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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第64讲第一节素问·脉要精微论4
第64课 第一节素问·脉要精微论4
继续讲课，请看教材222页的［理论阐释］，强调了“脉应四时”的问题。脉应四时其实就是以“天人合一”的理论作为它的基础，因为“人以天地之气生，四时之法成”的嘛，所以人的气血变化当然与四时阴阳相一致的，在这个前提下才有“脉应四时”，气血与自然阴阳相应，脉象也就与自然阴阳相应。教材强调，脉应四时是《内经》一贯的学术思想，相关论述很多。一是从四时五脏而论，比如本段上所说“规矩权衡”，以及《宣明五气篇》所说“五脉应象：肝脉弦、心脉钩、脾脉代、肺脉毛、肾脉石，是谓五脏脉”。弦与规是一回事，钩与矩也是一回事，石就是讲的权。二是从阴阳消长浮沉而论，所以本段有“春日鱼浮、夏日在肤、秋日下肤、冬日在骨”之论。三是有从三阴三阳六气来讨论脉象的相应变化，比如《素问·至真要大论》说：“厥阴之至其脉弦，少阴至其脉钩，太阴之至其脉沉，少阳之至其脉浮，阳明之至短而涩，太阳之至大而长”。教材最后总结说，其论虽多，其理则一：因有阴阳的消长，而有四时的寒暑往来，天地之间才有生长收藏之气，而化育万物。人“与万物沉浮于生长之门”，故脉亦应四时而动，“与天地如一”。
［临证指要］强调了两个问题。第一，释梦诊法的临证意义。这应该从唯物的角度来理解，过去也有人说圆梦，他有时是从社会学的角度、有的时候是从唯心的角度，那就不见得那么可靠。我们《内经》所讨论这个问题，在临床上相对来说、从它的基本精神上来说是很可靠的东西(应该说，《内经》成书时已经与巫彻底决裂)。关于梦镜的问题，《素问·方盛衰论》也谈过，由于五脏的气虚可以产生梦镜，《灵枢·淫邪发梦》篇有“十二盛”(阴气盛，则梦涉大水而恐惧；阳气盛，则梦大火而燔灼；阴阳俱盛，则梦相杀。上盛则梦飞，下盛则梦堕；甚饥则梦取，甚饱则梦予；肝气盛，则梦怒，肺气盛，则梦恐惧、哭泣、飞扬；心气盛，则梦善笑恐畏；脾气盛，则梦歌、身体重不举；肾气盛，则梦腰脊两解不属。凡此十二盛者，至而泻之，立已。)、“十五不足”(厥气客于心，则梦见丘山烟火；客于肺，则梦飞扬，见金铁之奇物；客于肝，则梦山林树木；客于脾，则梦见丘陵大泽，坏屋风雨；客于肾，则梦临渊，没居水中；客于膀胱，则梦游行；客于胃，则梦饮食；客于大肠，则梦田野；客于小肠，则梦聚邑冲衢；客于胆，则梦斗讼自刳；客于阴器，则梦接内；客于项，则梦斩首；客于胫，则梦行走而不能前，及居深地窌苑中；客于股肱，则梦礼节拜起；客于胞䐈，则梦溲便。凡此十五不足者，至而补之立已也)的梦镜，也就是盛衰虚实都可以产生不同的梦，所以教材归纳了三类：气盛发梦、气虚发梦、邪客发梦。纵观释梦诊病的规律有二：一是以类比的方法论梦诊病，如阴盛则梦水、阳盛则梦火等。二是以脏腑的生理特点论梦诊病，如肝气盛则梦怒等。
教材还提到了现代关于梦的研究，经常做奇特而惊险的恶梦，常可提示人体内存在着某些隐匿性疾病。其道理是，疾病初起时，病理信号常很微弱，当人处在清醒状态时，由于自身的调节和抑制，以及外界各种强刺激的干扰，这处微弱的病理信号难以传到人的指挥系统。而人入睡后，外界影响和自身干扰均下降到最低限度，而病理信号照常输入，使大脑相应部位产生兴奋灶，出现各种与疾病部位相关的梦镜。因此，梦的内容可成为发病的前兆，特别是重复出现的梦镜，往往是疾病的预兆，对诊断疾病有一家的参考价值。
这些提示我们，对于梦的分析，是从人体的生理病理出发的，是有它的物质基础的，《内经》就是从这个角度来认识的，不含有迷信之类的东西。
第二，“持脉有道，虚静为保”的临床意义。这个问题，临床很重要，病理也比较好理解，不但是医技所需要，也反映了医德医风，故孙思邈《千金要方大医精诚》曰：“凡大医治病，必当心神安定，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求者，当一心施救，无作功夫行迹之心。如此可为苍生大医，反此则为含灵巨贼”。
所以不要小看《内经》的这样一些简单的语言，在我们临床实践当中是很重要的。我们是当医生的，也可能得过病，得病时你也可能遇到过别的医生，有那医生很不负责、吊儿郎当地给你看了，开点药吃就打发你走了，也可能就治错了。所以需要我们在实践中很好地贯彻这些要求的精神，这其实也是一个修养问题，不是简单地就能做得到的。
下面看224页，第三段，是论望色与切脉互参及尺肤诊。
［原文］
帝曰：有故病，五脏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯曰：悉乎哉问也，征其脉小色不夺者，新病也；征其脉不夺其色夺者，此久病也；征其脉与五色俱夺者，此久病也；征其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤，不见血，已见血，湿若中水也。
尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。
第一小段是讲望色与切脉互参的问题。“有故病”，故病就是旧病、旧有疾病。又“五脏发动”，是指新邪触动旧邪导致五脏之病发。“因伤脉色”，这个时候脉也受伤、面色也会改变，出现脉象和面色的异常。“各何以知其久暴至之病乎”，色脉变化了，我们怎样才能区别什么样的是久病、什么样的是新病呢？
岐伯回答说：“悉乎哉问也，征其脉小色不夺者，新病也”，“征”就是象征、观察，也可以看作是征验、检验。也就是其脉小而其颜色未改变者，“夺”就是夺失、改变。内脏的病变反映在色泽上，疾病变化反映在经脉上，脉小、脉改变了而颜色没有变，说明经脉有变化了，但是内脏还没有发生病变(是否可理解为脉在先、色在后呢)，所以说是新病。也就是内脏病在里，经脉的病偏表，经脉的病比较轻，内脏的病比较重。所以呢，经脉变化了而内脏没变化，那是属于新病，病不是很深、也不很久。“征其脉不夺其色夺者，此久病也”，脉象看来似乎没有什么大的改变，但是面色已经有的明显的改变，说明是久病、旧病。同样的道理呀，脉主经脉、色主内脏啊，内脏都发生病变了，病位比较深，所以说是久病。“征其脉与五色俱夺者，此久病也”，检验到他的脉与面色都有明显地变化了，说明是久病。“征其脉与五色俱不夺者，新病也”，这似乎没有什么更多的讨论了。“肝与肾脉并至”，肝脉是说弦脉、肾脉是说沉脉，脉的弦与沉紧一直出现了，或者说是脉沉而弦紧，出现这样的脉，再有“其色苍赤”，面色又黑又红，这是瘀血的现象嘛。“当病毁伤，不见血，已见血”，这是受到外伤了，有内出血或外出血。出现这样的面色，说明内有内伤，而且血有瘀滞，病既在内又有瘀滞，而且疼痛，脉弦、脉紧往往是痛证的表现。“湿若中水也”，不管是见血还是没见血，一般的话出现浮肿，这个浮肿就好像中水了那样。因为受了外伤了吗，那在受伤的部位就会有浮肿，肿得亮亮的，好像有水一样。
以上是用脉色合参来了解病情的新旧以及外伤，下面这个自然段是尺肤诊，“尺肤”就是小臂内侧、从腕横纹到肘横纹这一段皮肤，因为这一段是以尺记，所以这一段就叫“尺肤”。“尺内两旁，则季胁也”，那你就要看图了，“季胁”指软胁。其实呀，这一段所述的相应部位，同样是按照全息律来分布的，反正“上以应上、下以应下”是个基本道理(比如：手的第二掌骨全息疗法，也挺神奇的)。从这个道理来看，尺肤上各区域和它所对应的内脏、肢体，还有：“尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”。“前以候前，后以候后”是说尺肤正面候人体的胸腹部，尺肤背面候人体的背部。“竞”者，尽也、尽端。王冰注曰“上竞上，至鱼际也；下竞下，谓尽尺之脉动处也”。
后来我们在从《难经》上学脉诊时，说“左手心肝肾、右手肺脾命”，左右跟这里是相一致的，只不过那是候寸口脉、这个是候尺肤。
［理论阐释］，关于尺肤诊的讨论。对本段注释、理解有三种观点。一是杨上善、王冰等认为是用来诊尺肤的脏腑身躯分候部位，详义见图。二是马莳、张介宾等认为是论述以寸关尺三部脉来诊察脏腑身躯。三是认为是指全身诊察法而言。
综上所述，《难经》以后提出来的、我们现在临床使用的，是寸关尺三部脉，即“左手心肝肾、右手肺脾命”。值得指出的是，《内经》说“寸口脉，独为五脏主”，但并没有“寸关尺”三部脉的说法。另外，本段所说的诊法，在《内经》其它篇章里还有，比如《灵枢·论疾诊尺》，其中的诊尺就是诊尺肤，它上头讲得很清楚。还有，在《内经》里头经常出现尺脉的尺，比如说“尺热脉沉”一类的语言，“尺热”显然是指尺肤，“脉沉”才是说的脉象，它经常把尺、脉对应起来论述。这些都说明一个问题，即尺、脉并不是一回事。
尺诊的问题，现在中医临床上用得不是太多，但是我也见过一些老的医生诊脉的时候，他在切脉的同时，也捎带着再往里伸，摸一摸病人的皮肤是润泽的、是枯燥的，是凉的、是热的，是光滑的、还是涩滞的，他也把这些作为分析病情的一种参考。有的老大夫这么作，我亲自问过，老先生肯定是考虑这样几方面。我们现在固然用得不多，但是在一定的范围内，也有人在使用，在切寸口脉的同时，触按一下尺肤，了解一些有关的情况，作为一种参考。
［临证指要］，226页，第一，色脉互参的临证意义。色脉互参当然是非常重要的，四诊合参嘛，色脉当然也应该参。脉是讲经脉气血的变化，色是脏腑气血的盛衰，必须合参。特别是对于难以把握的“真脏脉”，也是以色脉互参法来判断的。真脏脉我们前面讲过，就是毫无胃气、毫不隐含，而五脏之气暴露于外。比如弦脉就特别弦，没有一点柔和之气了，没有一点隐含的现象。一般说见到真脏脉的时候，说明病情很危险，可以在具体分析的时候，它还是把望色联系起来综合判断的。比如《素问·玉机真脏论》说肝的真脏脉至：“中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折乃死”。本来肝脉如弦、像琴弦，是有弹性的、有润泽之气的，而真肝脉虽然也像琴弦，但摸上去很可怕，“如循刀刃责责然”，没有一点柔和之象了。在判断是不是真肝脉的时候，还要参考“色青白不泽”，面色又青又白，肝色青倒是对了，但还掺合着白色，说明是金克木了，再加上“毛折乃死”，皮毛都已经枯槁了，就叫毛折。这样互参才说明肝脏之真气已经大衰。
第二，尺肤诊的临证意义。…后世医家对尺肤诊在临床上应用较少，作为切诊方法之一，有待于进一步研究。
《脉要精微》这篇我们就讲完了，下面看第二节，《灵枢·平人气象论》节选，教材的227页，虽然是节选，但篇幅仍然比较长，本篇主要是论切诊。“平人”是说的健康无病的人、气血阴阳和平之人；“气象”是说的脉气与脉象，健康人的脉象是什么样。从篇名看，是论述健康人的脉象，其实还是谈诊病、谈诊法。切脉诊法当中有一个重要的特点，是要用健康、正常人的脉象作为标准，用此来衡量病人的脉气与脉象，就是从正常来推及反常，这叫“知常达变”。变就是变化、就是病理、就是病变。知道正常的是什么样子，那样你才能了解什么样是病态，只有对比才能知道啊。
先看第一段，是论调息诊脉法，即医生要调整自己的呼吸来诊脉。
［原文］
黄帝问曰：平人何如？岐伯对曰：人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。
人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉濇曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍踈乍数曰死。
黄帝问“平人何如”，其实是问平人的脉象是怎样的。回答说，“人一呼脉再动，一吸脉亦再动”，呼气的时候两动、吸气的时候又两动，这不就四动了嘛，“呼吸定息，脉五动”，呼与吸之间还有个停顿、定息，脉又动了一下。这样的话，脉五动，同时要“闰以太息”，再加上深长气的，有时候呼吸一段时间有一个长气，叫“闰”。这样看来一般的时候，正常的脉应该是一呼一吸五至，有的时候迟一点、四至多一些，将近五至，有的再稍微快一点，那就五至稍微多一些。但是一般的说，是四到五至，这就是正常的脉象，从时间、脉率上就是这样，这样的人“命曰平人”，平人是什么？“平人者，不病也”，平人就是不病之人，就是阴阳平调之人。“常以不病调病人”，我们临床看病的时候，分析病人是不是有病的脉象，那是“常以不病”作为标准的。“医不病，故为病人平息以调之为法”，医生是没病的，所以医生自己要调顺自己的呼吸，来了解病人的脉象如何。这就是诊脉的最基本的方法，不是看手表，一是古时候没手表，二是看手表跟手指的感觉也不能完全一致。我不是说看手表不对，你要真的数数，还是手表比较准，但是有时候看病的时候，医生要以情定下来以后再去切这个脉，来体验脉搏的至数是快还是慢，那个感觉是另外的一种感觉。所以古时候没有手表，就要靠正常人的呼吸来确定病人的脉象，是数、是迟，也就是快慢。
既然定下这个标准了，所以下面就具体地说了。“人一呼脉一动，一吸脉一动”，假如说，医生一呼这病人脉跳一次、一吸脉也跳一次，那等于一息才两次，正常应该是四次，那这个脉就太迟了，就叫“曰少气”，气不足、气血虚，脉不充盈，不能鼓动于脉，所以“少气”。正气衰竭呀，所以脉迟。“人一呼脉三动，一吸脉三动而躁”，一息六动了，不但是数、数就是快，而且还躁、躁动、不平静，这说明有热来鼓动气血，所以脉数。如果是这样的脉，再加上“尺热曰病温”，还有尺肤热，这说明得了温病。而“尺不热脉滑曰病风”，如果尺肤不热而且脉还滑，这个是“风”，因为风是阳邪，也鼓动气血、容易使脉数并且不滑的现象。“脉濇曰痹”，虽然脉跳动得很快，但是还涩，涩是气血不通啊，所以是痹证，气血不通之病。如果是“人一呼脉四动以上曰死”，那一息就10次左右了，就太数了，说明邪气太盛、正气太虚了，所以“死”。再有“脉绝不至曰死”，跳着跳着脉停了、不跳了，这叫绝，当然是死，说明气血断绝、阴阳离决了，没有脉象了，所以也是死证。再有“乍踈乍数曰死”，就是一阵儿跳得快、一阵儿跳得慢，这种脉象反映了气血错乱、极度地紊乱了，当然也是一种危候。当然，这几个“曰死”不见得是真的死，但是毕竟是反映病情已经危重，当然那“脉绝不至”确实是死。
上面就是讲的调息诊脉的方法，以正常来了解不正常，所谓“知常达变”的方法。那么平息，医生既要调节自己的气息，还要调节自己的心神，你心神不调、不静下来，息也调整不了。其实“平息”的时候，也要平心静气，这在诊脉当中是很重要的。不是为了单纯地去数数，当然要数数，但并不是单纯地数，还有平息自己的心情的问题。
所以［临证指要］强调了“平息以调之为法”的临证意义。意义就在于既要数病人的脉至数，又要平息自己的心情，所谓“虚静为保”，这就是意义。
第一段就讲到这里，下边第二段，228页，是论“脉以胃气为本”以及五脏平、病、死之脉，我们下节课再讲。
如意成 ryc636
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