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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第68讲第三节 素问·汤液醪醴论
第68课第三节 素问·汤液醪醴论
241页，《论治》的第三节，这一节我们是从《素问•汤液醪醴论》节选的，这个题目起得很简单，就是文章一开始就讲了汤液和醪醴的问题，题目是根据它一开始所说的内容，就起了这么个篇名。其实我们所节选的呢，并不是把汤液醪醴作为主要的内容，即使是全选了，也没把汤液醪醴的问题作为主要问题讨论。
所谓“汤液”，就是用五谷所煎煮的液体，这种东西煮完了之后呢，可以作为预防某些疾病来使用，或者在古时候对一些轻微的疾病，也使这种东西来治疗，喝一些五谷所煎煮的液体。醪醴就是发酵了、有酒类的意思，就是现在四川人所说的“醪糟”，它也是这个醪醴这个醪啊。这一篇开始的时候，还讨论了汤液是用什么做的，虽然总体是用五谷所做的，但是它主要是用稻米所做的，“必以稻米而炊以稻薪”，要用稻杆来烧火，说是“稻米者完，稻薪者坚”，稻米这个谷物呢，取得自然界阴阳之气最完善，因为初春就播种，到深秋才收割。而且稻米生长必须是在平坦的地方，下边有水，上边有阳光，这样的环境才能产生好稻米，所以它说“得天地之合”。讨论完这个内容之后，下边等于就是具体说汤液醪醴的用法，就是我们现在所选的第一段，这一段是说“时移病异，治法宜变”，时代不同了，疾病也不一样了，那么治疗方法就应该随之而改变，有效的方法继续使用，还应该创造更新的、更有效的方法，实际上是突出这样一种思想。
［原文］
帝曰：上古圣人，作汤液醪醴，为而不用何也？岐伯曰：自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳。夫上古作汤液，故为而弗服也。中古之世，道德稍衰，邪气时至，服之万全。帝曰：今之世不必已何也？岐伯曰：当今之世，必齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也。
它说的是汤液醪醴制作好后，在古时候是不使用的。你看嘛，“上古圣人，作汤液醪醴，为而不用何也”，“为”就是做啊，做出来并不使用，问为什么呢？岐伯回答说，“自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳”，上古时候做出来是防备着的，并不见得要使用，它是有备而无患嘛。“夫上古作汤液，故为而弗服也”，正是因为它是作为防备来用的，是备而无患的，所以做出来也不一定要使用、不一定要把它应用到临床上来。“中古之世，道德稍衰”，那么稍微往后一点，在上古之后，就是人们不太重视养生之道了，这个“道德”是养生之道。“邪气时至”，因为养生注意得不够了，所以容易受到外邪的侵袭，但是，毕竟是道德稍衰，人们还是比较健康的，所以呢，“服之万全”，就是服了汤液醪醴，病就可以治愈了。这是一种对比手法，不要以为古时候人们就是非常健康，越来人们就越不健康，不一定就是这样的，但是它作为一种对比的手法来说，可以这么讲问题。但是呢，从古至今，人们在不停地变化着，也确实还有值得向古人学习的东西，所说“道德稍衰”，我刚才说了，从医学传统上，我们注家们都说的是养生之道不太注意了，这就会产生很多的问题，不注意环境了、不注意生活质量了等等，那都属于养生不当嘛，或者说都直接影响着养生嘛，所以说这道德稍衰确实还是应该注意的，不然现在国际上建立这个公约那个公约，很多公约都是约束着人们的道德呢，正是因为人们的道德该约束了，也有这个问题在里头。而这些个公约所约束的其中就包含了很多的关于环境的保护，这环境问题不保护，当然人们疾病就多了。
黄帝问“今之世不必已何也”，说现在就是吃了汤液醪醴，也不见得病就能好，“必已”就是必痊愈嘛，这是为什么呢？它说“当今之世，必齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也”，也就是当今之世啊，人们更不重视养生了，更不重视各方面的道德问题了，所以产生很多的疾病，当然，各种道德，就此而言，都影响到人们的健康，我们医学上才讨论这样的问题。现在不是很多传染性的疾病吗，什么梅毒、艾滋病啊，什么大气污染啊，都跟人的道德有关，所以不是说古时候比现在强，那在有些地方，古时候是比现在强，要不为什么要强调除了要不断地学习先进技术之外，还要注意到反璞归真的问题呢，反璞归真也是很重要的问题。所以这里说当今之世道德更差了，当然这个当今之世是说《内经》的时代了，作为一种论证方法，它也是从远古、中古、近代这么一种作为比较而言。我们不敢说现在的道德不如古代的好，不敢笼统地这么说是不行的，但是作为一种写文章、作为一种比较是可以的。所以人们的疾病就更复杂了，你再用汤液醪醴它也就治不好了，必须要依赖毒药攻其中，是说用药物治其里；镵石针艾治其外，用针刺、用砭石、用艾灸从外边治。因为它病情复杂了，所以各种治疗措施都得使上了、不只是汤液醪醴，这病治疗起来才有一定的效果。那就是看来，时代不同了、病情变了，我们应该采用不同的治疗方法、更新治疗措施了。所以我说，我们从积极的角度想、理解这段原文的话，那应该随着疾病谱的变化，既要挖掘我们原有的好的治疗措施，又要不断创造新的治疗措施，来适应这些新的疾病，《内经》时候就这样嘛，我们今天就更应该注意这个问题。
这是第一段，翻过页来，242页，［理论阐释］，第一，上古圣人作汤液醪醴为而不用的问题。…第二，喻示医学手段从单一向综合的发展…。
［临证指要］强调了醪醴的应用。酒剂在我们现在临床上，不论中医西医都免不了要用，尤其是与药物配合起来使用而治病，在《内经腹中论》用来治疗由于饮食不当而导致的鼓胀病，使用“鸡失醴”来消食去积。张仲景《伤寒》中，用瓜蒌薤白白酒汤是典型的醪醴与药物配合使用的经方。当然了，古代的醪醴就是米酒，烧酒是元朝以后才出现的，所谓那个烧刀子，一定要到50几度、60度。
下面呢，就进入这篇的重要内容了，是讲水肿病的病机与治疗法则，应该是背下来，特别是岐伯所回答的内容，在中医目前治疗这类病的时候，仍然作为很重要的理论依据。
［原文］
帝曰：其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保。此四极急而动中，是气拒于内而形施于外。治之奈何？岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，踈涤五脏。故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。帝曰：善。
黄帝问“其有不从毫毛而生”，说有的病并不是从表入里，先从皮毛、再入经络、再入脏腑，不是从毫毛而生，一开始是由于“五脏阳以竭也”，五脏阳气枯竭、衰弱，一开始就是这个病，同时又见到“津液充郭”，“郭”通廓，津液充实了人体整个轮廓，津液在这里其实成了水邪了，充斥全身，全身都肿起来了。“其魄独居”，这个“魄”就是水之糟粕，“魄者，粕也”。水之糟粕、水邪独居于体内。这就说明了阳气的衰竭、阳气不足嘛，才有这样的病，这是先从病机上说了一些。“孤精于内”，是说阳气亏耗，水津不行而成为水气停于内，跟前边的“其魄独居”意思相近。“气耗于外”，阳气已经耗散了，刚才说了“五脏阳以竭”嘛。“形不可与衣相保”，“保”是协调，形体与衣服不再协调了。原来能穿的衣服穿不成了、瘦了，为什么呢？人都肿起来了嘛。“此四极急而动中”，四极是指四肢，四肢都肿了，“动中”是指内脏也受到水邪的逼迫和侵犯。教材注释说是“水邪四溢，外则四肢肿极，内则动于胸腹而致气急咳嗽”。咳嗽是一种症状了，逼迫内脏嘛。“是气拒于内而形施于外”，“气拒”是水气，“施”是“易”、变也。水气拒于体内而形体改变了，在外边就能看得出来。前面讲四极啊、津液充郭啊，这不都是形体改变嘛，这又进一步讲形易于外。“治之奈何”，阳气不足、水肿到这种程度了，应该怎样治疗啊？
下面这几句话尤其是重要的问题。岐伯回答的意思，这是由于阳气不足、不能化水，使得水津停留而成为邪气，充斥全身，外边四肢浮肿，里边脏器也受到干扰。怎么治疗呢？“平治于权衡”，“平治”就是平调，“权衡”就是协调阴阳，使之平衡。“去宛陈莝”，“莝”是斩草的意思，斩草在这里也就是杂草。“宛陈”是专指恶血、瘀血。由于阳气不足、水湿停留，血脉也会瘀滞。这句话在《太素》上是“去宛陈”，“莝”不是莝，在《太素》上是是“茎”，这就成了“去宛陈、茎微动”，杨上善的《太素》里说“宛陈者，瘀血也”；“茎”是说男子的阴茎勃动，意思是把宛陈去了、男子的阴茎能够动了，就说明阳气就有所恢复。这样的理解也可以，确实在临床上治疗水肿病，有的时候是用活血法。但是《内经》时候说活血，是以针刺其络脉出血，我们现在是用活血药，而且是有效的方法。因此，把“去宛陈”说成是祛水、祛瘀血都可以，都不违反《内经》的本义，也符合现在的临床。当然，我们教材上没提到杨上善的注释，那么就按照教材来讲，“去宛陈”就是去瘀血，这当然是治疗原则了。还要“微动四极”，要轻微地活动四肢，或者病人主动的活动，或者帮助他活动，活动的目的是宣行阳气，你动一动，阳气才能宣行嘛。所以我见到一些老专家治疗水肿病，是让病人能走动就走动走动，肿得不明显就让他尽量走，当然没有让他跑，让他尽他自己的力，能走快了就快点走，不能快走就慢走，累了就休息一下，然后再走，这对治病是非常重要的，不是说吃了药就躺着吧。同时要注意“温衣”，在护理上要穿暖和一点的衣服，不能再受寒邪、加重水肿。我们前面讲了风水、肾风啊，那不都跟受外邪有关系的水肿嘛，这个病固然是内伤、阳气虚为主的，但是如果再受外邪，这个水肿会加剧。在用针刺法治疗的时候，要“缪剌其处”，要用缪刺法，刺其血络充斥之处。一说是左刺右、右刺左；再有一个说法是要浅刺、刺络脉。你说全身都浮肿了，还这样刺，这似乎不好理解，全身都浮肿了，哪边都有病，所以这里的缪刺法，看来是浅刺的方法，好像不存在左右的问题。“以复其形”，说这样的话呢，可以帮助他消除水肿、恢复形体。
下面还有治疗原则的问题，要“开鬼门，洁净府”，“鬼门”是汗孔，“开鬼门”是说的发汗法；“净府”是指膀胱，“洁净府”是说使膀胱干净了，其实就是利尿的方法。因此治疗这个水肿病，还可以采用发汗的方法、也可以采用利尿的方法。当然，利尿的方法很多，要单纯地使用利尿法呢，就使用一些利尿药，但是如果考虑他病之本的话，你用温阳气的方法，它也相当于是利尿的方法，阳气一温了，不也利尿吗。所以不见得非得是车前子、冬瓜皮，金匮肾气丸也不见得不能利尿，所以要考虑它这个病因问题。还有呢，有些病人是要宣肺才可以利尿啊，令肺气宣发才能通调水道、下输膀胱，所以宣肺既可以发汗、也可以利尿，要根据不同的病人，采取不同的治法。总之，“开鬼门、洁净府”这两法，是治疗水肿病当中很重要的法则。这还不算，还要“精以时服”，还要给他适当的饮食调养，教材注释说是按时令给他服用富含营养、补益精气的食物，来补充他的正气。
经过以上这些步骤的治疗和调养，“五阳已布，踈涤五脏”，人体的阳气就可以输布、宣行了，就可以涤荡五脏的邪气，我看是可以这样理解了。教材在注释中提到《太素》说，“服五汤，有五疏”，五种蔬菜，也可以这样理解。“故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平”，这样人的精气自然就可以产生，形体自然就可以恢复到强盛状态，所以骨肉也可以协调了，“巨气”是指“大经脉之气乃平复尔”。
看224页［理论阐释］，归纳了三个问题。第一，“五脏阳以竭”与水肿的关系。水肿病与阳气不足、阳气功能失常都有关系，因为水需要阳气才能蒸化，否则水液停留就会成为水肿病。当然，这个不能蒸化，有的时候是阳气被邪气所困住了，我们在治疗的时候就要散邪，散除邪气、阳气就可以得到恢复。本篇所说的“五脏阳以竭”，那纯粹一开始就是内生之病，是阳气虚导致的，治疗时就要温通、补益阳气。适当的时候要标本兼治，一边温阳、一边利尿。
第二，关于“去宛陈莝”。《灵柩·九针十二原》中有“宛陈则除之”的针刺原则；《灵柩·小针解》解曰“宛陈则除之者，去血脉也”，这里的血脉是指颜色、质地、形态发生异常改变的血络。《灵柩·血络论》曰：“血脉者，盛坚以赤，上下无常处，小者如针，大者如箸，则而泻之万全也”。《灵柩·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不能，视而泻之，此所谓解结也”。在《内经》中，针刺放血、解结、缪刺，其作用是开通郁阻的血脉。
第三，对阳虚水肿的治疗。本篇提出的治则是“平治于权衡，去宛陈莝”，治法是“微动四极、温衣、缪刺其处、开鬼门、洁净府，精以时服。当然，《内经》当中关于水肿的治疗，还有其它的记载，还有专门针刺水肿的腧穴，但是，本段是作为一个重点的集中的讨论。
现在再看［临证指要］，第一，强调了“去宛陈莝”的临床运用。去宛陈、刺血络除了治疗水肿病之外，还可治疗腰痛、肩痛，其中记载“解脉令人腰痛，痛引肩，目䀮䀮然，时遗溲，刺解脉，在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血，血变而已；对癫狂病，《灵枢·癫狂》曰：“暴仆，四肢之脉皆胀而纵，脉满，尽刺之出血”、“狂而新发…先取曲泉左右动脉及盛血者，有顷已”；对疟疾，《素问刺疟篇》曰：“疟发身方热，刺跗上动脉，开其空，出其血，立寒，…诸疟而脉不见，刺十指间出血，血去必已。先视身之赤如小豆者尽取之。…十二疟疾者，…先其发时如食顷而刺之，一刺则衰、二刺则知、三刺而已。不已刺舌下两脉出血，不已刺郄中盛经出血，舌下两脉者，廉泉也”；对鼓胀病、肤胀病，也采用解结或放血作为调经作为治疗水肿的基本疗法。
教材还总结说，宛陈作为治疗的对象，是人体中的病理产物，它不只限于瘀血，其它诸如水气、痰饮、燥屎、宿食、结石等均可视为宛陈之物。因此，治疗宛陈也不仅限于针刺解结，现代临床应用最多的是药物疗法，如活血化瘀、软坚散结、化痰涤痰、攻逐水饮、下气通便等，均应视为对“去宛陈莝”治法的发挥。
第二，开鬼门，洁净府是本篇治疗水肿病的两个最基本方法与途径。水液代谢从现代研究也是这样，小便是第一、出汗是第二、再有就是呼吸之气，人体水气能够排出去，主要就是这么三个途径，当然，呼吸之气排出的作用就相对比较小，所以《内经》提出的“开鬼门，洁净府”，确实是抓住要害了。所以张仲景在《金匮要略水气病脉证并治》中指出：诸有水者，腰以下肿为石肿，当利小便，五苓、猪苓等汤证也；腰以上肿为风水，当发汗乃愈，越婢、青龙汤证也。临床是确实也是这么用的，同时我刚才也提到，有的时候，同一个药既有发汗作用，又有利小便作用。我记得老师讲过，本人也用过，就是用一味苏叶曾经治过小便不利，我的老师说，说他的一位青年女士到美国去，生了小孩后小便不通了，光导尿也不是个好办法，打个电话过来问怎么办。我老师就问她能在美国买到苏叶吗，你买几克苏叶泡茶喝吧，喝了几克就通了。我本人也治过一个，一个是脑溢血的病人，神志已经恢复了，但一侧肢体还不能运动，突然地小便不利了，小肚子都鼓起来了，膀胱里有尿就是尿不出来，当然了，有的医生也可以用针刺的方法，我就到药房要了10来克苏叶，搁到茶缸里头开水一泡，喝它几十毫升，没5分钟尿就出来了。这个就是既开了鬼门、又洁了净府，因为苏叶可以发汗、宣散肺气，是通调水道、下输膀胱的方法，肺气一宣，就能通调三焦之水道，下输膀胱就排出去了，这纯粹是中医的传统的理论。当然也有人把这种方法叫做什么“提壶揭盖法”，说肺是上焦嘛，上焦的肺气一开，尿就出去了。所以我说，“开鬼门、洁净府”，用的具体的药物可以很多，思路也可以很多，但是排除水液的途径，毕竟是以这两个为主。
这一篇呢，我们就讲到这里。下课。
如意成 ryc636
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