作者：孙君志，胡世亮，左鲁玉，李宁
来源：《成都体育学院学报》2021 年第3期（人大复印资料全文转载）
2008年在北京奥运会上，国际奥林匹克委员会（IOC）联合单项体育联合会和各国奥委会共同设立监测系统，对各类奥林匹克运动会参赛运动员出现的运动损伤进行监测和统计。基于该系统，2010年温哥华冬季奥运会总体损伤发生率为11.2%运动员，女子运动员损伤发生率稍高于男子运动员。对2014年索契冬季奥运会及2018年平昌冬季奥运会进行了类似的研究，发现损伤发生率分别为14.0%和12.6%运动员。而在夏季奥运会方面，北京、伦敦和里约奥运会的损伤率分别为9.6%、12.9%和9.8%，总体上数据略好于冬奥项目。运动损伤后，需要根据损伤的情况进行评估和治疗，以期实现运动员重返赛场（Returnto Play, RTP）的目标。通过科技攻关，运动医学为运动员损伤后的康复提供了坚实的保障。以功能至上和重返运动作为治疗的最终目标，从而实现自我超越并取得理想的运动成绩。文章通过对于运动重返赛场的模型、状态评价与运动实践应用进行阐释，为构建运动员安全重返赛场的评价体系提供支撑。
1 运动员重返赛场模型的演进
1996年就有学者使用RTP这个词，但是关于是否有必要制定标准的重返赛场模式争论不休。部分学者认为应当特异性地看待每一种损伤，而也有人认为制定标准的重返赛场模式可以为所有运动损伤提供思路和方案。然而，随着研究进展，以及实践中医疗决策的复杂性，学者们逐渐认同了标准的RTP模式的重要性。
1.1 基于决策的RTP模型
2010年，Creighton等人建立了基于决策的RTP（DRTP）模型，它源自于“生物-心理-社会”框架。该框架最早由Engel提出，提示在理解疾病的病因和医疗实践中的人文主义时，考虑到患者作为一个人和他所生活的社会背景；DRTP模型捕捉并讨论了回归比赛决策中需要考虑的关键因素，旨在减少RTP决策时的争议，协助医生进行决策，并阐明临床医生在做RTP决策时有意识和潜意识地使用的过程。但是如何进行最后的决策并没有在这个模型中得到解决。
DRTP模型的主要内容：（1）评估运动员的健康状况。最基本的资料是患者的一般情况和病史，但这个过程主要从与愈合程度相关的医学因素来评估（如症状、体征、影像学检测、功能测试等可以提供伤病恢复程度的信息）。还涉及心理状态评估和潜在严重性（如脑震荡）。本质上，它就是对愈合程度及对既往损伤组织的健康评估。（2）医生评估复赛相关风险。良好的健康状况是重返赛场的首要条件，其次还取决于运动风险影响因素（例如，损伤部位的护具使用、改变运动员战术定位等可以降低再伤风险的措施）。（3）决策修改。即综合考虑最后决策的影响因素（如赛季与非赛季、运动员的内外压力、利益纠纷、法律规定等），并决定是否进行RTP。除非在复赛相关风险确定的前提下，决策修改才可以用于确定是否RTP。而且这个过程是递归循环的。即随着康复过程的继续，禁止RTP的运动员将被重新考虑；反之，将重新决策。
DRTP模型也为后来的研究和实践提供了研究思路和方向。但是，该模型在应用时也显现出一些问题和挑战，包括：框架能否解释非常严重的情况，如脑震荡，或同时存在多种风险（如短期再损伤风险，长期骨关节炎风险）；对于如何组织医生、患者及其他利益相关者进行共享决策也没有详细阐述，在实践中推进缓慢。
1.2 风险和风险承受力策略评估模型
在2010年DRTP模型基础上，五年后Shrier提出了一个改进的风险承受能力策略评估（StARRT）模型。该模型认为RTP决策的基础是对结果的风险评估，如果RTP决策基于准确的风险评估及与患者健康相关的指标，且符合社会价值观，则认为RTP决策（无论决策由谁负责）是恰当的。即考虑了所有因素后，评估的风险低于个体风险承受能力，则允许运动员RTP；反之，则禁止RTP。
StARRT模型的主要内容：（1）健康风险评估。与最初的DRTP模型不同的是，StARRT没有将“潜在严重性”纳入。其次，“心理评估”也将归类为运动风险的影响因素，而不是简单地将其作为身体健康指标。而且StARRT模型没有将“功能测试”纳入第一步，因为受伤后耐力和力量的下降，以及没有受伤的组织的活动范围显然与试图评估的受损组织的健康状况无关。（2）运动风险评估。该部分是评估机体将受到的压力。即评估特定时间和运动状态的机体健康。在StARRT模型内，本体感觉的降低也会增加许多结构的应力。而且，因为由于防护设备（保护能力）限制了本体感觉的缺陷（改善了功能测试的结果），两者应属于同一类别。因此相比DRTP模型，本模型将身体功能测试纳入本评价体系。（3）评估风险承受力。改部分旨在明确临床医生可接受风险（风险承受能力）的阈值，以及影响该值的因素（同DRTP模式）。尽管风险承受能力是主观的和个人的，但个人的风险承受能力仍然是由个人所处社会的价值观决定的。
不可否认，StARRT模型是重返赛场决策的一个共同的方向。但是它并没有捕捉实际的决策过程，也没有重视运动员的决策身份。社会学研究表明，运动员的决定是在一种“风险文化”中做出的，这种文化将承担与体育参与有关的健康风险常态化并加以美化。因此，带伤比赛是所有运动项目、年龄组和运动水平中的普遍现象。在决策时，运动员的竞争意愿受到体育邻域风险文化和个人感知的社会压力的高度影响。因此，实际的决策过程中，无论谁拥有决策权，了解运动员的压力和心理状态是必要的。
1.3 重返赛场综合决策模型
2015年11月，在瑞士伯尔尼召开的第一届国际“重返赛场”大会上达成共识：重返赛场应该被视为一个连续统一体，与身体恢复和机能康复训练。“生物-心理-社会”框架有助于临床医生理解影响运动员重返赛场的个体因素，StARRT模型有助于决策者综合信息做出最佳的重返赛场决策，而“最佳负荷”可能是量化、预测运动员伤病的有力工具。
该模型考虑影响重返赛场决策和过渡的生物、心理和社会因素，并引入运动员“最佳负荷”概念，建立了帮助临床医生等做出共享重返赛场决策的模型（如图1）。首先，“损伤管理”部分描述了需要解决的领导康复计划的管理层面，应及早决定决策团队成员及组成，并在此基础上实现信息共享（包括评估与审查结果等）。其次，“临床康复”部分显示了时间轴上康复的进展，其中运动负荷逐渐增加以促进组织愈合，需根据运动员的身体机能与心理状况适当调整以避免损伤。经过调整迭代，在不同的时间点应用StARRT模型评估或决策，直到最终的完全RTP。最终决策是通过医生、运动员及利益相关者共享决策过程来达成的。模型的建立并不是为了标准化所有损伤类型后的重返赛场过程，而是为学者与医生建议研究思路和系统方案，且有待后续验证与完善。
需强调“生物-心理-社会”框架与“最佳负荷”概念是康复过程和重返赛场决策的关键部分。损伤后重返赛场是复杂和多因素的，并直接或间接地受到一系列生理、社会背景和心理因素影响。同样，有学者认为“最佳负荷”可能是预测康复进度和损伤的关键。监测当前训练周（急性期）的训练负荷与前四个训练周（慢性期）的平均训练负荷，可提供“急性/慢性”负荷比。这一比值可能是规划RTP中的负荷进度一个有用的工具。未来，通过数据、指标等量化重返赛场进度和预测受伤风险等使运动医学领域的关注重点。
2 运动员重返赛场的状态评价
重返赛场的评价过程，就是对运动员治疗恢复效果和康复效果的评价。研究重返赛场评价内容，首先要明确重返赛场的内涵。理想情况下，运动员的重返赛场是指运动员能够具备伤前所有运动能力，并且恢复至伤前运动水平，除此之外，还需具备积极、自信和乐观的心理状态。
当然，根据StARRT模型，决定运动员是否重返赛场的因素还有比赛奖励、赛事重要性、道德法律等客观条件。然而为了使运动员安全地重返赛场，最大限度地降低再损伤风险，运动员充分的生理和心理准备是必要条件。然而，目前康复的重点是恢复身体功能，而且通常生理和心理准备状态并不一致。
生理状态的评价包括临床检查和身体机能测试。表1中的临床检查指标包括患者体征、诊断影像、关节活动范围、柔韧性、基本信息（年龄、性别、运动类型、肢体优势等）和病史。首先，患者体征、诊断影像、关节活动范围和柔韧性是临床医生评价患者伤病恢复情况的客观指标（例如，疼痛被大多数作者认为是评估的一个基本因素，可能是因为它预示着不完全愈合）。其次，激素或其他生理指标因为年龄和性别出现差异，进而影响运动员的健康状况和机体再生能力。当然，临床医生对病史的分析是避免运动员再损伤和其他疾病风险的有利工具。
表1中的身体机能测试基本都是封闭技能测试（如单腿跳、三级跳等），原因可能是在这些研究对RTP的理解是允许回归训练或允许脱离医生治疗。但要想清楚运动员是否达到重返赛场的竞技水平，还需要进行开放技能测试。即循序渐进的引入专项训练作为身体技能测试。理想的情况是，同时应用生物力学的运动技术分析测试，能更准确地获取身体机能恢复情况。但因为时间、空间、资源等限制，这些检测手段暂时在临床很难实现。
虽然生理机能恢复的测试在重返赛场的评价体系中历来最受关注，但心理状态也是实现安全重返赛场的必要因素。诸多学者强调了重返赛场前心理准备或信心的重要性。忧虑、焦虑和恐惧除了对运动表现产生负面影响外，还与较高的再损伤风险相关。有实验表明，年龄在25岁以下男性的运动员，若有充分的心理准备，ACL重建后恢复到伤前水平运动的可能性高达50%。许多运动员说，害怕再次受伤阻碍了他们恢复到受伤前的水平。虽然没有标准的方法评估运动员重返赛场前的心理状态，但是各种主观量表（如表1所示）仍可以为决策者提供有力的信息支持。目前，为评估不同的伤病患者的心理状态，研究者们开发完善了不同的评估方法，但是针对这类方案有效性的研究文献较少，值得进一步完善标准方案。其次，在运动员心理状态不佳时，应及时做出干预手段。
综上所述，在不考虑赛事属性、道德法律等因素时，安全的重返赛场需要生理和心理的充分准备，二者也是整个安全重返赛场测试、评估内容的核心部分。并且，功能至上是运动医学的基本原则，所以，完善功能测试手段和验证其信效度是迫在眉睫的。此外，生理因素和心理因素时相互关联的，医生和决策者在检测和决策的同时应该做全面、系统和综合地分析。
3 运动员重返赛场的实践
在高水平竞技训练和比赛中，运动员在高速冲刺或变向的情况下，碰撞、姿势不正确、疲劳等不可避免的因素是造成运动损伤的重要原因。本节主要介绍常见运动损伤（脑震荡、前交叉韧带损伤、肩关节不稳）及感染新冠病毒后运动员重返赛场的评估决策方案。
3.1 脑震荡的重返赛场
运动性脑震荡是由头部受到的创伤性力量引起的，是轻度创伤性脑损伤（TBI）的一种，引起一系列的症状和认知障碍。它常见于橄榄球和冰球运动，，其体征和症状包括：身体、认知或情绪（如情绪不稳定）；生理指标（如视觉、光和噪声敏感性）；平衡障碍（如步态不稳）；行为改变（如易怒）；认知障碍（如反应延迟）和睡眠障碍（如嗜睡、失眠）。脑震荡的基本病理生理学还没有统一的理论。脑震荡有可能是功能性和结构性异常的结果。然而，在计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等标准成像技术上，结构变化通常是不可见。脑震荡可由直接头部撞击或导致快速加速和减速的非头部撞击机制引起，但导致症状出现的阈值尚不清楚。
场边的检查和评估极其重要，因为90%的第二次脑震荡发生在第一次脑震荡的7~10天内，疑似运动性脑震荡的运动员应退出比赛，并在场外接受评估。运动性脑震荡评估工具5（SCAT-5）是目前建立、开发和研究最多的场边评估工具，SCAT5可以检测危险信号、可观察到的脑震荡迹象、即时记忆、格拉斯哥昏迷评分、颈椎评估、运动员病史、症状评估、认知筛查、神经系统筛查和延迟记忆。SCAT5的神经系统检查还包括平衡测试（Romberg测试）。平衡误差评分系统是一种更灵敏的测试，它方便快捷（可在<2 min内完成），能更准确地识别脑震荡患者。但SCAT5不包括详细的动眼神经检查；然而，有证据表明，这是一个非常敏感的措施头部损伤。前庭-眼动系统的评估使用前庭-眼运动筛查（VOMS）工具，VOMS由平滑追踪，水平和垂直扫视，会聚，水平和垂直前庭眼反射测试组成，这项测试可在5 min内完成。
目前，已经形成明确的共识，即被诊断为脑震荡的运动员不应在同一天返回赛场，脑震荡后休息是恢复的基础。传统的休息方案建议严格避免运动及电子产品、书籍等认知刺激活动，然而，现在越来越多的人认为这会导致焦虑症状和社会孤立等。目前，24~48 h后，在患者的认知和体力活动保持在症状恶化阈值以下的前提下，可以鼓励患者逐渐重新进行这些活动。当运动员在休息时无症状时，他们可能会启动一个逐步回归运动策略，表2呈现了一个常用的6阶段回归运动策略。一般来说，每个阶段的体力强度都会逐渐增加，当患者完成当前阶段而没有症状时，每个阶段都会进展。每个阶段应至少24 h。如果在某一阶段出现脑震荡症状，运动员应恢复到前一阶段至少24 h。按照这一策略，被诊断为脑震荡的运动员通常在最初受伤后的5~6天内重新开始完全接触运动。有反复脑震荡或脑震荡后长期康复史的患者可能需要更长时间的重返游戏策略。值得注意的是，脑震荡后长时间完全休息和剧烈运动都会影响恢复情况。
在脑震荡RTP过程中，基线评分有助于精准地确定受伤后功能恢复到基线水平，因此必须认识到需要考虑基线认知状态。此外，预防脑震荡也是非常重要的。防护装备应匹配适当，季前训练应优化，并应向运动员传授特定于专项的碰撞技术。因此，各个级别的体育项目都更加重视和意识到脑震荡。再者，患者从脑震荡中恢复的过程是高度可变的，尽管可以给出最佳恢复建议，但这些策略必须根据症状的严重程度、治疗目标和以往的脑震荡经验，针对个别患者进行调整。诊断和治疗标准不一致，也充分说明了脑震荡的多因素和多学科性，亟待后续研究。
3.2 ACL损伤的重返赛场
前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament, ACL）损伤常使运动员出现不同程度的肌力不足、运动模式改变、膝关节本体感觉减少以及膝关节被动松弛增加。ACL重建后个性化恢复运动对于患病运动员来说是重返赛场的必经之路。RTP的过程应该是逐步分级发展，应该包括主客观的体检数据、功能评估、心理测试、同行评审的RTP测试。同时，还需要考虑愈合和恢复的生物学评估、环境因素和伴随的损伤。
ACL损伤后的RTP的评估决策通过多学科的决策最终决定。主要内容的关注点有：（1）特定运动功能测试：评估适当的运动力量、质量、活动范围、平衡性和下肢和身体的神经肌肉控制。①力量测试：包括股四头肌和腘绳肌力量测试，计算股四头肌和腘绳肌肢体对称指数（LSI）。②跳跃测试，计算测试距离的LSI。③运动分析测试，包括闭式动力链试验和开链试验。建议主要的测试内容包括手动肌肉测试、手持式测试、动态预测试、动态等速测试等。④其他如韧带稳定性测试、平衡感觉测试、膝盖本体感觉测试、向心关节屈度测试、敏捷性测试也是需要关注的。（2）自我报告的膝关节功能评估。国际膝关节文献委员会主观膝关节评估表（IKDC），是ACL重建后评估膝关节的可靠灵敏的功能指标；Tenger活动水平量表，主要用于针对从回归运动时间到回归运动1年后的运动参与测试。（3）心理测试建议进行ACL-RS的心理因素/测试，测试ACL重建后的RTP的心理阴影。（4）生物学评估中，额外需要利用先进的成像技术进行生物愈合评估。
ACL的重建需要多种角色人员共同参与评测并达到一致。针对ACL重建的RTP应该包括生理和心理联合因素的评估。但是，对于竞技运动员来说，这种评估都具有个体独特性，应该进一步进行个性化评估过程。在进行评估过程中的各项测试指标都有不同的标准。但是对标准的研究较少，需进一步探索。
3.3 肩关节不稳的重返赛场
肩关节不稳（Shoulder Instability）是运动员肩部损伤的重要原因之一。它常见于残疾人运动及冬季项目中的冰球、短道速滑及单板滑雪等项目。RTP需要系统的、独立于个体的决策评估系统，此间需要运动员、运动教练、患者护理，专业医生等达成一致，才能进行下一步的决策。对于RTP前的决策内容主要包括：初始评估、客观运动机能评估、影像学评估、主观运动能力评估、心理评估。
肩关节不稳的RTP主要内容的关注点有：（1）运动机能评估：患病运动员返回赛场之前，针对性的运动能力评估不可缺少。主要包括：关节活动范围、力量、稳定性、本体感觉等。（2）主观运动能力评估：主要包括恐惧测试、迁移测试、挑衅性测试等。①恐惧测试：此测试可以预测复发不稳定性的高度特异性测试。②迁移实验：阳性表现为出现患者的忧虑和保护的情况。③挑衅性测试：阳性表现：患病运动员再次出现突发的恐惧或不稳定性。（3）心理评估：RTP的决策中,运动员的心理状态在RTP这个过程中起着核心作用。当患病运动员在重返赛场时，运动员会思考受伤带来的经验，对自己重返赛场的能力产生怀疑，以及产生对新伤的焦虑和恐惧。因此，需要一份经过验证、具体的评估量表帮助医生去筛选因心理未准备好的患病运动员重返赛场。肩关节不稳定-损伤后恢复运动量表（SIRSI）基于ACL-RSI量表，可识别肩部不稳后准备恢复运动的患病运动员，此问卷有效、标准、可重复分析。
综上，肩关节的稳定性对于竞技运动员发挥运动能力有很大影响。针对肩关节不稳的运动重建，需要多学科人员的共同评估并达到共识。在进行术后时间的评估上具有独特的生物愈合周期的评估，存在一些不同的声音。进行评估的各项测试具有本身的属性标准，其标准还未有给更多共识声明，等待研究延伸。
3.4 COVID-19感染后重返赛场
COVID-19感染是由SARA-CoV-2引起的疾病。疫情期间，COVID-19病毒流行导致运动员的训练和比赛都处于暂停状态。运动员在疫情期间复赛，存在重返赛场的诸多问题。COVID-19能够影响机体多种系统的功能，特别是对心脏、肺机能在临床上有很大程度的影响。新冠病毒对心脏可能产生严重损伤，在运动期间，新冠感染会增加运动期间心脏损伤和心源性死亡的风险。因此，这种评估模式应该对心脏和肺部功能具有全面的特别的临床实践评估。需要差异化对待评估决策在渐进恢复过程中需要进行密切的临床随访。若出现偏离状况，需要停止重返赛场计划，并立即开展重新评估。
COVID-19感染后的RTP的评估主要针对心血管和呼吸系统：（1）心血管系统评估：①无症状但核酸检测为阳性的竞技运动员，应该在检测结果呈阳性之日起至少两周内停止运动训练，并严格遵守隔离指南。在RTP前进行额外的心脏检查。若出现异常则进行二次检查检查结果正常，可逐步恢复训练。②重度症状恢复期超过14天的竞技运动员，恢复训练前，建议进行全面临床评估（包括详细的病史和体格检查）、导联心电图、心脏MRI(专用于检查心肌炎)。③重症住院的竞技运动员，完全康复后恢复运动训练前，建议进行全面的心脏检查（包括导联心电图、心脏MRI、心肺运动试验以及24小时动态心电图等）。同时，监测晚期心脏并发症。④对于心脏MRI异常的竞技运动员(存在心肌炎的问题)，建议进行心肌肌钙蛋白的测量。（2）呼吸系统评估：①无症状但核酸检测为阳性的竞技运动员，应该在检测结果呈阳性之日起至少两周内停止运动训练，并严格遵守隔离指南。建议进行肺活量测定和能量测定，来确定是否具有运动的能力。②重度症状恢复期超过14天的竞技运动员，建议进行彻底的评估包括胸片、心电图、炎症、肌细胞坏死或血栓栓塞性疾病的生物标志物和肺功能；心肺运动测试、氧饱和度、血氧监测。③重症住院的竞技运动员，完全康复后恢复运动训练前，建议进行完整的呼吸评估，根据先前的恢复情况进行个性化评估。
新冠肺炎对于竞技运动员的复赛进程具有独特的限制。在进行RTP的过程中首先要以核酸检测结果为基础针对呼吸和循环系统进行特殊评价，还需要进行密切随访。由于患病时间进程的不同，在进行评估时间建议以时间作为标线进行。由于特殊时期的情况，所以评估应进行差异化对待。
4 结语
重返赛场是运动员运动损伤治疗与康复的最终目的，而在这一过程中，需要做到“早期”与“安全”的平衡，应在避免“二次损伤”的前提下尽快回到赛场。运动员重返赛场的受生物、心理、社会环境等因素的影响，使得重返赛场医疗决策具有多样化和复杂性。未来应在单独考虑影响每种伤病因素的前提下，进一步探究和验证这些因素的评估方法及决策标准，并在遵循分级恢复、连续统一和功能至上的思路和实践原则下实施。随着国家“科技冬奥”战略的实施，必将为运动医学带来科技和理念上的提升，在新材料、人工智能、康复技术等领域的快速发展，将使运动员重返赛场的研究和实践发生根本性的变革和创新。
孙君志, 胡世亮, 左鲁玉, 李宁. 运动员重返赛场: 模型、评价与应用[J]. 成都体育学院学报,2021, 268(03): 86-93.（略有改动）