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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第72讲第六节 素问·五常政大论2
第72课第六节 素问·五常政大论2
我们接着上一课讲。因为药物有有毒与歹毒、方有大方有小方，用药当然有它的一定的常规和制度，具体来说，“大毒治病，十去其六”，如果用大毒的药物，在治病的时候，药物应该使用到什么程度呢？应该使到疾病去掉六成，就不应该再用药了。因为什么？因为大毒的药物其作用剧烈，你再用，它治病是治病了，但是它就要伤害正气了。“常毒治病，十去其七”，相对来说，作用剧烈程度缓和一点的，这个时候的治病用药也只能去掉七成的疾病，常毒也就应该停用了，同样是为了不伤害正气。同样的，“小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”。不要说我把所有的病都治完了，然后才停药呢，不要这样做。那余下来的病怎么办？余下十分之一、余下十分之四，那怎么办？下边讲了，要“谷肉果菜，食养尽之”，前面不是在讲《脏气法时论》的时候，那不是讲到“谷内果菜，各有所利”嘛，要根据谷肉果菜、饮食五味的各有所利，随病之所宜来选用，用食疗的方法、用饮食调养的方法，来把剩余的那点病全都去掉(我的理解，其实是靠身体的正气来自行恢复健康。另外，对慢性病的用药，也有适时停药的说法)。“尽之”不就是竭尽吗。当然，这并不否认还要加强锻炼、加强护理等等。实际上是说用药不要过量，这不是说了嘛，“无使过之，伤其正也”，不要使用太过了，使用太过了就会伤害人体的正气，虽然看来你是把病治了，但是把正气也伤了，那不同样的新的疾病吗，所谓药源性疾病、医源性的疾病，那都是医生给人造成的，药物造成的也是医生给开的。所以听说有人用小柴胡汤就中毒，小柴胡汤本来不会中毒，他为什么中毒了？长年吃还不中毒嘛，这是医生没给病人交待清楚，当然这不是中国的病人、也不是中国医生给开的，中国的病人你给他吃一年他也不会吃，我是说别的国家有这个现象。医生告诉他吃小柴胡汤可以治某种病，比如说能治肝炎，他倒是信了，那就吃吧，好、给个量就吃去了，一年没停、两年没停，吃一两年下来就中毒了。平时用小柴胡汤不会中毒，我们使了几千年都没中毒，就是过量了。当然，这种现象那是太典型了，吃了一两年。
但是说，用那些谷肉果菜、饮食五味的方法，这病还没治完，那怎么办呢？还可以再用药，用药的规律如何？还是上边所说的，十去其六、十去其七、十去其九等等，按原来说，把那一成病都不到的那个病，又给它看作是十，你再用药治疗的话，还是要这样适当地用量，不要过量。叫做“不尽，行复如法”，还是按上面的方法治。
这一段啊，道理很简单，但临床上要天天注意，一天看多少病，天天注意这些事，作为医生他也是不易的，所以一定要小心谨慎地给病人开药。有时候看一两个病人记得很清楚，说一天看得很多了，有时候就怕忽视了。
第六节就讲完了，现在我们讲第七节，《素问至真要大论》，教材255页。这篇文章我们在讲病机十九条的时候讲过了，就是选的“至真要大论”，所以篇名就不再解释了。
我们选的第一段，是各种治法的就用举隅，不是全部治法，全部治法就不是举隅了对不对。
［原文］
寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，警者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。
帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也。帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始则同，其终则异，可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。帝曰：善。气调而得者，何如？岐伯曰：逆之，从之，逆而从之，从而逆之，踈气令调，则其道也。…
帝曰：论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者，寒之而热；有病寒者，热之而寒。二者皆在，新病复起，奈何治？岐伯曰：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。…
这样一段那不是讲了很多的治法。“寒者热之”，寒病用热药，就是用药物的热性来治疗寒病，祛除寒邪，或者说温阳来散寒。总之是说寒者是指寒性病而用热药，或者我们现在说寒证用热药。这是说用药物治疗，用针灸的话也有这个问题，针法也有个热与寒的问题，特别是灸，灸法就是热，对寒性的病你才能适合灸法，热性病就不大适合用灸法了。用药物来说，药物的寒热温凉性质，与病证的寒热温凉性质是相反的，或者说阴阳性质是相反的，那就是用药物的阴阳之偏，来纠正人体的阴阳之偏。阴阳应该是协调的，当疾病情况下，阴阳有了偏差，对吧，“阳盛则热，阴盛则寒”，所以用药物之热来治疗疾病之寒。同样的，用药性之寒而治病证之热，所以说“热者寒之”。
“微者逆之”，这个逆治法和从治法的问题，对一般的病情比较轻、病证比较单纯，换句话说，没有假象的叫“微之”，包括病挺重了，但是没有假象，这样的病就用“逆之”、逆治法。这个“逆之”就是“寒者热之、热者寒之”，药物的性质与疾病相逆。换句话说，“寒者热之、热者寒之”，药物的性质与疾病的性质相逆，这个时候使用的范围是什么呢？应用的举隅嘛，使用的范围是“微者”、是疾病比较轻的人，这是第一点；第二，病证比较单纯而没有假象，那都可以用，这种方法就是“微者逆之”的方法。“甚者从之”就不是这样了，甚者是疾病比较严重，病位比较深，尤其是出现假象，这样的就要“从之”，就是从其象而治。比如说这病是大热、实质的证候是热证，但是病人去四肢厥冷，这时候仍然要用凉药去治(说白了，还是要抓住病的实质嘛)，因为他病的本质是热嘛，虽然是出现了寒的现象，我还是要用寒药去治，这个方法叫“从之”，这是一种情况。还有一种情况呢，疾病大热、全身都是热的，没有假象出现，但是很热，这个时候我们除了用寒药之外，也可以稍微加一点热性药进去(这是经验之谈呢，还是“从之”的要求呢)，用热性药看来与这个热证是相适合的，但是因为热势很盛，我在用凉药的同时稍加一点热性药进去，这个用一点热药也叫“从之”，就是少量的药从其热象、从其热证。这就是以后所说的要避免“格拒”(什么“从之”不“从之”的，这才是主要的)，病很热，你“哗”地泼一盆凉水，这不行啊、他不接受，出现了呕吐了等其它不好的现象，所以呢，我给你是凉的、但是我稍微加一点温和一点的，让他能够接受，避免药与病相格拒，这样才能取得好的效果。这也叫“甚者从之”，从其象而治。
“坚者削之”，病有坚块的、坚硬的，特别是积块之病，要“削之”、逐渐削减的方法。“客者除之”，客者是有邪气，相对而言，人体正气为主、邪气为客。有邪气客留于体内，应该想办法把邪气除掉。“劳者温之”，“劳”是指虚劳之类的病，虚劳之类的病正气不足，应当使用温养的办法。尽管虚劳病会出现虚热的现象，但不能完全地用寒凉药、或者用甘寒药，应当用温之、所谓的“少火生气”。我们在讲《阴阳应象大论》的时候，不是讲过“少火生气”嘛，它那个虚劳之病当然应该用补法、用温药，如果是虚劳之病出现虚热的现象，当然可以用甘寒药，阴虚了嘛、要用甘寒药。但是要注意，用甘寒药的时候不能太过。比如四君子汤那当然是补气的，是治虚证的。但是你说这六味地黄丸是补阴的，但六味地黄丸可不都是寒药，对不对，其中的山萸肉、山药就不是寒药。所以，不要说这个病是阴虚了，我就都给他使水，其实那阴虚有的那火是虚火，你全拿水给他泼上他那点火也没了，就更不行了。所以这里特别提出来“劳者温之”，当然，劳、虚劳，一般的话劳则气耗，劳就耗气了嘛，九气为病不就有“劳则气耗”嘛，气耗了当然适合用温补药，人参、黄芪这类温补药来补其气。我是说一般来说是气耗应该用温补，即使是真的阴虚，也是虚劳啊，也不能完全地一概用寒药。
下面说“结者散之”，“结”是指郁结，应该用散结的方法。“留者攻之”，“留”是邪气停留，应该用攻下的方法，瘀血也好、燥屎也好，那些都可以用攻下的方法。“燥者濡之”，伤津化燥之病可以用濡润的方法润其燥。“急者缓之”，拘急、肝气郁结之类，前面我们所说的，“肝苦急，急食甘以缓之”，用甘缓的方法。“散者收之”，气耗散了，应该用收敛的方法。“损者温之”，这与“劳者温之”的意思很相近，劳也是虚劳、损也是劳损，总之是虚证、正气不足之病，应当用温的方法来补其正气，这样才能起到少火生气的作用，使人体的阳气、正常之气恢复起来，才可以康复。“逸者行之”，“逸”是指滞塞、气血不通畅，所以要“行之”，用行血、行气、行散的方法来治其瘀滞。“警者平之”，“警”就是“惊”，由于惊恐导致的疾病，使得气机紊乱，“惊则气乱”嘛，要想使他不乱、要想治疗他这个惊，那就要用“平之”的治法，有重镇之法、镇惊之法；但是也有一种方法，就是“平之”解释为平常之事，…“平之”作“平常”解，把受惊的那个因素、对于病人而言是受惊的那个因素，让它变成平常之事，他就不惊了。张子和《儒门事亲》就有这样的病例，大致是这样的：说有一个妇人听到一点响动就害怕，就吓得惊恐、惊叫，所以就把门关得严严的、窗帘拉得紧紧的，外边有点声音她就在里头叫，这怎么治呢？张子和就采取了“平之”的方法，他先轻轻地敲窗户，这个病人就叫，然后再敲、这个病人就好点，逐渐地她的惊恐程度小点了，然后他逐渐地把声音弄大一点，最后呢，敲锣打鼓她也不害怕了(我的印象，最后是当着病人的面猛敲桌子给治好了)。所以按张子和的这个方法也叫“平之”，让它变成平常之事的解释也可以，人家临床用之有效，所谓脱敏的方法，逐渐逐渐地就不怕了。
“上之下之”，病在下使之上，用升举的方法。比如中气下陷就用补中益气、升提的方法。“下之”，邪气在下的时候，就用通泄的方法。或者说病在上逆，上逆之气使它下降的方法(这个解释在理，前两个有点牵强)。“摩之浴之”，“摩”就是按摩的方法，“浴”就是洗浴的方法，用热水、药水来浸泡洗浴。“薄之劫之”，“薄之”就是贴膏药的方法，所谓的薄贴。“劫之”、劫者夺也，比如说用火针、也叫燔针来刺那寒痹，所谓的劫刺治疗寒痹证，用火针来劫其寒，劫夺嘛。“开之发之”，开就是开泄、发就是发散。病有些闭而不散的要用开散的方法、用发泄的方法。
以上这些方法举了很多了，当然还有很多，所以我一开始就说这是举例来说的吗，总之，最后告诉一条，要“适事为故”，第一个“适”就是适合，第二个“事”就是病，要适合病情为原则、为准则。啊、讲了20好几种治法了，这些治法都有它的适应证，但是最后告诉了，说要“适事为故”，比如你凡是见到惊者全按张子和的方法治，那不一定，你不适合这样做就不要用，所以《至真要大论》举了很多例子，最后告诉你啊，你可不要死板了，要适事为故，要根据病情适合哪个方法你再使。其实这是告诉你要灵活地学习，不要学死了。当然，学的人都愿意学死了，你告诉我一我就是一、那多好，实际上并不是这样的，很少有那么简单的病，本身客观世界就是复杂的，所以疾病也是很复杂的。因此要掌握这个原则，掌握这些基本的道理，根据病情来采取适宜的方法。
下面又问“何谓逆从”呢？上面不是说“微者逆之，甚者从之”嘛，所以这里就问什么叫逆治、什么叫从治啊。岐伯回答说“逆者正治”，所谓逆之的逆就是正治、正常的治法、常规的治法。也就是“热者寒之、寒者热之”，这是常规治法，所以叫正治，所谓逆治就是正治。“从者反治”，从治与正治就不一样了，所以叫反治，对不对，见到热象的时候，我还用点热药，见到寒的时候我还用点寒性的药，这不就和“热者寒之、寒者热之”不同了嘛，这就叫“甚者从之”嘛。“从少从多，观其事也”，这个从治倒是可以了，但是到底应该是从多少、从药啊，所以从少从多，那要“观其事也”，也就是要观察病症的情况，观察邪正盛衰的情况，你再采取是搁多少药、用多大量。比如真寒假热、假寒真热，出现了假热、假寒之象，你用点从其假象的药都是可以的，但是其用量的问题，是要根据病情而定。
“帝曰：反治何谓”，又进一步地问反治是什么呢？岐伯回答说“热因热用，寒因寒用”，病有热象而用热药、病有寒象而用寒药，这不是从吗。病出现热的现象还用热药其实也是从治的问题；病有寒的现象同样可以用寒药，这是从，所谓这是反治法。其实呢，这个病有热象而用热药，这个象是假象，其本质还是寒，所以仍然可以用热药；而寒因寒用、病是寒的现象，其本质还是热，所以还可以用寒药。“塞因塞用”，塞是阻塞不通，比如说大便不通畅、小便不利，这个时候不是给他通大便、用攻下法，不是用利小便的泄水、利水法，而是给他用补法。比如说小便不通，有的是用金匮肾气丸的，那是温补肾气的药；大便不通，有的是用补中益气的、有的是用济川煎的。这些都是补法、塞法，第二个塞是说补法。肾气不化了，小便不利你给他单纯用利小便、车前、泽泻这类就不行，所以应该用补法、补其肾气，使气能化，小便就通了。大便不通如果是由于气虚不通导致的话，你当然要用补气的方法，如果气也虚、津液也虚、血也虚，人家张景岳不是设计过“济川煎”嘛，你看那名字就看出来了嘛，水不足了嘛，他大便当然就不通了；大失血的病人失血之后大便不通，你还用大黄、芒硝去通能行吗，这是由于水不足、血虚，所以要“济川”、给点水，救济救济他那个水，大便就通了嘛。这不都属于塞因塞用嘛。“通因通用”，虽然他通，但通太过了就是病，比如说小便很多、或者大便泄泻很厉害，或者妇女的崩漏出得很多，这都是通了、太通了，出了病了，这个时候还可以用通的方法，因为其病本是实，《伤寒论》不是有大承气汤治疗“泄泻清水色纯清”嘛，大便泻的清水臭极了，那是热结旁流，里边有燥屎、热结在里头，照样地用承气汤给他泄，这就是“通因通用”。那个妇女漏下、崩漏得很厉害，但却是一块一块的血块子，要用活血法祛其瘀，去陈而出新，它也可以治疗嘛。所以这是根据病情，有实邪阻塞在里头，看着是通、太通了，结果还给他用通的方法祛其实邪，所以是“通因通用”。从现象上来看，这就是反治了，顺从其现象是反治法。但是，这样的方法要注意，“必伏其所主”，要制伏疾病的本质，主就是本质，制伏其本、制伏它的主要的病邪，主要的病证。对啊，刚才我说的那个大承气汤治疗那个热结旁流，它的本是什么？本就是热结了，是燥屎与热邪相结于内。还要“而先其所因”，道德要了解到疾病的病因、病机，要想制伏其所主，要充分分析到它的病机是什么。这样的话，你才能反治啊，不然的话论证敢反治啊，越寒越用寒药、热的现象越明显越用热药？一般的不敢用，所以你要充分地了解病因、病机，在弄清本质的前提下，你才能用这个反治法。“其始则同，其终则异”，看来用药与病证的现象是相同的，寒因寒用、热因热用、塞因塞用、通因通用，那个药物的性质与疾病的现象是相同的，这是“其始虽同”。但最终的结果其实是“异”，虽然用的承气汤治疗那个热结旁流，看来是相同的，但是结果却是不同的，也就是虽说用泻法治疗其“通”的病象，但其实是治疗的其实邪，本质是用寒药来治热证，其最后的结果还是不一样。也就是说，最后的结果，其实是药与证还是相对立的，只是从现象上来看是相同的。
“可使破积”，说用了正治法、反治法，这些方法使用起来，强以破除积块病，还“可使溃坚，可使气和，可使必已”，可以使坚硬的病块溃散，可以调节人体气血调和，这样的话可以使疾病痊愈。
“帝曰：善。气调而得者，何如”，说怎样调气呀，能够使得气机调畅了啊？岐伯回答说“逆之，从之，逆而从之，从而逆之”，各种治法都可以使用，或者逆治法、或者从治法，或者逆之、或者从之，上面不是说了吗，“微者逆之、甚者从之”，要根据病情而选用，但是总之是要做到“踈气令调”，使得气血调畅，踈就是疏散嘛，把这些郁结之病给它疏散开，邪气给它疏散开，正气给它调畅开。“则其道也”，这是最根本的规律。
下边这一小段文字，这是在理论上或者在学术上，非常受重视的一段论述，这段话不但要背下来，而且要深刻地理解才行。
“帝曰：论言治寒以热，治热以寒”，这前面说了，寒者热之、热者寒之，可不是“治寒以热、治热以寒”嘛。这是最基本的道理、不错，“而方士不能废绳墨而更其道也”，一般的医生就是按照前面所说的要求去做的呀，见到寒病他就用热药、见到热病他就用寒药，这是准绳啊。“绳墨”是规范嘛，当然具体的绳墨是说木匠用来划直线的那个墨斗。医生们就是按照这个做的呀，他也不能改变这个问题，寒者热之、热者寒之的要求不能改，所以说叫“不能更改其道”。既然不能改，那他就用寒者热之、热者寒之去治，也就是说他们按照常规的方法去治病。“有病热者，寒之而热；有病寒者，热之而寒”，他见到热的病的现象了，是给他用寒药了，但是疾病仍然在热，所以叫“寒之而热”；反过来，这病人有寒，医生当然应该用热药，但是给他热药吃了之后，这个热药看来是指的辛散的热药，吃过之后、仍然在寒。总之是用药后，寒也没去、热也没去，“二者皆在”，不但病没去，反而“新病复起”，旧病没去，又治出新病来了，这是治疗的不当，他说这不就挺奇怪吗，按照要求去治，怎么不但没治好，反而越治越厉害呢、出来新病了呢？是啊、是值得注意啊。其实，这就提出来在临床诊治当中的一种思辨，深入思维这个问题是怎么回事儿。“奈何治”，说这种情况该怎么治呢？
岐伯回答说“诸寒之而热者取之阴”，用寒药去治这个热病但热病不退的时候，这是由于病人本身是阴虚而阳偏亢，是虚火导致的热象，或者说这是一种虚热，这个虚热应该用补的方法去治疗，你用苦寒的药去泄其热，是治不了这种阴虚所发之热的。苦寒可以去实热，如果你用苦寒用得多了，苦会进一步伤阴(所以会有“寒之而热”的现象)，再发展还可以伤阳气，导致阴阳俱虚。那应当怎么治呢？应当用“取之阴”、用补阴养阴的方法，使水足了，火自然就不亢了。王冰对此的注释语也几乎成为经典了，说“壮水之主，以制阳光”。壮水之主是由于水虚、阴虚而出现虚热的，所以如果补水的话，它就可以制约那阳气了，这阳亢是虚阳亢、虚亢、虚火。比如说我们常用的六味地黄丸，它是用来补肾阴、补肾水，肾水不足的病出现了阴虚而热，是虚火，那个虚火你不能用苦寒药去泄，而应该补水，水足了，火热就下去了。“热之而寒者取之阳”，虽然看来这个病人发冷，你给他用辛热的药去发散其寒，比如用麻黄、细辛、苏叶之类的药，用辛热、辛温的药去散其寒，结果呢？当然是“热之而寒”了，寒是祛不了的。因为这是阳虚而出现的寒象，你用散的方法是越散阳越虚，所以治不了寒，应该“取之阳”，用补阳的方法，比如金匮肾气丸，虽然是被肾气的，但也有一定的温阳作用。王冰对此注释说“益火之源，以消阴翳”。“所谓求其属也”，这就是求其属、求其本质，求其到底是属于阴还是属于阳(说简单一点，还是属于阴阳消长规律的运用，“治病必求于本，本于阴阳”之谓也)。
这节课就讲到这里。
如意成 ryc636
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