急之象，“革”也是急的意思，“革者，急也”。是说脉象不是平平静静地、缓和地流动，而是汹涌澎湃的样子。“色弊”是气色败坏。这个脉象要是这样，确实不得了，是病很危重的表现。当然，《脉经》记载的这句话是“浑浑革革，至如涌泉”，但是意思相同。再有“绵绵其去如弦绝，死”，这种脉象是“绵绵的”、若有若无，你说这脉不就很差了吗，还有“其去如弦绝”、突然地断了，好像琴弦断了一样。本来就很弱了，这还不算，还突然没了。这种脉象是正气已脱，是死证、很危险的病证了。
以上说的是几种脉象，或者说通过这几种脉象，后世才发展成为什么“纲脉”，浮沉、迟数、大小、缓急什么的(八纲脉：浮沉、迟数、虚实、滑涩)。
“夫精明五色者，气之华也”，“精明”是指的眼睛，五色主要是指面部的颜色，当然这个颜色，我开头时说了，还包括色泽，青赤黄白黑之外，还有一个润泽与否。这些都是“气之华”，是五脏之荣华外在的表现，“气”是五脏之气。下面是讲正常与不正常的面色，其实就是讲的五色。五色啊，根据人的不同，有偏黄的、有偏白的、有偏黑的等等，其实都没什么关系，对健康来说影响都不大，不见得说黑的就健康、白的就不健康。但关键的是，不论你是何种颜色，面部必须是润泽的，而不能枯槁无华。润泽明亮，那就是正常的现象，是脏气、气血津液充足的表现；而枯槁晦暗则是正气大衰的表现。所以，“赤欲如白裹朱”，“白”通“帛”，白色的丝织品。这个人的面色如果是红的，正常的呢，就应当好像用白色绸子包裹着朱砂一样，所谓白里透红，这是好的现象。“不欲如赭”，就像中药中的赭石那样(～石：矿物，土状赤铁矿，红褐色，可做颜料)，红而干，没有一点润泽，这样就代表气血津液大衰了。“白欲如鹅羽，不欲如盐”，如果面色是白的，正常的应该像“鹅羽”，是光亮、明润的，不正常的就会像吃的咸盐那样的枯白色。“青欲如苍璧之泽，不欲如蓝”，“苍璧”就是碧玉，“蓝”是一种可以染布的蓝草，那个布染出来虽然是蓝的，但没有光亮。“黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土”，罗也是丝织品啊。“黑欲如重漆色，不欲如地苍”，面色黑没关系，但是黑得很明亮，“重漆色”，就是漆木器家具那样涂一遍又一遍的，那个大漆涂得很黑很亮，那也是一种健康的表现。“地苍”也就是黑尘土。
下边讲“五色精微象见矣”，“见”通现，就是五色精微之象暴露于外。五色都应该是隐含不露，如果是不含蓄、而暴露于外，干枯、暴露于外(到底是哪个啊)，因为说五色是气之华，其华暴露于外、不隐含了，那就是脏腑之气大衰的现象(恐怕不是大衰吧)。“其寿不久也”，这个病情就很危重了。“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长”，这是说眼睛的作用。如果是“以长为短，以白为黑”，那么，“如是则精衰矣”，这样就是五脏之精气大衰的表现，因为眼睛是“五脏之阴精，六腑之阳气皆上注于目，而为之睛”。这些现象不是指的一般的目疾，如果眼睛有病那是另外，它是说人体整个健康状况反映到眼上来。
第二个自然段是讲望五色、又谈到了眼睛的问题，当然这一段里又出了一个“精微”二字，咱们的篇名不是叫“脉要精微”吗。所以这“精微”呢，一说是可以望诊，我们在讲题目的时候说望诊是其解释之一，当然，也可以说是望眼睛，因为接着这句的就是“夫精明者”。要记着啊，《内经》语言有特点，我们说惯了黑白、黑白，把黑搁在前头，可是《内经》时候的语言凡是黑白二字，你查去啊，都是白黑的顺序，它是把白搁在前头；我们现在的语言也经常说长短、长短，《内经》的语言经常是“短长”，是短字是前头。
下边是讲五脏，说“五脏者，中之守也”，五脏藏于内，是主藏阴精、而守护精神的。如果有一些特殊的临床表现，就可以反映出五脏的疾病，下边就是举例了：“中盛脏满，气盛伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也”，说这样的表现，常常是中气有湿了、湿邪困遏中焦的表现，哪些表现呢？就是邪气充满于脏腑而出现腹部胀满，中盛就是中焦胀满；邪气盛而出现伤恐的症状，土胜而伤肾水、土克水的现象(土乘水吧)，“者”字有注家提出来，说根据前后文意看，者字应当在“声如从室中言”的后边；还有就是说话嗡声嗡气、不清亮，这在临床上好像见得到，特点是鼻音很重，当然如果是地方语言特点那是另外一回事啊，特别是这个人说话的声音比平时重浊了。这些现象都是“中气之湿”、是湿邪困遏，气机不畅，因而出现一些滞塞的表现。这在临床的时候就要注意呀，声音重浊，其实不单是语言声音啊，即便是咳嗽的声音，我记得在讲《咳论》的时候好像提到过，咳嗽的声音是重浊的，那说明痰湿盛，而嘶哑尖锐的那说明是燥伤金了，从声音上也可以判断出来。
这是第一个，“中气之湿”，第二个是“言而微”，就是说话的声音很微弱。“终日乃复言者”，有两种解释，一是指说话的声音很微弱、很无力，一天只能说两句话，早上说一句、到晚上才能说第二句，复言嘛、再说一回，说气虚无力言语。另外一种解释呢，是指《伤寒论》上所说的“谵语郑声”，郑声就是反复地说同一句话，当然声音也不高亢，好像是郑重其声，这是神志不清、正气大衰了的一种现象。两种解释都可以(从字面上理解，我认同第二种解释)，都是“此夺气也”，正气夺失了。
第三个是：“衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也”，不知道羞耻了嘛，衣被不知敛盖，暴露了、脱得光光的，被子掀开、也不盖上；说话也不知好话赖话、不分新疏远近。这些现象说明心神紊乱、心神不能藏守了，高烧昏迷的、精神错乱的人都可以出现，《素问·阳明脉解篇》上不是有“登高而歌，逾垣上屋，弃衣而走”吗，那就是把衣服脱掉就跑，这里是“衣被不敛”嘛，
第四个是：“仓廪不藏者，是门户不要也”，大便泄泻不止，这个“仓廪”是说的脾胃；“门户不要”是说不能约束，“要”应读成腰、是约束的意思。
第五个是“水泉不止者，是膀胱不藏也”，“水泉不止”是小便失禁，是膀胱不能藏津液的表现。这其实是肾气不藏、肾不能气化，肾与膀胱相表里，肾不能气化，所以小便失禁；肾不能约束、肾司二便。
以上说的是五脏主藏守的功能，说“得守者生，失守者死”，这个失守说的是“终日乃复言”、“神明之乱”、“门户不要”、“膀胱不藏”，说这些是脏气失守、病情严重了，有有病的过程中，出现这种现象都是一种病重的现象(既然是说五脏，那我的理解是：第一个“中气之湿”为脾肺之失守、第二个“终日乃复言”是肝失守、第三个“衣被不敛”是心失守、第四个“仓廪不藏”是脾肾失守、第五个“水泉不止”是肾失守，不知有无道理)。
下边接着说，“夫五脏者，身之强也”，身体强是指形体的健康、强壮，因为五脏精气充足，形体才能强健。“头者，精明之府”，头是眼睛所藏的地方，特别提出眼睛，是因为眼睛是五脏六腑精气之所注，所以首先提出来。如果“头倾视深”，“头倾”是说头低垂、抬不起来了；“视深”是说眼睛暗淡无光，视力模糊、看不清东西了。病已经到这种程度，这是“精神将夺矣”的表现，那人的精神将要脱失的一种现象。“背者，胸中之府”，“府”是指的心肺，心肺藏于胸中，肺心之俞在肩背，所以肩背能反映心肺的功能。如果“背曲肩随，府将坏矣”，“随”是下垂的意思。背部弯曲、肩也抬不起来了(塌肩耸背)，这样是心肺功能衰败的现象。“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，腰部不能随意转摇弯曲、不能正常地运动了，这是肾虚的一种表现。“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，“偻附”是说行走的时候弯着腰、还要扶着东西，这是精气枯竭、其实也是肝的衰竭的表现。“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，“振掉”是说行走不晃晃荡荡的、需要拄着拐杖了，这是老年人的表现，如果是有病的话，那说明骨气衰败了。所以说“得强则生，失强则死”，说明身体强健，就反映了五脏气血充足，人体当然是健康的，即便有病，也容易痊愈；而“失强”的话，其病就严重了。
好今天就讲到这儿。
如意成 ryc636
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