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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第71讲素问﹒标本病传论2
第71课 素问﹒标本病传论2
我们接着讲。“先病而后泄者治其本”，先有其它的病，而后产生腹泻，这相时候要先治其本。“先泄而后生他病者治其本”，这是先治泻，“必且调之，乃治其他病”，要把泻泄调治好了，再治其它病。即使是“先病而后泄者治其本”，如果还有其它病的话，除了治本之后，也要先治其它病，必且调之。所以说，前面我们讲了，“诸病皆治本”，而腹满要先治标，这里又提到了其它病与腹泻的关系，虽然是治本，但是腹泻在这里又相对来说是重要的，相对来说是要先治的，尽管说病在先而腹泻在后，应该后治腹泻，但是如果除了腹泻之外还有其它的病，这个时候就要先治腹泻(到底有多少病啊，有点啰嗦)。“先病而后生中满者治其标”，这又出现个中满，这儿没说不单是发热，先病、不管你是什么病，后来出现中满，要先治中满。“先中满而后烦心者治其本”，这个道理就不用说了，也是要先治其满。到这里我们看到啊，说了这么多，提到了两个治标的问题，这段所说标与本的概念都是说的先病、后病，先病为本、后病为标。
接下来又讲，“人有客气有同气”，“同气”在《新校正》上是“固气”，也是一个先病后病的问题、原有的为固气。客气就是新感之邪气，原有之邪气是固有之气。“小大不利治其标”，不管你是客气还是固气，凡是有小大便不利，就要治其标，也就是说，上面谈到了两次中满治其标，其它都治本，这里又提出了一个新内容，就是小大不利要治其标。也就是说，不论你是客气还是固气，但是如果有小大便不利，这个时候就要先治小大便不利。当然这里看来小大不利并不是病之本，而是病之标(应与上一句联系起来，即小大不利为客气)。“小大利治其本”，大小便还通的话，那你别的病可以从本治(小大利也是客气)。
这里提出了新的症状，只有两种情况是特殊的，一个是中满，一个是小大不利，这两种症状无论是标还是本，都应该先治。《内经》时候没有“急则治其标、缓则治其本”之说，但是看来把中满和小大不利那都看作是急的，必须先治。
下面又说“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标”，就是先发的病是有余之证，先治其本、也就是先治其有余。为什么要先治其有余呢？这是为了取得好的效果，不然还可能产生新的疾病。本病邪气实，它可以克其所胜，也可以侮其所不胜，因为邪气有余吗，所以这个时候应该赶紧治其有余、免得它进一步传变，影响到它所胜和所不胜的那些脏腑。所以病发而有余，应该先治其实、先治其本，把本的邪气给它制约住，它就不会再传变。那么这时候你要是看到有其它脏腑受病了，不治其本而治其它脏腑的话，这个是治不好的。同样的话，如果是“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”，病发而不足的话，那就是本虚了，先发之病是虚，以脏腑辨证的话，最容易说明问题了，所在之病这个脏腑是虚，那么就会出现反侮(没有反侮的说法，或者说反克也行)的问题，就是其所胜者就会乘而侮之。比如说脾，它本来是不胜肝木，如果脾虚的话，肝木就可以乘之(我理解，生与乘是一对、克与侮是一对。所以这里应该是侮之)，或者说，其所不胜乘而侮之也可以。总之是说，它所不胜之脏本来是制约它的，这回更进一步制约它；而其所用之脏本来是土克水的，结果因为土虚了，肾水就会来反侮脾土。一般的是这样出现反侮的、是吧，原来其所胜的反过来克制它，那叫侮(对。反正挺乱乎的)。在这种情况下呢，“病发而不足”，相关的脏要反过来侮它、反过来乘它，那怎么办呢？就可以“标而本之”，可以先治其标、后治其本。这是按有余、不足来分析的，就是有余之病，可以先治其本；不足之病，可以先治其标(哪个是本、哪个是标啊，这里也乱乎了)。所以“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”，
“谨察间甚，以意调之”，“间”是疾病轻浅，“甚”是疾病严重。间本来是间断，有时轻有时重的意思，但是总体来说是说的病比较轻，而甚就是比较严重。因此我们在治疗这类病的时候，要仔细地了解、认真地分析轻在哪里、重在哪里，是本还是标，“以意调之”也是用心审察的意思。“间者并行，甚者独行”，轻的可以标本同治、或者是标本兼治；这个病比较严重了，就不适宜兼治了，应该先治其标、或者先治其本。“独行”就是单治标或单治本。特别是对于重病的病人，不允许你标本同治，必须先解决一个问题，所以是“甚者独行”。最后又补充一下，不管是间者也好、甚者也好，但是相对而言，“先以小大不利而后生病者，治其本”，总之是说小大不利要先治本，又强调了一遍。
所以在这一段里头，诸病治本啊，但是小大不利和腹满要先治，各强调过两次，这两组症状是非常重要的。…再有呢，泻泄也应该考虑，在一般情况下，解决了本病之后，首先要解决腹泻的问题。所以从本篇和我们已经学过的有关的篇章，都可以反映出来这样一个思想，因此说这个观点在《内经》里，看来是很强调的，作为标本缓急来说是很强调的问题。
大家学《伤寒论》的时候还要注意到，张仲景提到了若干个标本缓急的问题，比我们现在所说的小大不利和腹满这两条要多，比如说有新病、有旧病，他说可以先治新病，再治其故疾，但是也强调，如果是小大不利，他也是先治小大便不利。而且张仲景还提到，如果腹泻与别的病同时存在的话，应该先治其腹泻(先保正气的意思吗。如果是因有火而导致的腹泻，不治泻就祛不掉火怎么办呢)，所以他这个基本思想是与《内经》相一致的。
这段我们串讲完了，然后看看［理论阐释］。第一，归纳了标本的含义。标与本的含义非常广泛，具体有五：一是六气阴阳标本，六气为本、三阴三阳为标。这个认识在五运六气里面反映得最清楚，天之六气那是本，三阴三阳那是标。二是医患双方的标与本，…如果没有病人的正气，你的医术再好也是无用的东西，所以病为本、工为标。这是我们自《内经》以后，中医学界都是这样的认识，摆正了位置，我们才能更好地认识疾病、治疗疾病。三是脏器为本、形体为标。四病脏间也有标本，如在分析水液代谢及水肿病的病机时，《素问·水热穴论》曰：“其本在肾、其末在肺”。五是以疾病先后为标本，就像本篇所谈到的，先病为本、后病为标，旧病为本、新病为标。后世医家在《内经》的基础上，又进一步扩大了标本的范围：里病为本、表病为标；外为标、内为本；阳为标、阴为本；六腑为标、五脏为本；症候急者为标、急则为本等。
第二，关于标本治则。大凡治病，治本为常法，是一般规律。本病既愈，标病自除，即所谓“疏其源而流自通”。但对“中满”、“大小不利“二症，无论其是属标还是属本，均需先治。“先治中满”对张仲景保胃气的治则，以及对李东垣重视培土的思想产生了较大影响；而“大小不利”反映了脾肾功能失调、气机紊乱，亦为危重之候，即使是标病，必先治之，后世引此为“急则治其标、缓则治其本”的治疗原则。
另外，标与本在临床表现上是十分复杂的，有时治本碍标、有时治标碍本，所以“标本相移”则显得尤为重要。比如《灵柩·师传》曰：“春夏先治其标、后治其本；秋冬先治其本，后治其标”。这是根据季节而言，这里所说的标本是里证和表证，或者病在里与在外，虽然说叫表证，但不要认为只有感冒才叫表证，所以说病在里与在外嘛。春夏阳气盛，人的气血趋向于外，所以要先治其外、外就是标；秋冬阴气盛、阳气下降，人体气血也趋向于里，所以要先治其里、里就是本。
《灵柩·始终》则曰：“病先起于阴者，先治其阴而后治其阳；病先起于阳者，先治其阳而后治其阴”。这里的阴阳也可以理解为里外，是先发先治，后发后治。
《灵柩·五色》曰：“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚；其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚”。
对《内经》上面的三段提法，可以看出其不同，所以对其理解，就应该根据临床情况来具体分析，不要机械地只记住一个提法。…总之，病之标本的主从关系发生改变的时候，治疗的重点也要随之加以调整。…
［临证指要］强调了两个问题。第一，“间者并行，甚者独行”的应用示范。《伤寒论》301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。其中所论少阴病兼表的证治，因里阳虚不太甚又受到外寒，而现表里同病，宜表里同治、温经发汗、表里双解，属于间者并行之类。又如《伤寒论》91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，此乃甚者独行的就用，病情严重了，那就赶紧去治急，下利清谷是严重的问题，尽管他有身疼痛的表证，那也急当救里；而清便自调就是里证不急了，所以就先救表。
第二，痞满先治以保胃气病案举隅，是讲李东垣治一贵妇人心腹胀满的病例。
这一篇就讲到这里，这一段理解就可以了，重点问题是大小不利和中满治其标问题的理解上。还要注意本段中标本的概念所指的不同，在读的时候，有的地方标本的概念转移了，别读糊涂了就行了。
现在看本章的第六节，《素问·五常政大论》节选，在254页，这一篇我们过去没提到过，所以把篇名说一下，“五常政”，“五”是说的五运，因为这一篇也是讲五运六气的七篇大论之一；“常”就是常规，五运的变化有它的常规，有太过、有不及、有平气，这些都是正常的现象，也就是所谓的常规；“政”也就是政令，我们现在好像政府下的命令叫政令，而这个政令是五运六气它所主持的，比如生长化收藏，这就是政令，木运就主生，火运就主长等等，所以讲的生长化收藏，这就是它的政令。因为本篇是讲五运六气的正常的规律，讲它的生长化收藏的问题，因此篇名如是，五运常规对生长化收藏之政令的影响。这一篇是很大的一篇，我们只选了很小的这一段，这一段是讲的用药常规，我先读一遍：
［原文］
帝曰：有毒无毒，服有约乎？岐伯曰：病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。
这不是服药的常规吗，也可以说是服药勿过量。“有毒无毒”是说药物有的有毒性，有的没有明显的毒性。关于毒的问题，上次课我们谈到了，是指药物作用的剧烈与否，作用很剧烈的是大毒，依次是常毒、小毒，跟食物几乎接近、没有明显的毒副作用的叫无毒。我们是用药物的毒性来治病，但是毒性毕竟对正气有一定影响，所以说要有“约”、“服有约乎”，就是服药有没有什么规则。
岐伯回答说，“病有久新”，有的是旧病、有的是新病，这个时候的治疗就应该不一样。“方有大小”，药方有大方、有小方，针对不同的疾病，应该选择不同的方子，这本身就是选择。“有毒无毒，固宜常制矣”，药物有的有毒、有的无毒，药物的选择应当是有常规的制度。
下边又说大毒、常毒、小毒、无毒等药物的使用，休息一下。
如意成 ryc636
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