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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第73讲素问﹒至真要大论2
第73课 素问﹒至真要大论2
继续上课，翻开教材257页，下面讲治法举隅的［理论阐释］，强调了治法逆从的问题。其实无论逆之还是从之，它们用药的性质都与疾病的本质是相逆的、是相反的，只不过所说的“从治法”有从其现象而治的含义，因为“甚者从之”，就是疾病严重了、出现假象了，是从其假象而治，其实质还是从疾病的本质而治的。所以在“微者逆之”的时候，其治法就明显的是“热者寒之、寒者热之”(从之、逆之的说法，是对不辨阴阳的下工们的教导，从另一个侧面对上工则是一种提醒)。…因此在利用、使用治法的时候，特别是从治法的时候，那真是要看到疾病假象的存在，所以要认真地进行辩证。教材特别提到了“阴极似阳、阳极似阴”，“大实有羸状、至虚有盛候”，明明是阳热之气过盛，但是表现出来可有四肢厥冷的，所谓阳盛格阴嘛(表象会骗人，但一般来说，舌象、脉象不会骗人。内经讲已经讲了四诊合参，是不是还讲了以哪一诊为主的问题呢)；明明是阴寒之气过盛的疾病，但是呢，他可以出现面色潮红、面色如妆，这叫戴阳证，好像把阳气戴到头上来了一样；或者病人烦燥，这就是所谓的“阴极似阳、阴盛格阳”，格拒、把阳气格拒于外，其实这都是虚阳上越的一种现象，其实质还是阴寒之证。正是因为他有假热的现象出现，我们在治疗的时候当然是用热药，从热药和热象来说，它是相从的，但其实质还是针对他的阴寒之证去治疗(其实质还是逆治法)，这是临床上必须要注意的，不要被假象所迷惑。
看［临证指要］，提到了反治法的运用，主是是引证了几条《伤寒论》的条文。第一，热因热用。引《伤寒论》317条，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。教材评说：身热而赤反用姜附重剂，以期立挽阴盛格阳之势。第二，寒因寒用。350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。滑脉是实证，归于阳的一类。不有的注家说过嘛，说“大浮数动滑阳脉；沉涩弱弦微属阴”。表象为手足厥逆，用辛寒清热之白虎汤，实是治其里热。第三，塞因塞用。273条，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。治以理中汤之类，此虽腹满，但须参、姜、术在甘温其中来散寒，健脾燥湿，则胀满自消。第四，通因通用。321条，“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下这，宜大承气汤”。旁流是假、热结为真，热结得大承气峻下，旁流自止。
从《伤寒论》中可以看出，张仲景对于《内经》的治法，运用得非常灵活，我在讲课中也提到过，张仲景《伤寒论》中的这些治法治则，在《内经》上都可以找得到，甚至于都可以在《阴阳应象大论》因势利导那段里头找行到根据。这也提示我们，作为医生在研究《内经》的理论并用之于临床，是何等地重要，医圣张仲景确实给我们作出了很好的典范(有人甚则提出烧掉医圣以后所有的医书，因为不但药量不准，还掺杂了违反《内经》本义的东西)。
下面看258页，《至真要大论》的第二段，是讲的制方法则，也就是组方法则问题。
［原文］
帝曰：善。方制君臣何谓也？岐伯曰：主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。
帝曰：气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约，奈何？岐伯曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。大要曰，君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也。故曰：近者奇之，远者偶之，汗者不以奇(偶)，下者不以偶(奇)，补上治上制以缓，补下治下制以急。急则气味厚，缓则气味薄，适其治所，此之谓也。病所远，而中道气味之者，食而过之，无越其制度也。是故平气之道，近而奇偶，制小其服也；远而奇偶，制大其服也。大则数少，小则数多，多则九之，少则二之。奇之不去则偶之，是谓重方；偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。
需要说明的是，第一段这几句话，原本是在这一大段的全面，但节选时为了理解的方便，我们给它挪到了前面，特别特别说明一下。“方制君臣何谓也”，“方”就是药方，是把几味药组合在一起去治疗疾病；“制”就是配制、组织；“方制”就是制方、组方。怎么才能组成方中药的方剂呢？而且制方当中要有君、有臣、有使，这是怎么回事儿呢？岐伯回答说“主病之谓君”，“主病”就是针对疾病主要证候的那个药，在药方当中它就叫“君药”，就是对证之主药。“佐君之谓臣”，辅佐君药的这个药，或者说辅佐治疗主证的那个药，就叫“臣药”。“应臣之谓使”，顺从臣药的那个药就叫“使药”，后世解释说，所谓“引经报使”，就是引导这个药物到达于病所，或者到达于某一经。教材引证了张介宾对这句话的解释，说“主病者，对证之要药也，故谓之君。君者，味数少而分量重，赖之以为主也。佐君者谓之臣，味数稍多而分量稍轻，所以匡君之不迨也。应臣者谓之使，数可出入而分量更轻，所以血通行向导之使也”。在组方当中，君药在《内经》来说也就是一味药，个别的有两味药。
后来我们在《方剂学》上，有个“君臣佐使”之说，分成四类，在这里看来就是三类。下面一段就是具体的药方的分类，我们后来也把它叫方剂的分类。“气有多少”，因为《至真要大论》是讲五运六气的，这个“气”是说五运六气的六气、三阴三阳之气，三阴三阳之气就有多有少、有太过有不及，还有平气，所以叫“气有多少”。“病有盛衰”，这个“病”是和五运六气相关的，有实有虚。因此在治疗的时候，要“治有缓急”，也就是我们在《标本病传》中所讲标本缓急治法的问题。“方有大小”，这些都决定了在组方时就有大方、小方。它包括了以下所说的几类的方子，用大方、小方来代称其余几类方子的分类。“愿闻其约，奈何”，黄帝说我想听听组方的要领是什么、或者说制方的准则是什么。
岐伯回答说“气有高下”，这个“气”是指人体肮脏之气，脏气有高下之不同，病位也有的高、有的下，所以在组方上就不应该一样了。“病有远近”，因为脏有高下，病就有远近，高就是病位近、下就是病位远，当然也有浅深的意思。“证有中外，治有轻重”，好、全部《内经》就只此一处提出个证候的“证”字来，病证的证。所以研究证、研究证，上《内经》里找去，您就找到这儿就够了。“证”就是病证的证候，有在里、有在表的不同(我理解是：有的证代表了里之病、有的证代表了外之病)。治疗上有的需要轻、有的需要重。那说起来太复杂了，有高下、有远近、有中外，还有缓急、轻重，但不管多么复杂，最后告诉我们一条原则：“适其至所为故也”，“适”就是适宜、适合。就是根据病位的高下、远近、表里，用药或者轻、或者重，总之是要求药的气味要达到病所，这是最根本的要求，或者说是准则。
“大要曰”，“大要”我们前面讲过，就是古医经嘛。“君一臣二，奇之制也”，一味君药、两味臣药，用三味药组成一个方剂，这叫“奇方”，因为是单位数、奇数组成的方剂。同样的道理，“君二臣四，偶之制也；君二臣三，奇之制也；君二臣六，偶之制也”。这两句话其实是讲的“奇方”和“偶方”，是从药味的数量来说的。同时，我们在这儿也可以看到，君臣佐使这个组方里边，君药可以是一味、也可以是两味，至于臣药、佐药，相对的数量就可以多一些。
“故曰：近者奇之，远者偶之”，病位、病所近，在表、在上、病位浅，可以用奇方；反之就要用偶方(这是用阳数对阳位病、阴数对阴位病吗)。“汗者不以奇，下者不以偶”，“汗者”应当是治浅表之病，对不对？应该是“近者奇之”的道理，但这里说“汗者不以奇”，所以这里有注释：张琦疑“奇偶”二了误倒了，因为这句话与上一句话意思不同了。不但意思不同，从我们的体会来说它也不同，偶方是比较远的，奇方是比较轻的，所以张琦的注释可从。同时呢，虽然我们现在用的就是王冰的本子，但他在注这句话的时候，他也是这么注的：“汗药不以偶方”，这不等于是说“汗者不以偶”嘛，但原文是“汗者不以奇”。所以从王冰的注和其它医学家的见解来看，这两个字应该是互倒，可能是传抄之误。
“补上治上制以缓，补下治下制以急”，上部之病，用补法或者用散法，或是用其它方法，总之是治上部之病，适合组制缓方；反之，下部之病，病位远、病位深的病，则要组制急方，免得药力被缓解缓解、减弱下来，要用急方、迅速地让这个药到达于病所。看来，这句话提出了缓方和急方，又有两类药方了。也就是谈到了用缓味药组成的，气味和缓、功能各缓的药组成的方剂是缓方，可以治上部之病、治轻浅之病，而药物作用急的方子可以治疗病所远、病位深、病在下的疾病。“急则气味厚，缓则气味薄”，急方是用气味厚的药物组成的，缓方是用气味薄的药物组成的。这里又出现两类方子，一类是急方、一类是缓方。适其治所，此之谓也。
“病所远，而中道气味之者”，这句话是说服药的方法问题，在服药的时候，“前后”是说的饭前和饭后，如果是病位浅，这个时候的病用药应该是在饭后服；如果是病位深、病所远，这个时候服药应该是饭前服，免得吃过饭之后再吃药，药力不容易到达于下部，“中道气味之者”，在中间道路上就被饮食之气给阻隔住了。所以这句话是谈到的是吃药的时间问题，与饮食的关系的问题。我们现在临床上治病也是这样，病人也会问大夫，大夫也应该有所依据，说我这药是饭前服啊还是饭后服啊，对不对，那你总得告诉清楚。“食而过之，无越其制度也”，是说先吃药后吃饮食，这也是一个制度规定，不能超越，不能越出这个常规。
下面“是故平气之道”，“平气”就是平调气血的规则，是什么呢？是“近而奇偶，制小其服也”，病所近的，无论你是用奇方还有是偶方。“远而奇偶，制大其服也”，病所远，尽管规定是要偶方，但有时候也可以用奇方，无论是用奇方还有是偶方。“制大其服、制小其服”是什么呢？这下面说了，“大则数少，小则数多”，这里的“大、小”是说每一味药的用量大小，不是说药味的多少。如果用量大则味数要少，这样使用可以作到药力专一、不会被分散；用量小则味数要多，反正是病在上、病在表，作用可以分散一点。“多则九之，少则二之”，数量多的可以用到九味药，数量小的不能少于两味药，单味药就不叫制方了。当然了，咱们在习惯上也有个独参汤，但它叫单味药。是啊，九味药的方子已经不算小了，你看《伤寒论》的方子，超过九味的很少。当然我们现在的临床大夫不一样，有的大夫用药也极少超过九味，一般的都是4、5、6味(但我碰到的都是10以上啊，经济效益使然，但却破坏了《内经》的准则)，但也有的医生开方子现在也不一样了，开多大的都有，开20、30、40味，甚至开50味的都有，当然了，他把这个方子给病人开的时候，告诉你一付药吃3天，他是这么个吃法。“奇之不去则偶之”，说有时候用奇方治病效果不好的话，可以用偶方，或者说把奇方偶方合并在一起用，当然这样味数就多了，这叫“是谓重(chong)方”，也就是后世所说的“复方”，我们现在也有这个复方、那个复方，也是从这儿来的，是从《内经》时代起的这么一个名字。如果“偶之不去，则反佐以取之”，用复方治疗效果还不好的话，这就说明病情很复杂，对此可以用反佐的方法。比如你用寒药治疗热病的时候，可以加上少量的热性药(有点“甚者从之”的意思)，这样可以避免病药之间的格拒。这也是一个治病的思路，我们处理很多事情啊，其实有的时候都需要这种方法，他跟你意见不一致，你就跟他硬顶，有的时候解决不了问题，顺从他一点，结果他还跟着你走了，治疗疾病的时候有这种方法。“所谓寒热温凉，反从其病也”，就是无论用什么药，可以反而从其病，这不是从其假象。这时“从”的数量比较少，在大队的热药当中搁点凉药、大队的凉药之中搁点热药，没关系，不影响这个制方的本意，避免了药与病相格拒，反而会取得好的治疗效果。
这一段讲了制方的种类，有大方、小方，有缓方、急方，有奇方、偶方，还有重方，这就是《内经》所谓的“七方”，有人说是方剂最早的分类。
下边看［理论阐释］，第一，关于制方法则。一是根据药物的作用而分主次，药味有君臣佐使之分。二是因病制方，包括选药和用量。第二，关于方剂分类。
第七章《治则》我们就讲完了，下边看一下小结，260页。
关于治则，包括针对疾病寒热、虚实的治则；针对病位表里内外上下的治则；病发先后的治则；病情微甚、邪正的治则；气机聚散、动静的治则；还有标本的治则等等。
关于治法，除了五方不同的治法，如东方砭石、西方毒药等，在药物疗法中还有解表法、消导法、攻下法，以及益气、温阳、滋阴、补血法等，涵盖了后世“汗吐下和消清温补”八法。
另外，还阐发了正治、反治，阳虚生寒、阴虚生热的治法，这是一个重要的理论问题，所以要特别注意，也是考试经常考的问题，就是所谓“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也”的病机、治法，特别是王冰对这两句话的注释，“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”，有时候还建议你提出个方剂来，比如六味地黄丸、金匮肾气丸用在什么情况下。
最后又谈到治法的综合运用，即“圣人杂合以治，各得其所宜”，治法是很多的，但到底用哪个，要根据病情来选择。因此需要医生们学习各种治疗技术，以适合复杂的疾病情况。
这一章就讲到这里，休息一下。
如意成 ryc636
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