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【王洪图】《黄帝内经》80讲-第78讲第二节 素问·四气调神大论2
第78课 第二节 素问·四气调神大论2
秋三用阳气内敛，所以自然界有一种肃杀之气，阴气偏盛嘛，因此天气疾劲、地气清肃，在这样一种自然阴阳的情况下，人们要早卧早起，早卧是避免秋季的阴寒之气，与鸡俱兴是说起床的具体时间。要注意“使志安宁”，注意调节情绪，使情绪安宁。“以缓秋刑”，因为秋季是肃杀之气，是一种刑罚之气，要注意缓解秋季的肃杀刑罚之气。“收敛神气”，神气也应该内敛，因为自然界的阳气已经开始收敛了，所以人体的阳气也应该收敛。“使秋气平”，使自己的气血平调。由于收敛神气了，所以也就“无外其志”，人的意志也不要像春夏那样过分地活跃，夏天不是说要“若所爱在外”嘛。“使肺气清”，因为肺与秋气相应。上面所说的那样一些调养身体的方法，都是为了保护人体的正气，特别是肺气，因为秋季养生不当，首先容易伤害的肺(肺为娇脏)，要使肺气清而不上逆。肺主肃降嘛，肺气清肃是好事。“此秋气之应，养收之道也”，秋天应该收嘛，所以说秋天的养生是“养收”之道。“逆之则伤肺，冬为飧泄”，到冬季阴寒之气就更盛了，阳气不能潜藏、阴寒过盛，所以发生飧泄之病。“奉藏者少”，因为你秋收没养好收气，所以到冬藏、闭藏之气，也不能正常地闭藏。其实“冬为飧泄”也是一种不能闭藏的现象，肾阳大衰了，导致了虚寒泄泻。
“冬三月，此为闭藏”，冬三月，自然界的万事万物都潜藏了，阳气闭藏于内啊，所以用“闭藏”一词来形容冬三月的气象。水结冰、地被冻裂，所以是“水冰地坼”，“坼”就是裂。滴水成冰啊，土地都冻裂了。阴寒之气这么盛，所以人们活动的时候不要扰乱阳气，尽量使阳气潜藏，叫“勿扰乎阳”，不要扰动潜藏的阳气。生活起居上要注意“早卧晚起，必待日光”，这可是古时候的生活了，那确实要“日入而息，日出而作”，目的就是躲避这种阴寒，古时候的气候一个是比现在冷，这是气象学家研究的结果；再一个古时候人们的保温水平，肯定不如现在好。从养生角度讲，要避免寒冷还是很重要的。同时在情志上，要“使志若伏若匿”，使自己的情志藏匿起来，这跟自然界的气象是一样的，自然界的动植物到冬天都有这种现象，你看那北方的树木，除了针叶树之外，大都没叶子了，那是潜藏起来了，看他的生命就像停止了一样，当然实际上并没有真的停止。所以人的情志也要“若伏若匿”，“若有私意”，好像有什么私事不愿意泄露，还要觉得自己的情绪很好，不是说什么事都不想了，结果闹得心里很抑郁。要像有什么好事那样不愿意告诉你，“若已有得”，要保持好像有所得、有所成就那样一种心态。其实在阴寒季节，这种心态是很难做到的，所以要求注意这种心态的修养。冬季的阳光本来就少，天气又寒冷，人们多半都躲在房间里，这个时候如果再不保持一个好的心态，也很容易得病。现代研究证明，说光线差、光线暗，特别是到极地、黑天没有太阳的那几个月，人们的抑郁症发作得就比较多。所以越是在这种环境下，越要保持好自己的心态。当然我们现在电源充足，光线可以开得足足的，但毕竟多数情况下，冬天的光线相对就弱了，阳气潜藏于内，就要特别注意调养自己的情绪。再有就是要注意“去寒就温”，不要冒触风寒，要注意保暖，“无泄皮肤”，不要无缘无故地泄露皮肤，以免暴露于外受到风寒侵袭，“使气亟夺”，使人体的阳气反复受到夺失，“亟”就是频、不停地。因为皮肤暴露了，阳气很容易丢失的。“此冬气之应，养藏之道也”，这个养生的道理，是符合冬气的这种现象，冬气就是闭藏嘛，人的阳气也应该闭藏，这是冬天养藏的规律。“逆之则伤肾”，肾与冬气相应，所以伤肾。“春为痿厥”，也就是说到春天肾气没能养好(应该是冬天吧)，春天，肝少阳之气不能生，肝脏得到滋养，所以发为痿厥之病，“痿”是痿软无力，肝失其养，筋则无力，所以出现痿证；“厥”在《内经》里是手足凉、或者手足热，“诸厥固泄，皆属于下”，属于下焦之病、肾病，肾阴虚则手足热，肾阳虚则手足凉。因此又说“奉生者少”，春天当生而不能生了，那是因为冬天因藏而不藏，所以春天当生而不能生。
那么四季呀，除了本季养生不当会有病之外，还影响到下一个季节，因此，春生夏长、秋收冬藏这是相互关联的。根据自然界阴阳升降和每一季节的气象特点，都有一个形容词，叫做“发陈、蕃秀、容平、闭藏”，人们要顺应自然规律的变化，来调节自己养生的方法。
我们翻过页来，270页，看［理论阐释］，强调了四时气象与养生的问题。本篇先论四时气象，而后阐述摄养之法。四时气象本于人，摄养之法用于人，体现了天人合一、人法自然的养生思想。所谓“象”，即万物形态容貌征象现于外，是有形的；而气则藏于内，是象能够表现的内在依据，是无形的。第一，四时气象的特点，即“发陈、蕃秀、容平、闭藏”，对于确立顺应四时的系统养生方法具有重要的指导作用。第二，以四时气象作类比来指导养生，提出了“四气调神”之法则。第三，本篇所述四时气象特点，除了指导顺时养生之外，对理解藏象概念中四时内涵也有提示作用。本篇提出，逆养则伤肝、伤心、伤肺、伤肾，王冰注曰：“五脏虽不可见，然其气象性用，犹可以物类推之”。
［临证指要］强调了两个问题，第一，顺应四时特点养生。尽管本篇论述调形的文字比较多，但从篇名“四气调神”上可以看出，《内经》对调神的重视程度在调形之上。第二，强调了冬三月“早卧晚起、必待阳光”。冬季阳气沉潜，天气严寒，万物蛰伏，人之精气亦应内潜闭藏，减少冒寒的机会，这个要求，尤其是适应老年、幼弱、久病之人。这是很重要的事情，说我身体强壮，“冬练三九、夏练三伏”，那是从另外一个角度、强健身体，逐渐地适应外在环境，但不能说我从来不练，偏三九那天赤膊上外头练去了，这恐怕还是不行。另外呢，就是寒凝气敛，污浊的空气难以消散，你太早练并不见得是好事，尤其是老年人，本来睡觉就少，夏季早练没什么不好，冬寒之气很严重了还去早练不见得是好事，应该适当地晚一点。在北方零下一二十度，说天没亮就出去练去了，有这样的人，但有练坏了的，如果他逐渐地长年如此、身体强壮，那可能适应性强，但有的人就适应不了，突然一受寒、血管一收缩，冠心病发了，这种现象确实是有的。昨天我出门诊，有一个40多岁冠心病的病人，他还说我天不亮就起来，说如何如何，他说送孩子上学，那没办法，那是生活需要，不是锻炼身体的需要。
下面看第二段，271页，是讲四时阴阳，“从之则生，逆之则死”。
［原文］
逆春气则少阳不生，肝气内变；逆夏气则太阳不长，心气内洞；逆秋气则太阴不收，肺气焦满；逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。
夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。道者圣人行之，愚者佩之。从阴阳则生，逆之则死；从之则治，逆之则乱。反顺为逆，是谓内格。
是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？
“逆春气则少阳不生”，春为少阳生发之气，“春三月，此谓发陈”嘛，那都是少阳生发的意思，所以如果违逆了春季的少阳生发之气，不注意养生，人体内的少阳之气就不能正常地上升，首先伤害的是肝脏之气，“肝气内变”，因为肝应春、肝气通于春。“变”就是病变、变动。同样的道理，“逆夏气则太阳不长，心气内洞”，心为阳脏、阳中之太阳，我们在讲《六节藏象论》的时候不是讲了吗，违逆了夏之长气，则“心气内洞”，“洞”就是空虚，心气不能旺盛。“逆秋气则太阴不收，肺气焦满”，“焦满”是肺叶焦而胸胀满，肺气不能清肃、不能肃降。“逆冬气则少阴不藏，肾气独沉”，肾气不能藏，肾气通于冬，所以叫“肾气独沉”，“沉”就是沉于下而不闭藏(值得推敲)。
这一段是说四时与四脏是相关的，四时养生不当，首先伤害的是内脏之气。
“夫四时阴阳者，万物之根本也”，这又是讲的基本的道理，四时阴阳的升降是万物的根本，万物的生长变化，都和四时阴阳是相应的，人也是这样。“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴”，因为是万物之根本，人也在其中，懂得养生之道的人春夏要养生长之气，秋冬养收藏之气。当然，对这句话有还有别的解释，道理也说得通，但从本意而言是这样的。“以从其根”，春养生是了夏养长之根、夏养长是秋收之根、秋收是冬藏之根嘛，生长收藏，这是相互联系、相互为根的。“故与万物沉浮于生长之门”，人也和万物那样，沉浮于生长之门、升降之门。因为阴阳有出入、有升降，就如同出入门户一样(《素问•阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”。刘力红的理解是：太阳为阳出之门、阳明为阳降之门、少阳为枢；太阴为阴出之门、少阴为阴降之门、厥阴为枢。所以我认为：六经为病，皆户枢开合之障也)。“逆其根，则伐其本，坏其真矣”，如果违逆了生长收藏的规律，就会损害生命之本、阴阳之本，损坏人体的脏真之气。“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也”，那阴阳四时、升降出入、生长收藏这样的变化，是万物的终始，万物都是这样终而复始地变化的，也是生命的产生和衰亡的根本。“逆之则灾害生，从之则苛疾不起”，违逆了这样的规律，自然界就会产生灾害，人也会得病；如果顺从了这样的规律，人就不会发生疾病。“苛疾”我们在前面讲过，“虽有大风苛毒，弗之能害”，既可以理解为“严重”，也可以理解为“细小”。第一种解释是重病不会发生，另一种解释是连小病也不会得，因为你顺从了养生之道了嘛。“是谓得道”，这样就是得到了养生之道。
“道者圣人行之，愚者佩之”，懂得养生之道的人能够履行、实行、遵从，按这个规律去养生，愚笨的人则违背这个养生规律，“佩之”可理解为“悖之”(可否这样解释：“愚者”为不懂养生之道的人，“佩之”则是只觉得圣人那样养生很好，但并不去做。另：佩，通倍、背，违背也)。“从阴阳则生，逆之则死”，这跟上面一样的嘛，“从之则苛疾不起”嘛，“从之则治，逆之则乱”，“治”就是正常，顺从阴阳规律的话，一切都正常，身体就健康，违背了的话就产生疾病。“反顺为逆，是谓内格”，把正常的给它变得不正常了，这就成为逆气，与四时阴阳之气相格拒，而不能协调了。本来我们就是讲的四气调神嘛，相格拒就不相协调了，那当然就会成为一种严重的疾病了，甚至有生命危险了。这个“反顺为逆”的人有的是啊，我们讲《上古天真论》不是讲了嘛，“以酒为浆，以妄为常，醉以入房”，这不都是反顺为逆的嘛。
下边就进一步地强调养生的重要性了，“是故圣人不治已病治未病”，上古圣人啊，高明的医生不治已病，不是说等他有病了之后再治，而是在没有病之前就要进行治疗。中医养生就是这个问题啊，预防为主的思想也是这个问题。未病之先就进行治疗了，那就是预防了。“不治已乱治未乱”，这是从国家和社会来说，不是单纯地讲医生的问题了(狭义上也可以是讲医生、讲养生)，等到乱了再去治理，受到的损失就大了，未乱之先就先把社会治理好、把国家治理好，“此之谓也”，这是把治病和治理国家、治理社会同样看待了。所以从《内经》“治未病”这个思想之后，把治国、治家与治病作为一起来看待，历史上有的医生也曾经有过自我安慰，说“不为良相，但为良医”。当然也对，我们现在是作为医生，我治人也是很重要的。但是话说回来，从《内经》上看，治人治国它都是一个道理。“夫病已成而后药之”，“成”就是病得比较严重了，到这时候再给药物治疗，“乱已成而后治之”，社会上已经很动乱了，然后再去治理它，这样就相当于“譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，口渴了想起来去挖井，打仗了才去造兵器，那不是太晚了吗。当然是太晚了，我们现在也还是治疗很多病已成的，医院病房里收的那些病人，多半是已成的才去治的。当然，不是说病已成了我们就不治了，这里所强调的是预防为主的问题、要注意养生的问题，要注意向民众宣传养生思想(养生很重要一个内容就是饮食，不得病就很难转变其饮食观念，没有切肤之痛、切身体会，你去劝？告诉他这不吃那不吃的，太难了)。
翻过页来，我们看看［理论阐释］，第一，关于“四时阴阳者，万物之根本也”(阴阳者，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也)。这是本篇的中心思想，也是《内经》“天人相应”整体观的理论基础，又是中医养生学说得以建立的学术支柱。这确实值得深入研究，社会越进步，就越需要养生，应该研究发掘创造更好的养生的方法和技术(张悟本之食疗养生法应该是有所创新的新办法)。
第二，关于“春夏养阳，秋冬养阴”的不同认识。春夏顺应生长之气以养阳、秋冬顺应收藏之气以养阴，马莳、高世栻赞同本篇的观点。除此之外，历代注家还有三种不同的见解，也都符合临床：一是以王冰为代表的阴阳互制论，认为春夏阳盛，宜食寒凉以抑制亢阳，“全阴则阳气不极”；而秋冬应当吃一些温暖的食品，以避免寒凉，对不对？对啊，这在实践中有啊，夏天天气很热，吃点冷饮这都可以，当然不可过头了；冬季寒冷，你想吃暖和一点的东西，可以啊。有啊，我记得我一个老师是四川人，你说他们那一块儿就有个习惯，我去那天正好是立冬，他们家正在吃附子炖羊肉，他说这儿就有这种习惯。立冬了、寒冷了，附子是热性的，羊肉也是热性的，他就那天吃，所以符合实际。北京那天下大雪了，我看那天火锅城的生意特火，吃热乎的呀。二是以张介宾为代表的阴阳互根论，认为春夏养阳以为秋冬之阴基，故春夏每因风凉生冷，伤阳而患痎疟；秋冬养阴以为春夏之阳基，故秋冬每因纵欲过热，伤阴而患火证。三是以张志聪为代表的内外阴阳虚盛论，认为春夏阳盛于外而虚于内，故有“夏月伏阴”之病，因而宜养其内虚之阳；秋冬阴盛于外而虚于内，故有“冬月伏阳”之病，因而宜养其内虚之阴。他这个养是补养的意思(难道前面几个不是补养的意思吗)，体质阴寒的人要春夏去补养，不错。本来就寒盛，你在春天再不趋着外界旺盛的阳气把体内的阳养起来，冬天就更养不下来了。
所以我说尽管教材是一种说法，是马莳等人的观点，认为最符合本篇的意思，但是另外三说也各有道理，那是针对不同的情况所说的。①王冰等人的解释对于阴阳虚实偏颇的体质有切实的指导意义，扩大了“春夏养阳，秋冬养阴”原则的就用范围。②张介宾等人将养生原则引申，在临床上有“冬病夏治、夏病冬治”的疗法。③张志聪把养生原则演变为治疗原则，扩大了应用范围，丰富了中医治疗学的内容。
第三，关于“治未病”的概念。本篇以“渴而穿井，斗而铸锥”来进行形象地比喻，将未病先防提高到战略的高度，成为养生学说建立的理论基础。但在《内经》中，“治未病”还有一个意思，就是“既病防变”，有病之后，要防止其传变，也叫“治未病”。比如《素问刺热论》：“肝热病者，左颊先赤，…病虽未发，见赤色者刺之，名曰防未病也”。还有说“肺热病者，右颊先赤”等等，就是哪个内脏有病，它首先在面部不同部位上有所表现，已经发现有颜色的改变了，但还没到严重的时候，要赶紧治，这也叫治未病。因此要求医生要掌握疾病传变的规律，密切注意病情，洞察其演变趋势，抓住时机，“早遏其路”，化解病邪。如《难经七十七变》曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪气”。《金匮要略》也有这样的话，《内经》则将此作为衡量医生医疗水平的尺度，即如《素问阴阳应象大论》所说：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治脏者，半生半死也”。并规定：“上工治未病”。
［临证指要］，归纳了“春夏养阳，秋冬养阴”原则的临床运用。第一，指导养生防病。一是要顺应四时阴阳特点进行保健，包括锻炼与食疗。二是结合体质特点施养防病。当体质之偏与阴阳之偏性质相同的时候，那就要防止体质上阴阳之偏的过盛，本来阳盛的体质，到夏天了，自然界阳气旺盛了，这时候养生就要注意不要使人体的阳气太过了，应该注意怎样平息它。如果是相反，就要利用利用四时阴阳升降之机，来纠正人体的阴阳偏盛偏衰。比如在［理论阐释］中张志聪对“春夏养阳，秋冬养阴”原则的理解，本身这人阳气就不足，一到冬天就犯病，那么这个时候你在夏天就给他补阳气，这个时候外界的阳气盛，你补阳就容易取得好的效果，这就相当于把冬天的病给治了。
现在就讲到这里。
如意成 ryc636
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