全国爱眼日｜被树枝划伤后右眼持续疼痛流泪且逐渐加重，究竟怎么了？
导 读
1996年，国家卫生部、国家教育部、团中央、中国残联等12个部委联合发出通知，将爱眼日活动列为国家节日之一，并重新确定每年6月6日为“全国爱眼日”。2022年6月6日是第27个全国“爱眼日”，今年的主题为：关注普遍眼健康，共筑“睛”彩大健康。
感染性眼病是发展中国家重要致盲原因之一，病原微生物检查是感染性眼病诊断的金标准。由于眼部组织取材困难、标本量少，实验室诊断阳性率偏低，严重影响疾病的诊断和预后。宏基因组测序(mNGS)可以在一次实验中识别所有潜在的病原体，对标本中可能存在的病原体进行全面检测，最新的《感染性眼病的病原微生物实验室诊断专家共识》中推荐mNGS可作为眼科难培养病原体的检测手段之一。在眼科感染性疾病中，mNGS可以快速帮助眼科医生查找感染病原，助力眼科疾病的精准治疗。
被树枝划伤后右眼持续疼痛流泪
且逐渐加重之“谜”
病史简介
• 患者王某某，女，53岁
• 主诉：右眼疼痛、流泪、视力下降一月余
• 现病史：患者一月前，树枝划伤右眼后出现疼痛、流泪，两周前开始在当地诊所“输液”治疗，渐加重，遂来我院就诊
• 既往史：否认糖尿病、高血压；无药物过敏史、焦虑症
基本情况
• VR HM/50cm,VL0.8
• 右眼结膜混合性充血，角膜下方见类圆形上皮缺损，缺损面见微隆起粗糙面，边界欠清，周边浸润灶明显，前房无积脓，瞳孔圆，晶体密度增高
• 左眼角膜透明，前房清，晶体密度增高
实验室与特殊检查
• 角膜涂片见大量真菌菌丝
• 激光共聚焦显微镜见大量真菌菌丝
• 真菌培养、细菌培养(5天)均为阴性
诊断
• 右眼真菌性角膜溃疡
• 焦虑症
诊断依据
• 角膜外伤史
• 起病缓慢，呈亚急性经过
• 角膜浸润灶呈苔垢样外观
• 角膜涂片及共聚焦检查见大量菌丝
治疗方案
• 伏立康唑滴眼液 q1h
• 两性霉素B滴眼液 q1h
• 小牛血去蛋白眼用凝胶 qn
• 伏立康唑口服 0.2g qd
裂隙灯检查(抗真菌药物治疗1周后)
药物治疗效果不佳，拟行角膜移植术，角膜标本送华大基因PMseq病原高通量测序基因检测。
角膜移植术后用药
• 伏立康唑滴眼液 q1h
• 两性霉素B滴眼液 q1h
• 小牛血去蛋白眼用凝胶 qn
• 伏立康唑口服 0.2g qd
两天后PMseq即回报了检测结果，在81M的测序数据量下检出金龟子绿僵菌1492条序列。
角移术后1周
• VR FC/80cm,VL0.8
• 右眼结膜充血，植片透明、平伏，角膜已上皮化、FL(-)，前房无积脓，瞳孔圆，晶体密度增高
出院后抗真菌治疗（局部+口服）
角移术后3周
• 右眼结膜稍充血，角膜植片透明、平伏，角膜FL(-)，前房深、清，瞳孔圆，晶体密度增高
复查肝肾功能，继续抗真菌治疗(局部+口服)
角移术后7周
• 右眼眼红眼痛，畏光流泪，视物模糊
• 右眼结膜混合性充血，角膜植片混浊、水肿，角膜FL(+)，前房无积脓，瞳孔圆，晶体密度增高
• 继续抗真菌治疗(伏立康唑口服药缺货)
角移术后8周
• 右眼结膜混合性充血，角膜植片混浊、水肿，角膜FL(+)，前房无积脓，瞳孔圆，晶体密度增高
• 复查肝肾功能，继续抗真菌治疗(局部+口服)
角移术后10周
• 右眼眼红眼痛，畏光流泪，视物模糊加重
• 右眼结膜混合性充血，角膜病灶扩大，植片混浊、水肿，角膜FL(+)，前房积脓，瞳孔圆，晶体密度增高
收入院，拟行右眼角膜病灶切除+结膜瓣覆盖术
结膜瓣覆盖术后2周
• 膜透明，前房深、清，瞳孔圆，晶体密度增高
• 复查肝肾功能，继续抗真菌治疗(局部+口服)
结膜瓣覆盖术后3周
• 右眼结膜稍充血，结膜瓣在位，血供良好，周边角膜透明，前房深、清，瞳孔圆，晶体密度增高
• 继续抗真菌治疗(局部+口服)
结膜瓣覆盖术后8周
• 右眼结膜无充血，结膜瓣在位，血供良好，周边角膜透明，前房深、清，瞳孔圆，晶体密度增高
• 继续抗真菌治疗(局部)
√ 角膜透亮，没有浸润灶
√ 前房干净，没有积脓
√ 结膜瓣血供良好，没有坏死
病例总结
1. mNGS检测可快速、准确诊断真菌性角膜溃疡，临床应用价值大
2. mNGS首次检出金龟子绿僵菌感染眼部，尚无文献报道，亦无治疗经验
3. 金龟子绿僵菌可能属于难治性、耐药性真菌，术后7周复发，临床罕见
金龟子绿僵菌(Metarhizium anisopliae)属真菌门、核菌纲、球壳菌目、麦角菌科、绿僵菌属，广泛分布的昆虫病原体，目前被用作化学杀虫剂的天然替代品。其对人的致病性尚不明确，暂无致病文献报道。已有报道绿僵菌可寄生８目42科200多种昆虫及螨类和线虫，也有报道了绿僵菌代谢物防治植物病害，已成为农林和卫生害虫防治的重要品种，进一步拓宽了其用途。
绿僵菌菌落
结 语
面对眼科日益复杂的感染和不断增长的潜在病原体，mNGS已成为一种无偏性病原体鉴定的突破性工具。mNGS无需预先假设、无需培养、无偏倚性、适用于多种临床样本。华大PMseq当前平均数据量已达35M-40M，医院本地化检测平均数据量可达100M以上，高数据量带来高的检测敏感性，可以真正无偏性的检测细菌、真菌、病毒、寄生虫等17500种病原体，显著提高病原诊断阳性率，指导临床靶向使用抗生素，协助眼科感染精准诊疗。
【该病例由华中科技大学附属协和医院眼科王家松医生提供】
参考文献：
1. 北京医学会检验分会. 感染性眼病的病原微生物实验室诊断专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2022, 45(1):10
2. Moon Y S, Donzelli B G G, Krasnoff S B, et al. Agrobacterium-mediated disruption of a nonribosomal peptide synthetase gene in the invertebrate pathogen Metarhizium anisopliae revealsa peptide spore factor. Appl. Environ. Microbiol., 2008, 74(14): 4366-4380.
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