第5期解密 | 救救孩子.......2个月大的女婴反复入院，原因到底是什么？
第5期解密
恭喜答对的探长们！
本季度《唯菌探案》正式结束!
期待下期与大家再会！
我们来回顾下第5期的破案过程。
病史资料
2个月大的患儿（女），因“间断咳嗽伴气促40天，加重1天”入院。
现病史：
患儿于1月余前出现咳嗽，为阵发性咳嗽，伴气促，有吐沫，偶有吃奶后呕吐，无发热，无呕吐、腹泻等不适，外院就诊行肺部CT检查提示：双肺肺炎，考虑诊断“重症肺炎；低氧血症”，曾住院治疗2次，但好转出院后仍有间断咳嗽，病情易反复，近1天患儿咳嗽再次加重，伴喘息，有发绀，呼吸困难，精神欠佳，奶量较前减少，为求进一步诊治，来华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊科就诊，急诊以“支气管肺炎”收入华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科。
患儿自起病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，奶量50-80ml/次，2-3小时/次。
既往史：无特殊
体格检查
T: 36.3℃，
P：160次/分，
R：65次/分，
BP：85/44mmHg，
SaO2 87%,Wt 5kg。
神志清楚，急性面容，口唇发绀，呼吸急促，三凹征阳性。心率160次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。胸骨向脊柱轻度凹陷，肺部心尖博动未见异常，肺部双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。腹部外形正常，全腹柔软，腹部未触及包块，肝脏肋下约2cm，质地中等，脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。
入院诊断
1、迁延性肺炎（重症）
2、漏斗胸
入院检查
● 血常规：WBC 4.72G/L，N 41.6%，L 52.2%，Hb 117g/L，PLT 237G/L；
● 炎症指标：CRP、PCT 正常；
● 甲功三项：FT3 4.7pmpl/L，FT4 11.2 pmol/L，TSH 1.63uIU/ml；
● 肝肾功能、电解质、心肌酶、BNP未见异常；
● DIC未见明显异常；
● 免疫球蛋白及补体：IgE 2.28IU/ml，IgG 3.36g/L，IgA <0.07g/L↓，IgM 1.210g/L，C3 1.040g/L，C4 0.278g/L。
影像学检查
心脏彩超
未见异常。
肺部CT
双肺多发模糊斑片影，右下叶条索影与胸膜粘连，较前范围略显增大；双肺支气管及其分支通畅；纵隔未见明显肿大淋巴结。
病原学检查
● 呼吸道五项病毒抗体：肺炎支原体IgM（-），肺炎衣原体IgM（-），呼吸道合胞病毒 IgM（-），腺病毒 IgM（-）， 柯萨奇病毒-IgM（-）；
● 咽拭培养（-）；
● 痰培养（-）；
● 小儿血培养+真菌培养（-）；
● G实验、GM实验：阴性；
● 血CMV-DNA（－）；EBV－DNA（-）；
● TORCH：
弓形虫抗体IgG（+），IgM（-）；
风疹病毒IgG（+），IgM（-）
巨细胞病毒IgG（+），IgM（-）
I型单疱疹IgG（+）；
II型单疱疹IgG（+）。
入院治疗
5.25纤支镜检查
一般细菌涂片检查（-）；
一般细菌涂片及鉴定（-）；
涂片找真菌（-）；
涂片找抗酸杆菌（-）；
脱落细胞学检查未见异常；
G实验 324.6pg/ml；
GM实验 0.27。
检查结论：支气管内膜炎症
PMseq现真凶
肺泡灌洗液送检华大基因PMseq病原微生物高通量基因检测，在40M数据量下，检测到人类β疱疹病毒5型（CMV）1174条reads。
治疗经过
治疗效果
5月31日
肺部CT示：对比前片
1.双肺多发片状磨玻璃密度影、近背侧为著，双肺下叶见条片状实变密度影。其中右肺中叶病灶范围较前减小，与较前相仿；
2.气管及主支气管通畅；
3.纵隔未见明显肿大淋巴结。
6月15日
肺部CT示：对比前片2020-05-31
1.双肺多发片状磨玻璃密度影、近背侧为著，双肺下叶见条片状实变密度影。对比前片，病灶范围大致相仿，病灶密度较前减低，变淡，请结合临床，建议复查；
2.气管及主支气管通畅。
3.纵隔未见明显肿大淋巴结。
4.主动脉对比剂较淡；右侧迷走锁骨下动脉起自主动脉弓后缘经气管及食管绕行，考虑变异；主动脉弓及胸主动脉未见明显管腔狭窄和扩张。
7月4日
肺部CT示：对比前片2020-06-15
左肺下叶病灶较前数量减少，部分病灶较前稍增大，密度增高；
余双肺病灶范围大致相仿；
请结合临床，建议复查。
7月10日
取肺泡灌洗液再次送检华大基因PMseq病原微生物高通量基因检测，未检测到CMV。
巨细胞病毒（CMV）
巨细胞病毒属于疱疹病毒科双链DNA病毒。
人群对CMV普遍易感，初次感染后将长期或终生存在于体内，感染的靶器官与宿主年龄和免疫状况密切相关，中枢神经系统损害和先天畸形仅见于宫内感染的胎儿，婴幼儿以肝炎、肺炎多见。
免疫正常个体常呈无症状感染，免疫抑制个体、胎儿和小婴儿可以引起严重的疾病。
CMV肺炎根据临床特点和发病年龄可以表现为三种类型：
1、全身巨细胞包涵体病型
2、原发肺感染型
3、免疫抑制患者的CMV肺炎
动态送检mNGS，
可监测感染变化及治疗效果。
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