临床案例 | 宏基因组测序协助诊断多杀巴斯德菌脓胸1例

摘要

多杀巴斯德菌脓胸少见，容易被漏诊。1例81岁患者因“咳嗽、咳痰、发热3 d”入株洲市中心医院/中南大学湘雅医学院附属株洲医院呼吸与危重症医学科一区，诊断为“社区获得性肺炎”，经抗感染治疗后仍发热，胸X射线摄影检查提示胸腔积液，行胸腔闭式引流，引流出红褐色液体，将胸腔积液行华大基因PMseq病原微生物高通量基因检测，检测出多杀巴斯德菌。多杀巴斯德菌对生长条件要求比较严格，是一种难以培养的细菌，而宏基因组测序技术（mNGS）的应用有助于快速诊断病原体。

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病史

患者，男，81 岁，退休工人。

2019年2月被猫咬伤手臂。

2019年7月6日，出现咳嗽、咳痰，无发热、胸痛、咯血、盗汗等，肺部CT示右上肺大片状影，使用哌拉西林他唑巴坦进行治疗。

2019年10月12日，又出现咳嗽、咳痰，无发热、胸痛、咯血、气促等，肺部CT示右肺门片状影，使用莫西沙星 0.4 g qd进行治疗。

2019年11月7日受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，咳嗽为阵发性、无高调金属音，痰为黄色黏痰、量少、不易咳出，伴有发热、畏寒、寒战，体温最高达39.2 ℃，无咯血、胸痛、胸闷、气促、腹痛、腹胀、头晕、头痛、肌肉酸痛、咽痛及皮疹等症状，以肺炎于 2019 年 11 月10日收住株洲市中心医院呼吸与危重症医学科。

起病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

个人史：吸烟20余年，每日1包，1992年戒烟。

婚育史、家族史：无特殊。

过敏史：有青霉素过敏史。

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2019年11月10日

体格检查：

T 38.8℃、P 101次/分、R 23次/分、BP 150/70mmHg、SPO2 97％。

急性面容，神志清楚，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。右肺呼吸音低，上肺可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音稍低，未闻及明星干湿啰音。心腹（-），双下肢无浮肿。

初步诊断为社区获得性肺炎（CAP）。

感染指标

尿常规：尿潜血弱阳性，尿葡萄糖3+。

大便常规：正常。

肝肾功能：ALB 31.5 g/L，肌酐112 μmol/L，尿素氮9.32 mmol/L。

凝血功能：PT 17.50↑Sec，APTT 47.90↑Sec，FIB 5.69↑g/L，D-二聚体 3.2↑ug/ml。

心肌酶：CK 237.2↑IU/L，CK-MB 23.6IU/L，Mb 201.5↑IU/L，肌钙蛋白I正常。

血培养、痰培养、痰抗酸染色均阴性。

心电图：窦性心律，左室面高电压，T波异常，可考虑为侧壁心肌缺血。

给予患者莫西沙星(0.4 g，每日1次)抗感染治疗。

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2019年11月12-17日

11月12日患者体温正常。

11月13日再次出现发热，最高体温39.2 ℃，改用美罗培南(0.5 g，每6 h 1次)抗感染治疗。

11月15日胸X射线摄影示右肺感染并右侧胸腔积液。

11月17日仍有发热，加利奈唑胺(0.6 g，每12 h 1次)联合抗感染治疗。

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2019年11月19-21日

11月19日肺部CT示右侧肺门区斑块状影，双侧胸腔积液，右侧为包裹性积液，采用B超定位穿刺抽液20 mL送检。

胸水生化：腺苷脱氢酶106.8 U/L，总蛋白36.2↓g/L，白蛋白17.4↓g/L，球蛋白18.8↓g/L，白/球比例0.93↓，葡萄糖0.21↓mmol/L，总胆固醇0.70↓mmol/L，甘油三酯0.06↓mmol/L，乳酸脱氢酶5321.0↑IU/L。

胸水常规：颜色红褐色，透明度混浊，比重1.023，白细胞计数3208.00个/uL，红细胞计数156.00个/uL，其它WBC分类：单个核5%，多核95%，李凡它试验阳性（++）。

胸水革兰染色镜检未找到细菌。

胸水抗酸染色阴性。

胸水培养阴性。

11月20日行右侧胸腔闭式引流术。

11月21日患者的体温恢复正常。

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2019年11月23日

胸腔积液送深圳华大基因股份有限公司进行PMseq病原微生物高通量基因检测，11月23日回报结果，检测到1259条reads的多杀巴斯德菌，覆盖度为2.7%(72 861/2 699 012)。

该患者被诊断为多杀巴斯德菌脓胸，予以停用其他抗感染药物、单用莫西沙星(0.4 g，每日1次)抗感染治疗，辅以对症支持治疗后，患者体温恢复正常，血常规、C反应蛋白等感染指标基本恢复正常，于11月30日出院。

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预后

患者出院后继续口服莫西沙星 (0.4 g，每日1次)抗感染治疗。于12月28日门诊复查肺部CT，结果示：右侧肺门斑块状影较前吸收、好转，右侧胸腔积液较前减少，伴右侧气胸，左侧胸腔积液基本吸收。

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讨论

多杀巴斯德菌是一种小的革兰氏阴性球杆菌，能引起动物的原发和机会感染，人类感染较少见，主要是通过与动物接触(尤其是猫、狗等动物的抓、咬伤)所致。多杀巴斯德菌对生长条件要求比较严格，是一种难以培养的细菌，一般需要培养基营养成分丰富才能生长良好，且前期经验性使用广谱抗生素会降低细菌培养的阳性率，病原体诊断困难。本例患者痰、胸腔积液及血等细菌培养均为阴性。而宏基因组测序技术（mNGS）的应用可协助快速诊断多杀巴斯德菌。mNGS具有检出率高、耗时短、敏感性高的优点，能够检测到临床罕见、培养困难以及既往未知的病原体。mNGS也有其局限性，如缺乏公认的判读标准、测序结果与治疗关系不明确、不能检测耐药基因等。

多杀巴斯德菌的治疗可选用青霉素、三代头孢菌素、复方磺胺甲噁唑片、左氧氟沙星及四环素。本例患者对青霉素过敏，在明确多杀巴斯德菌脓胸的诊断后予以莫西沙星治疗有效。由于多杀巴斯德菌脓胸患者的临床症状与体征无特异性，漏诊率较高，因此，详尽的病史（猫接触史）、新的诊断方法（mNGS）对多杀巴斯德菌的诊断起关键作用。尽早针对病原体用药，可提高治疗效率，改善患者的预后。

参考文献：

[1]刘斌, 黄彭, 刘双柏,等. 二代测序协助诊断多杀巴斯德菌脓胸1例[J]. 中南大学学报:医学版, 2021, 46(8):5.

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